汪 帥,陳 佳,楊 濤,成貝貝,侯志慧,幸超峰,周明武

自1992年Masquelet et al提出了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的理念，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在臨床廣為應(yīng)用，主要是因為其自身特殊的解剖特點：為表淺皮神經(jīng)，損傷后對肢體供區(qū)的影響較??；其營養(yǎng)血管腓腸淺動脈與腓動脈、脛后動脈、小隱靜脈營養(yǎng)血管之間存在多個交通吻合支，并形成多層面的縱向血管網(wǎng)鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。所以可切取以腓腸神經(jīng)為軸心的攜帶多套供血系統(tǒng)的跨區(qū)皮瓣，也可以僅聯(lián)合單一供血來源對皮瓣進(jìn)行改良，這些術(shù)式的旋轉(zhuǎn)點均在高位，主要修復(fù)小腿下段、足踝區(qū)及足跟部皮膚缺損[1-3]。2016年7月～2019年3月，我科采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù)13例中前足皮膚缺損患者，取得良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組13例，男11例，女2例，年齡31～71歲。受傷原因：車禍傷6例，工地砸傷4例，機(jī)器絞傷3例。缺損面積8 cm×4 cm～18 cm×8 cm。傷后至手術(shù)時間5～14 d。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法① 一期手術(shù)：硬膜外麻醉或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。大腿根部扎氣囊止血帶。徹底清創(chuàng)，足部骨折、脫位復(fù)位后采用克氏針或微型鋼板固定；同時修復(fù)斷裂的神經(jīng)、肌腱，撕脫皮膚修剪成全厚皮片原位回植，VSD敷料暫時覆蓋加壓；如合并骨質(zhì)大量外露或缺損則給予抗生素骨水泥覆蓋、填塞以控制感染。待皮膚壞死界限清晰、感染控制后擇期行皮瓣修復(fù)手術(shù)。② 二期手術(shù)：術(shù)前使用彩色多普勒超聲儀探測外踝后腓動脈終末支發(fā)出的穿支淺出點，并進(jìn)行標(biāo)記。硬膜外麻醉或全身麻醉。切除炎性皮緣，去除壞死皮膚及組織，再徹底擴(kuò)創(chuàng)，創(chuàng)緣皮膚皮下游離0.5 cm，以利于與皮瓣皮緣縫合。雙氧水、稀釋碘伏及生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，消毒液泡洗10 min后重新消毒鋪巾，更換無菌手套及器械。于小腿外后側(cè)設(shè)計皮瓣，以外踝尖上1 cm附近為旋轉(zhuǎn)點，以外踝、跟腱連線中點與腘窩中點的連線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小畫取樣布，設(shè)計略大于創(chuàng)面的皮瓣，蒂部設(shè)計為大Z形三角瓣或攜帶皮條。皮瓣設(shè)計面積9 cm×4 cm～19 cm×9 cm。沿皮瓣設(shè)計線切開皮膚至深筋膜層，探及腓腸神經(jīng)予以離斷，利多卡因封閉近端，結(jié)扎小隱靜脈，攜帶皮神經(jīng)周圍部分深筋膜切取皮瓣，沿途結(jié)扎表淺靜脈及肌皮穿支；蒂部按Z形設(shè)計線或攜帶部分皮條切開皮膚至旋轉(zhuǎn)點，留取薄層淺筋膜組織保護(hù)三角瓣真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，以保證蒂部三角瓣的成活。保留剩余淺筋膜組織及深筋膜與皮瓣一起向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離至外踝尖上1 cm附近，保護(hù)最下端的腓動脈終末支穿支以及匯入腓腸淺動脈的交通支，將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈以及遠(yuǎn)端的穿支均包含在筋膜蒂內(nèi)，蒂部寬2.0～2.5 cm。皮瓣切取完畢后放松止血帶，觀察皮瓣血循環(huán)良好后通過明道轉(zhuǎn)位到受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，對受區(qū)有條件者，可將腓腸神經(jīng)與皮神經(jīng)進(jìn)行吻合。供區(qū)直接拉攏縫合或全厚皮片移植后拉攏縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)臥床、烤燈照射1周，應(yīng)用預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣、消腫等藥物。小腿石膏托固定患肢，輔料疏松包扎并留取觀察窗，定期觀察皮瓣血運情況，必要時拆除部分縫合線，觀察皮瓣、植皮成活及傷口愈合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～18個月。本組12例皮瓣順利成活，皮瓣質(zhì)地良好，外觀臃腫不明顯,傷口一期愈合;1例皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，經(jīng)換藥后瘢痕愈合。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合4例，采用小腿后側(cè)全厚皮片移植9例，移植皮片均成活。1例術(shù)前合并骨缺損患者傷口愈合后3個月取出骨水泥，行自體髂骨移植術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折愈合。末次隨訪采用AOFAS中足評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)6例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率11/13。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，46歲，車禍傷致左足開放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期清創(chuàng)后中前足皮膚缺損創(chuàng)面，缺損面積11 cm×5 cm；B.二期術(shù)中設(shè)計皮瓣，皮瓣設(shè)計面積12 cm×6 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上約1 cm處；D.術(shù)后即刻外觀，供區(qū)全厚皮片移植后拉攏縫合；E.術(shù)后2個月皮瓣成活良好，外觀滿意；F.術(shù)后10個月可做提踵下蹲動作 圖2 患者，男，45歲，機(jī)器絞傷致左足開放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期清創(chuàng)后足底及側(cè)面創(chuàng)面外觀，中足底部及外側(cè)皮膚缺損面積18 cm×8 cm；B.二期術(shù)中設(shè)計皮瓣，皮瓣設(shè)計面積19 cm×9 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上約1 cm處，供區(qū)全厚皮片移植后拉攏縫合；D.術(shù)后1個月皮瓣成活良好，外觀無明顯臃腫，傷口逐步愈合 圖3 患者,男，31歲，工地砸傷致右足開放外傷，二期采用攜帶腓腸神經(jīng)的腓動脈終末支穿支筋膜皮瓣修復(fù) A.二期術(shù)前右前足皮膚發(fā)黑壞死；B.二期術(shù)中擴(kuò)創(chuàng)后皮膚缺損面積8 cm×5 cm，設(shè)計皮瓣面積9 cm×6 cm；C.術(shù)中切取皮瓣，旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上約1 cm處；D.術(shù)后即刻外觀，供區(qū)直接拉攏縫合；E.術(shù)后1個月皮瓣成活良好，外觀無明顯臃腫

