陳桂全,陳偉明,黃 彬,黃勇儀,韋秋業(yè)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人，大部分屬于粉碎性骨折[1]。其治療方法主要包括手術(shù)治療和牽引治療。牽引治療可在一定程度上改善癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間臥床易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，病死率高達(dá)14%～30%[2]。早期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療能實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，縮短臥床時(shí)間，利于早期康復(fù)訓(xùn)練[3]。2015年1月～2020年1月，我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療60例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種治療方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男35例，女25例，年齡60～93歲。均為單側(cè)閉合骨折。骨折AO分型：A1型29例,A2型22例，A3型9例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為觀察組(采用PFNA治療)和對(duì)照組(采用DHS治療)，每組30例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者入院后均積極完善相關(guān)檢查，對(duì)于合并的內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并積極治療，待病情控制后進(jìn)行手術(shù)。

表1 兩者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上行牽引復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意。① 觀察組：于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做縱行切口，以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏外側(cè)插入髓腔導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨遠(yuǎn)端髓腔中央且無(wú)彎曲，近端擴(kuò)髓，將合適長(zhǎng)度與直徑的PFNA主釘插入髓內(nèi)腔，調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)牟迦肷疃龋趥?cè)方導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，透視檢查導(dǎo)針于股骨頭中下位置1/3 處、股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，確定準(zhǔn)確后測(cè)深，擴(kuò)股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿著導(dǎo)針將適宜長(zhǎng)度螺旋刀片緩慢敲入股骨頭內(nèi)部，再次確定位置，鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端經(jīng)皮鎖定螺釘，主釘近端尾帽安裝。② 對(duì)照組：在股骨大轉(zhuǎn)子下做縱行切口，顯露股骨轉(zhuǎn)子，以135°定位器定位，前傾角10°～15°，將導(dǎo)針置入于股骨頭中下位置1/3 處、股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，擴(kuò)孔，擰入大小適宜的DHS主釘，拔除導(dǎo)針，安裝套筒鋼板，明確鋼板與股骨干側(cè)面貼附后，置入骨皮質(zhì)螺釘。然后在DHS主釘上方平行置入1枚合適長(zhǎng)度的空心螺釘，螺釘螺紋過(guò)骨折線。

1.3 術(shù)后處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，予以低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后麻醉作用消失后行床上肢體肌肉鍛煉，恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增量。1周后根據(jù)患者恢復(fù)情況，可使用助行器離床練習(xí)行走。定期復(fù)查X線片，了解骨痂生長(zhǎng)、骨折愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～60個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表2。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間觀察組均明顯短(少)于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后觀察組出現(xiàn)深靜脈血栓2例，髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3/30；對(duì)照組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)1例，深靜脈血栓4例，髖內(nèi)翻畸形2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7/30；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較見表3。兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較[n=30，分，

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，71歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，女，66歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，男，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖4 患者，女，77歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后2年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，有效的治療方式能促進(jìn)患者骨折良好愈合，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]。骨折愈合取決于多種因素，包括年齡、骨折分型、骨折復(fù)位情況、固定方式等。傳統(tǒng)牽引治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷，但長(zhǎng)時(shí)間臥床易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[5]。近年來(lái)，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折更傾向于手術(shù)干預(yù)，在復(fù)位骨折端時(shí)應(yīng)盡可能減小創(chuàng)傷，使患者早日下地鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意治療效果。目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法為 DHS固定術(shù)及PFNA固定術(shù)。DHS屬于釘板固定系統(tǒng)，PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)[3,6]。

圖5 患者，男，69歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位DHS治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖6 患者，男，75歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位DHS治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖7 患者，男，81歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位DHS治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好 圖8 患者，男，79歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用閉合復(fù)位DHS治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后5 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好

DHS內(nèi)固定是一種常用的髓外固定手術(shù)方式，通過(guò)滑動(dòng)加壓擴(kuò)大骨折斷端接觸面積的同時(shí)對(duì)骨折斷端提供動(dòng)態(tài)固定。該內(nèi)固定方式符合髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，具有較好的穩(wěn)定性，有助于骨痂的快速形成，能加速骨折愈合，曾被認(rèn)為是手術(shù)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。然而在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，DHS創(chuàng)傷大，尤其是治療后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的骨折存在一定局限性，同時(shí)DHS易引起骨折端旋轉(zhuǎn)和位移，對(duì)于粉碎不穩(wěn)定性骨折和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者應(yīng)慎用。生物力學(xué)研究[8]發(fā)現(xiàn)，DHS作為髓外固定系統(tǒng)，固定力臂長(zhǎng)、彎距大、抗旋作用差、主釘較粗影響股骨頸血供，易造成螺釘與股骨頭的切割和退釘、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)DHS手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，術(shù)中失血較多。

PFNA是主要針對(duì)老年骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折研制而成的微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)[3]。其更符合股骨的生物力學(xué)原理，髓內(nèi)中心位固定負(fù)荷力線與股骨干力線一致，負(fù)荷承載為內(nèi)膨脹式，可有效對(duì)抗骨折端的剪切力，并且近端是經(jīng)股骨頸的螺旋刀片，具有寬大的骨質(zhì)接觸內(nèi)芯，增加與骨質(zhì)接觸面積，減少術(shù)中骨量丟失，抗旋轉(zhuǎn)、抗切割能力強(qiáng)，穩(wěn)定性高，可以有效減少髖內(nèi)翻、骨不連等并發(fā)癥，避免出現(xiàn)股骨頭壞死，利于提升患者髖關(guān)節(jié)功能。同時(shí)螺旋刀片具有鎖定能力，有效防止了螺旋刀片的退釘[3,6-8]。該術(shù)式手術(shù)切口較小，術(shù)中對(duì)骨膜及軟組織剝離面積減小，而且不需要對(duì)患肢內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行連續(xù)重建，縮短力臂，使骨連接處螺釘應(yīng)力降低，從而能加速骨折愈合，利于患者術(shù)后康復(fù)。目前許多學(xué)者研究證實(shí)PFNA 創(chuàng)傷較小，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)神經(jīng)、血管、軟組織影響較小，術(shù)中出血量少，一定程度上降低了感染概率[9]。因此，PFNA適用于各類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是高齡骨質(zhì)疏松患者。本研究結(jié)果顯示，與DHS相比較，PFNA明顯縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)切口更小，骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。

綜上所述，采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折更為安全、可靠，是一種較為理想的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法。由于本研究樣本量較少，病例來(lái)源于單一中心，且術(shù)后隨訪時(shí)間有限，因此尚需進(jìn)行多中心、大樣本的研究確認(rèn)上述結(jié)論及評(píng)估更為遠(yuǎn)期的治療效果。