虞紅林

跟骨為足部跗骨中的最大骨，是足弓的重要構(gòu)成部分。跟骨骨折約占全身骨折的2%，約占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折時其高度降低，足弓塌陷，導(dǎo)致兩側(cè)下肢長度不均，形成創(chuàng)傷性扁足；同時，骨折后跟骨寬度變寬，側(cè)壁隆起，周圍軟組織將受到擠壓。骨折程度越嚴(yán)重，外踝高度越低，則會對跟骨外側(cè)造成直接撞擊導(dǎo)致患者疼痛加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。治療跟骨骨折的方法包括非手術(shù)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定以及微創(chuàng)撬撥技術(shù)等[4]。由于跟骨的特殊解剖位置，其治療方案尚未統(tǒng)一，但治療最終目的均是使患者恢復(fù)正常的行走步態(tài)。2016年4月～2020年2月，我科采用閉合撬撥復(fù)位石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療80例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，本研究比較兩種固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；② 20歲<年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病歷資料不全或因故退出；② 有精神功能障礙不能配合治療；③ 開放跟骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折。本研究共納入80例，按照固定方式的不同將患者分為切開復(fù)位內(nèi)固定組(切開復(fù)位組，38例)和閉合撬撥復(fù)位石膏外固定組(撬撥復(fù)位組，42例)。① 切開復(fù)位組：男30例，女8例，年齡22～64(46.05±6.56)歲。左側(cè)15例，右側(cè)23例。骨折Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型18例。致傷原因：交通事故傷14例，墜落傷24例。傷后至手術(shù)時間 7～14 d。② 撬撥復(fù)位組：男33例，女9例，年齡22～67(47.90±7.87)歲。左側(cè)9例，右側(cè)33例。骨折Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型20例。致傷原因：交通事故傷20例，墜落傷22例。傷后至手術(shù)時間2 h～3 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、心電圖、肝功能、腎功能、心肌酶以及血清電解質(zhì)等檢查，并結(jié)合X線及CT檢查明確關(guān)節(jié)面損傷情況。適當(dāng)抬高患肢，若出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，給予冰敷、使用彈力襪等處理，直至符合手術(shù)指針。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呓?cè)臥位。① 切開復(fù)位組：采用典型的外側(cè)L形切口或微創(chuàng)切口，確?？v向切口位于跟腱和脛骨后邊緣之間。從皮膚和皮下組織直接切入跟骨，不做皮下鈍性分離，緊貼跟骨外側(cè)壁剝離全厚皮瓣。將皮瓣向近端提起，于外踝、距骨和骰骨上各打入1枚克氏針，然后用克氏針向上彎曲代替皮瓣牽引。通過復(fù)位移位的骨折塊恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、交叉角、高度。根據(jù)骨折塊的嵌插、翻轉(zhuǎn)情況撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，重建距骨，恢復(fù)距骨與骰骨的對合關(guān)系。采用跟骨鋼板固定，固定牢固后拔除克氏針。生理鹽水沖洗后放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。② 撬撥復(fù)位組：術(shù)者使用雙手掌大魚際對向擠壓跟骨體以糾正跟骨寬度。取1根? 3～4 mm的克氏針從跟骨結(jié)節(jié)處橫穿牽引使跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角恢復(fù)，后將克氏針于跟骨結(jié)節(jié)后上緣處偏外側(cè)鉆入，在C臂機(jī)透視下調(diào)整克氏針位置，恢復(fù)跟骨交叉角、高度、寬度。確認(rèn)復(fù)位滿意后，克氏針迅速穿過骨折遠(yuǎn)端直至骰骨并行加強(qiáng)固定，并于此針旁平行或交叉處再打入1枚克氏針，然后依次更換空心釘。兩組均使用無菌敷料包扎患足，以足背跖屈位石膏功能位固定，并將其墊高。

