劉小芹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）

0 引言

腦卒中的致殘率較高，發(fā)生偏癱導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，腦卒中恢復(fù)期患者表現(xiàn)為一側(cè)身體麻木、無(wú)力，可在恢復(fù)期階段通過(guò)康復(fù)治療改善癥狀，幫助患者恢復(fù)正常的生活。臨床常規(guī)的訓(xùn)練方法是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法和理療等干預(yù)，可一定程度改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，但與理想效果有一定差距[1]。腦卒中恢復(fù)期患者患側(cè)的大腦神經(jīng)興奮性降低，而鏡像療法是基于神經(jīng)元理論的一種干預(yù)方法，其操作簡(jiǎn)單、成本低廉[2]，應(yīng)用在腦卒中恢復(fù)期可能會(huì)進(jìn)一步改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。故本研究將探討鏡像干預(yù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者主動(dòng)腕背伸角度（AROM）的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬充分了解試驗(yàn)內(nèi)容后簽定知情同意書(shū)。選擇2019年9月至2020年9月納入的193例腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（96例）和觀察組（97例）。其中對(duì)照組男56例，女40例，年齡58~70歲，平均（65.80±3.42）歲；偏癱側(cè)：左側(cè)61例，右側(cè)35例；病種：缺血性腦卒中70例，出血性腦卒中26例。觀察組男61例，女36例，年齡58~72歲，平均（65.49±3.32）歲，偏癱側(cè)：左側(cè)59例，右側(cè)38例；病種：缺血性腦卒中66例，出血性腦卒中31例。上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，處于腦卒中恢復(fù)期；②認(rèn)知、意識(shí)、精神正常；③生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②有影響肢體功能的手術(shù)史；③骨骼肌萎縮。

1.2 方法?；A(chǔ)方法：先由治療師評(píng)估每位患者的運(yùn)動(dòng)情況，通過(guò)康復(fù)治療小組制定康復(fù)治療計(jì)劃。

對(duì)照組：予以常規(guī)訓(xùn)練方法干預(yù)。①運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)療法、Bobath療法等方法改善功能障礙，采用平衡誘發(fā)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、半橋運(yùn)動(dòng)、下肢負(fù)重訓(xùn)練增加軀干肌的控制。②理療：功能性電刺激、高頻外周磁刺激、肌電生物反饋。③作業(yè)訓(xùn)練：訓(xùn)練日常生活能力以及上下樓梯訓(xùn)練。每個(gè)項(xiàng)目40 min，一天一次。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以鏡像干預(yù)。①患者穿襪雙腳分開(kāi)站立在鏡子前，上肢自然下垂，充分放松后，治療師在患者發(fā)出口令讓患者身體以直線向前傾，穩(wěn)定至極限，每天訓(xùn)練兩次。②上肢訓(xùn)練：雙側(cè)同時(shí)做腕背伸、伸指動(dòng)作，可結(jié)合積木、球練習(xí)。要求患者注視鏡中，以健手完成動(dòng)作并想象為雙上肢完成動(dòng)作。每次20 min，一天一次。③下肢功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者健側(cè)肢體的鏡像與患側(cè)重合，完成踝關(guān)節(jié)外翻、足跟觸地踝關(guān)節(jié)背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲腎盞及端坐位髖關(guān)節(jié)屈曲腎盞、內(nèi)外伸展等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)十次，總訓(xùn)練30 min。一天一次。

兩組每周訓(xùn)練5 d，均接受2個(gè)月的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)指標(biāo)。記錄兩組徒手肌力、AROM、運(yùn)動(dòng)功能。

（1）徒手肌力：于干預(yù)后，采用徒手肌力檢查（MMT分級(jí)）[4]評(píng)估患者的徒手肌力，分為0級(jí)：全程無(wú)法檢測(cè)到肌肉收縮；1級(jí)：可檢測(cè)到肌肉收縮但無(wú)動(dòng)作產(chǎn)生；2級(jí)：可在床上水平移動(dòng)但無(wú)法抬起肢體；3級(jí)：可抬起肢體，但無(wú)法對(duì)抗阻力；4級(jí)：可對(duì)抗較弱阻力；5級(jí)：正常肌力，可對(duì)抗阻力。

（2）AROM：于干預(yù)前后，使用通用型量角器測(cè)量患者坐位，軸心為橈骨莖突，橈骨與固定臂平行，關(guān)節(jié)的正常范圍為0°~80°，角度越大，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

