胡海洋,巨積輝,金光哲,張 笑

橈骨極遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生于分水嶺線以遠(yuǎn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]，多為不穩(wěn)定骨折，伴有橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，手法復(fù)位后不穩(wěn)定，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，常需采用內(nèi)固定治療[2-4]，由于骨折線距離關(guān)節(jié)面較近，多數(shù)無法形成有效固定，治療上存在一定的困難。2018年10月～2019年4月，我科采用低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療17例橈骨極遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例，男10例，女7例，年齡25～71(47.5±13.3)歲。均為閉合骨折。左側(cè)10例，右側(cè)7例。損傷原因：機(jī)器絞傷6例，摔傷4例，高處墜落傷3例，車禍傷4例。骨折AO/OTA分型：B3型3例，C1型6例，C2型4例，C3型4例。合并傷：撕脫性尺骨莖突骨折10例，尺骨遠(yuǎn)端骨折1例，腕舟骨骨折1例。合并癥：高血壓病2例，2型糖尿病2例。術(shù)前行腕關(guān)節(jié)X線及CT+三維重建檢查。受傷至手術(shù)時間0.5～6.0(3.8±1.1)h。術(shù)中所使用的橈骨遠(yuǎn)端低切跡掌側(cè)雙柱鎖定鋼板為江蘇百易得醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。

1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位，先手法牽引擠壓閉合復(fù)位。取橈骨遠(yuǎn)端Henry切口，長6～8 cm，向尺側(cè)鈍性分離牽拉拇長屈肌腱，保留旋前方肌，暴露橈骨極遠(yuǎn)端骨折斷端。清除斷端軟組織后，不切開關(guān)節(jié)囊，使用神經(jīng)剝離子撬撥復(fù)位骨折，從橈骨莖突交叉打入2～3枚克氏針進(jìn)行臨時固定。C臂機(jī)透視橈骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角及橈骨高度，避免尺骨正、負(fù)變異。確認(rèn)后，使用神經(jīng)剝離子等工具鈍性分離旋前方肌下方，與橈骨之間建立通道，置入長度、寬度合適的橈骨遠(yuǎn)端低切跡掌側(cè)雙柱鎖定鋼板，鎖定鋼板最遠(yuǎn)端位于分水嶺線上，沿釘孔上方逐一鉆孔、測深，擰入螺釘。C臂機(jī)透視腕關(guān)節(jié)確認(rèn)螺釘長度、方向，確認(rèn)未進(jìn)入關(guān)節(jié)。術(shù)中對有明顯移位的尺骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)畢切口內(nèi)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素2～3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)后第1天開始由專業(yè)的康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、手部各關(guān)節(jié)主被動鍛煉。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者使用石膏外固定2周。骨折愈合前禁止患肢提重物等負(fù)重活動。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后定期復(fù)查患側(cè)腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，明確橈骨骨折愈合情況，測量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角。末次隨訪時采用Gartland-Werley評分量表評價腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時間45～65(56.8±4.9)min，骨折均獲得良好復(fù)位及固定，均未進(jìn)行植骨。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。骨折均愈合，時間4～8周。隨訪期內(nèi)無切口感染、骨折塊移位、骨折不愈合、內(nèi)固定失效、骨折延遲愈合、螺釘松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，4例患者行內(nèi)固定取出。末次隨訪時，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角10°～15°(11.8°±2.4°)，尺偏角20°～25°(22.1°±2.5°)；采用Gartland-Werley評分量表評價腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)9例，良7例，中1例，優(yōu)良率16/17。1例患者術(shù)后依從性差，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，至康復(fù)醫(yī)院由專業(yè)康復(fù)師進(jìn)行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練至末次隨訪評分為中。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，61歲，左橈骨極遠(yuǎn)端骨折、尺骨遠(yuǎn)端骨折，行橈骨極遠(yuǎn)端低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨極遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1年取出內(nèi)固定X線片，顯示骨折愈合；D.術(shù)后1年大體照片，腕關(guān)節(jié)掌屈、指伸活動良好 圖2 患者，男，27歲，左橈骨極遠(yuǎn)端骨折，行橈骨極遠(yuǎn)端低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨極遠(yuǎn)端粉碎性骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，螺釘長度合適；C.術(shù)后1年取出內(nèi)固定X線片，顯示骨折愈合；D.術(shù)后1年大體照片，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸活動良好 圖3 患者，男，57歲，左橈骨極遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折，行橈骨極遠(yuǎn)端低切跡鎖定鋼板、尺骨克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左橈骨極遠(yuǎn)端骨折；B.術(shù)后1年X線片，顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定無松動、斷裂；C.術(shù)后1年取出內(nèi)固定X線片，顯示骨折愈合；D.術(shù)后1年大體照片，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸活動良好