1.4 術(shù)后處理① 切開復(fù)位組：術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，密切觀察切口情況，若發(fā)生裂開應(yīng)及時處理。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，術(shù)后2周左右拆線并酌情下床活動，術(shù)后7周左右開始適當(dāng)部分負(fù)重行走，術(shù)后9周左右開始全足負(fù)重。② 撬撥復(fù)位組：根據(jù)患者癥狀給予止痛藥物，積極鼓勵患者行臥床功能鍛煉，術(shù)后1 d開始進(jìn)行腳趾及踝關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后12周攝X線片復(fù)查，確認(rèn)達(dá)到骨折愈合后可適當(dāng)進(jìn)行下床活動直至骨性愈合。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院費用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 測量手術(shù)前后跟骨長度、高度、寬度、結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、交叉角。③ 末次隨訪時采用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評價足功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～13個月。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用撬撥復(fù)位組均明顯短(少)于切開復(fù)位組(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)比較見表2。跟骨相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)后均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后跟骨長度、高度、寬度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后、末次隨訪時跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、交叉角兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組跟骨相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組足功能比較末次隨訪時按照Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評價足功能：① 切開復(fù)位組：72～100(96.79±2.75)分，其中優(yōu)34例，良2例，可2例，優(yōu)良率為94.74%(36/38)；② 撬撥復(fù)位組：47～100(77.05±2.80)分，其中優(yōu)14例，良19例，可6例，差3例，優(yōu)良率為78.57%(33/42)。Maryland評分及優(yōu)良率切開復(fù)位組均明顯高于撬撥復(fù)位組(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。足跟痛兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與切開復(fù)位組比較，撬撥復(fù)位組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，切口裂開發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，54歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右跟骨骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示跟骨高度、寬度恢復(fù)，內(nèi)固定在位、無松動；C.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線模糊；D.術(shù)后8個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線消失 圖2 患者，男，54歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右跟骨骨折；B.術(shù)后4 d X線片,顯示跟骨高度、寬度恢復(fù)，內(nèi)固定在位、無松動；C.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線略模糊；D.術(shù)后2個月X線片,顯示內(nèi)固定無松動，骨折線模糊；E.術(shù)后8個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線消失 圖3 患者，男，54歲，左跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用閉合撬撥復(fù)位石膏外固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左跟骨骨折；B.術(shù)后4 d X線片，顯示跟骨高度恢復(fù)，跟骨寬度尚可，內(nèi)固定在位、無松動；C.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線略模糊；D.術(shù)后2個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線模糊；E.術(shù)后8個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線消失 圖4 患者，男，56歲，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型,采用閉合撬撥復(fù)位石膏外固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右跟骨骨折；B.術(shù)后4 d X線片，顯示跟骨高度、寬度恢復(fù)，內(nèi)固定在位、無松動；C.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線略模糊；D.術(shù)后13個月內(nèi)固定取出前X線片，顯示內(nèi)固定無松動，骨折線消失；E.術(shù)后13個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示骨折已愈合

3 討論

跟骨承擔(dān)著人體大部分的重力[5]，解剖位置較為復(fù)雜。當(dāng)發(fā)生跟骨骨折后，足部相關(guān)骨及關(guān)節(jié)面形態(tài)及位置發(fā)生變化，跟骨軸長及水平長變短、跟骨寬度增加、跟骨高度下降，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨交叉角發(fā)生變化，嚴(yán)重影響足部的承載力[6]。跟骨骨折大多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位、固定牢靠、患者早期康復(fù)鍛煉是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想方法[7]。其目的是盡可能恢復(fù)跟骨的形狀、距下關(guān)節(jié)面及其他3個關(guān)節(jié)面的正常對位關(guān)系，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨交叉角及后足的負(fù)重軸線，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前，臨床上主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，能夠充分暴露骨折端和復(fù)位，但有切口較大、愈合時間長等問題[9]。撬撥復(fù)位固定為微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢，但有時固定效果較差[10]。

Maryland評分、Kerr評分、AOFAS踝-后足評分等均為臨床上用來評價跟骨骨折患者術(shù)后療效的重要方法。Kerr評分相對簡單，但不能完全反映骨折患者的實際情況；AOFAS踝-后足評分較為復(fù)雜，實施較為困難[11]。因此，本研究采用Maryland評分進(jìn)行評價。本研究中，閉合撬撥復(fù)位石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折均療效滿意，但手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用撬撥復(fù)位組均明顯短(少)于切開復(fù)位組(P<0.01)。跟骨相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)后均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后、末次隨訪時，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、交叉角兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時Maryland評分及優(yōu)良率切開復(fù)位組均明顯高于撬撥復(fù)位組(P<0.05)。另外，跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥較為多見[12]。研究[5]顯示，如果后關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，長期會發(fā)展為距下關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者甚至需行二次關(guān)節(jié)融合術(shù)，使患者再次遭受疼痛，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，足跟痛兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與切開復(fù)位組比較，撬撥復(fù)位組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，切口裂開發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，閉合撬撥復(fù)位石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折均療效滿意，但切開復(fù)位治療遠(yuǎn)期效果較佳，撬撥復(fù)位治療手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量及住院費用較少。