（3）運(yùn)動(dòng)功能：于干預(yù)前后，使用簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA，總分100分）[5]評(píng)價(jià)患者的上肢功能（66分）和下肢運(yùn)動(dòng)功能（34分），得分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，采用z表示，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組徒手肌力對(duì)比。觀察組干預(yù)后的徒手肌力優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組徒手肌力對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組AROM對(duì)比。干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的AROM分別為（8.52±1.06）°、（8.69±1.13）°（t=1.078，P=0.282），觀察組干預(yù)后的AROM（35.16±5.24）°大于對(duì)照組的（28.67±4.62）°（t=9.123，P=0.001）。

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比。觀察組干預(yù)后的上肢功能與下肢功能得分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（±s，分）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（±s，分）

注：＊表示與同組干預(yù)前比較（P<0.05）。

組別 例數(shù) 上肢功能 下肢功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 96 25.32±3.08 34.69±4.82＊ 14.26±3.05 22.67±5.14＊觀察組 97 25.61±3.42 45.68±5.46＊ 13.41±3.10 28.65±5.29＊t - -0.619 -14.828 1.920 -7.965 P - 0.537 <0.001 0.056 <0.001

3 討論

腦卒中恢復(fù)期患者多存在姿態(tài)控制差、運(yùn)動(dòng)控制差、核心肌力差等現(xiàn)象，導(dǎo)致整體運(yùn)動(dòng)功能低下，AROM小，嚴(yán)重降低患者的生活能力。臨床一般的康復(fù)治療重點(diǎn)是在腦卒中患者恢復(fù)期應(yīng)用平衡誘發(fā)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、半橋運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)療法，以及功能性電刺激等理療方法和作業(yè)訓(xùn)練等方法改善患者整體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，未注重單獨(dú)單獨(dú)上肢的肌力及運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，對(duì)于AROM改善效果一般[6]，鏡像干預(yù)是一種認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)視覺(jué)反饋訓(xùn)練改善上肢的肌肉控制，與常規(guī)干預(yù)結(jié)合可能會(huì)有效提升AROM，提高改善運(yùn)動(dòng)障礙的效果。

本研究中，觀察組干預(yù)后的徒手肌力優(yōu)于對(duì)照組，AROM（35.16±5.24）°大于對(duì)照組的（28.67±4.62）°，上肢功能與下肢功能得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明鏡像干預(yù)可改善腦卒中恢復(fù)期患者的徒手肌力，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)功能和AROM。因運(yùn)動(dòng)治療中的神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)療法、平衡誘發(fā)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練等方法通過(guò)訓(xùn)練患者平衡能力、協(xié)調(diào)步態(tài)，提高肌張力和對(duì)軀干肌的控制能力；理療可一定程度上改善足下垂，提高下肢步行功能，作業(yè)治療中的上下梯訓(xùn)練有助于協(xié)調(diào)患者的整體運(yùn)動(dòng)能力[7]。因額下后回部、頂下小葉等部位有鏡像神經(jīng)元，鏡像干預(yù)是通過(guò)鏡子讓患者觀察健側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)在鏡子里的成像，可視化的自主運(yùn)動(dòng)可刺激左右大腦半球的相關(guān)運(yùn)動(dòng)區(qū)域，讓患者產(chǎn)生患側(cè)與健側(cè)的雙手在對(duì)稱移動(dòng)的錯(cuò)覺(jué)，并讓患肢盡可能地做出與健側(cè)上肢一樣的動(dòng)作，可提高麻痹肢體的興奮性，鍛煉上肢運(yùn)動(dòng)能力。同時(shí)患者在鏡像中觀察動(dòng)作圖像與執(zhí)行動(dòng)作可進(jìn)一步激活鏡像神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)受損區(qū)域的恢復(fù)。另外，可引起運(yùn)動(dòng)皮層的激活，通過(guò)增加錐體束的電導(dǎo)率并誘導(dǎo)前角細(xì)胞突觸前的活動(dòng)，提高上肢本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)反饋的環(huán)路[8]，聯(lián)合常規(guī)康復(fù)干預(yù)，可提高患者的徒手肌力，改善對(duì)肢體肌肉的控制，進(jìn)而提高AROM與肢體運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，鏡像干預(yù)可改善腦卒中恢復(fù)期患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和徒手肌力，提高AROM。