3 討論

3.1 橈骨極遠(yuǎn)端骨折的治療現(xiàn)狀橈骨極遠(yuǎn)端骨折損傷機(jī)制一般被認(rèn)為是腕關(guān)節(jié)間異常碰撞、擠壓同時旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)，尤其是舟骨、月骨對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的擠壓導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及橈骨莖突骨折移位，同時腕關(guān)節(jié)的過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致尺骨莖突撕脫性骨折[1]。關(guān)節(jié)面存在大于2 mm的臺階或不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折需采取手術(shù)治療，復(fù)位后予以堅強(qiáng)固定，便于早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，為恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能活動打好基礎(chǔ)[5]。若治療不當(dāng)，關(guān)節(jié)面形成劈裂臺階或塌陷，則會加速關(guān)節(jié)軟骨退變，早期即可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，晚期則需對陳舊橈骨遠(yuǎn)端骨折采取尺骨短縮截骨術(shù)等治療。因手法復(fù)位不能對塌陷或劈裂的關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效復(fù)位，即使勉強(qiáng)復(fù)位后行石膏等外固定仍不能維持，通常1～2周后會再次移位，仍需手術(shù)治療。閉合手法復(fù)位外固定架固定則可有效維持橈骨長度，但外固定時間較長，不能達(dá)到早期功能鍛煉的目的，另外橈骨極遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，多需要結(jié)合克氏針行有限內(nèi)固定治療。黃愛民 等[6]采用T型鋼板內(nèi)固定治療18例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者療效滿意。印飛 等[7]采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下萬向鎖定加壓鋼板治療19例橈骨極遠(yuǎn)端骨折的患者，腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)滿意，獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)有主流的橈骨遠(yuǎn)端鋼板多為掌側(cè)鋼板，大多為防止螺釘進(jìn)入腕關(guān)節(jié)而將鋼板放置在分水嶺下方，故不能對分水嶺線以遠(yuǎn)的骨折塊進(jìn)行有效固定。

3.2 本術(shù)式的注意事項① 麻醉生效后，徒手牽引擠壓，通過韌帶整復(fù)技術(shù)使骨折復(fù)位，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，手法復(fù)位后亦不能有效維持復(fù)位，通常需要2枚以上克氏針臨時固定。② 橈骨遠(yuǎn)端中間柱骨折塊翻轉(zhuǎn)不能復(fù)位時，則需要使用神經(jīng)剝離子等工具從骨折斷端插入進(jìn)行撬撥復(fù)位，對于骨缺損較多時則需行人工骨或自體髂骨植骨。③ 尺骨莖突骨折的復(fù)位可間接提示橈骨遠(yuǎn)端骨折已解剖復(fù)位，損傷的三角纖維軟骨復(fù)合體等亦同時恢復(fù)原位。④ 術(shù)者需熟悉橈骨遠(yuǎn)端解剖，術(shù)中仔細(xì)操作，操作規(guī)范應(yīng)符合BO原則。采用掌側(cè)Henry切口，仔細(xì)分離橈動脈后將橈動脈牽向橈側(cè)、橈側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，保留旋前方肌，沿旋前方肌與分水嶺之間向近端鈍性分離形成旋前方肌下方隧道，而分水嶺上的骨膜等軟組織使用尖刀銳性分離，不常規(guī)切開腕關(guān)節(jié)囊觀察腕關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難時可采用腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位。⑤ 出現(xiàn)特殊類型骨折，如Die-punch骨折時，則需輔助克氏針內(nèi)固定治療。⑥ 麻醉作用消失后即開始功能鍛煉，條件允許時由專業(yè)的康復(fù)師早期介入指導(dǎo)患者康復(fù)治療。研究[8]發(fā)現(xiàn)，處于橈骨遠(yuǎn)端骨折圍手術(shù)期的患者進(jìn)行早期鍛煉，能促進(jìn)其早期康復(fù)，縮短住院時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者術(shù)后依從性差，腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)差，經(jīng)康復(fù)醫(yī)院由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，至末次隨訪時Gartland-Werley評分為中，其余患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.3 低切跡鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 鋼板遠(yuǎn)端騎跨在分水嶺上，可以對橈骨極遠(yuǎn)端骨折有效固定，遠(yuǎn)排螺釘為單向螺釘，向骨折近端成角，可避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面。② 鋼板遠(yuǎn)端采用低切跡設(shè)計，邊緣呈弧形，螺釘? 2.4 mm，完全埋入鋼板的螺孔內(nèi)并形成鎖定，可最大程度減少鋼板對腕部軟組織的激惹刺激。③ 鋼板遠(yuǎn)端寬度可調(diào)，術(shù)中可根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端具體的寬度選擇合適的鋼板，可對橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)柱和中間柱有效固定。④ 保留的旋前方肌可隔離鋼板與屈肌腱，鋼板遠(yuǎn)端與旋前方肌在同一平面，不僅保留旋前方肌的旋前功能，同時可有效避免鋼板對屈肌腱的摩擦激惹。⑤ 采用掌側(cè)Henry切口不用常規(guī)暴露正中神經(jīng)，正中神經(jīng)與鋼板之間有屈肌腱等軟組織阻隔，不會產(chǎn)生激惹。⑥ 橈骨極遠(yuǎn)端骨折鋼板堅強(qiáng)固定，術(shù)后早期即可開始功能鍛煉。缺點：① 在置入螺釘前必須對所有骨折塊完全解剖復(fù)位。② 采用掌側(cè)Henry切口時有損傷橈動脈的可能。③ 置入螺釘過長可造成腕背側(cè)伸肌腱磨損，甚至斷裂。

綜上所述，采用低切跡鎖定鋼板治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合快，并發(fā)癥少，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可取得較好的早期療效。但由于本組病例數(shù)少、隨訪時間短及未進(jìn)行對照研究，需要在今后研究中增加病例數(shù)、延長隨訪時間、增加對照研究或多中心協(xié)作，以得出更客觀的結(jié)論。