3 討論

3.1 腓動脈終末支穿支筋膜皮瓣的解剖學(xué)特點隨著腓動脈終末支的解剖研究不斷發(fā)展，我們對腓動脈終末段血管及分支的解剖形態(tài)學(xué)理解也在不斷深入。2002年張世民 等對腓動脈終末段解剖學(xué)進(jìn)行歸納，提出腓動脈終末支的概念：腓動脈末段與脛后動脈交通支匯合后走行于外踝后方，成為腓動脈終末支，其在經(jīng)過外踝后時發(fā)出外踝后動脈以供養(yǎng)外踝，之后移行為跟外側(cè)動脈；后來他們又在此基礎(chǔ)上提出外踝后穿支皮瓣，并成功應(yīng)用于臨床。Tourani et al[4]曾描述腓腸神經(jīng)下段的供血來自肌間隔皮穿支，每一個穿支均作為腓腸營養(yǎng)血管的中繼處、血流動力續(xù)航點。另外有實驗[5-6]表明，小隱靜脈也有營養(yǎng)血管供應(yīng)血管周壁，其營養(yǎng)血管及分支也參與到腓腸淺血管，脛后動脈終末段的部分穿支也參與其中。這些都讓此處的皮瓣存在多種血供來源，存在多種選擇。2018年黃海華 等[7]對腓動脈終末段及跟外側(cè)動脈進(jìn)行相關(guān)研究，將學(xué)者對“腓動脈終末支及腓動脈穿支血管”的認(rèn)識提升到更高的層次，同時也對腓動脈終末支的命名、行程始末的分界提出了個人見解。而我們經(jīng)過臨床手術(shù)觀察認(rèn)為，腓動脈發(fā)出終末穿支與脛后動脈交通支匯合后稱為終末支的起始段，向下走行于外踝后間隙稱為終末支的結(jié)束段，繼續(xù)穿出間隙后則移行為跟外側(cè)動脈[8]。而在此區(qū)間發(fā)出的皮膚穿支即為終末支穿支，通過本組病例觀察所見，終末支穿支的血管定位主要在外踝尖上1～2 cm以遠(yuǎn)，通過攜帶此區(qū)間內(nèi)的多條穿支以增加皮瓣的供血，這也是本術(shù)式皮瓣的供血來源基礎(chǔ)。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，術(shù)后第2天換藥見皮瓣遠(yuǎn)端毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，皮瓣整體腫脹，考慮靜脈回流不暢或小隱靜脈血倒灌皮瓣引起局部靜脈危象所致，經(jīng)拆線及加強(qiáng)換藥，最終痂下瘢痕愈合。我們考慮，如果單純將皮瓣蒂部的小隱靜脈結(jié)扎，勢必會影響或損傷小隱靜脈周圍的營養(yǎng)血管，進(jìn)而影響皮瓣血供，可通過皮瓣超回流方式或皮瓣遠(yuǎn)端皮緣肝素保濕放血等方法來解決。

3.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的改良進(jìn)展傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的應(yīng)用基礎(chǔ)是腓動脈后側(cè)穿支參與構(gòu)成腓腸淺動脈，旋轉(zhuǎn)點一般在外踝尖上5～7 cm。20世紀(jì)90年代Bertelli、Masquelet最早提出后得到不斷的改良突破，都是從點、線、面三方面進(jìn)行，即旋轉(zhuǎn)點的不斷降低，蒂部處理的個性化選擇，切取面積的不斷擴(kuò)大。國內(nèi)也有報道[9]可將其旋轉(zhuǎn)點降低到外踝尖上2～3 cm，取得了滿意效果，但神經(jīng)血管筋膜復(fù)合體的蒂的寬度不少于3 cm，同時提出可采用將皮瓣近端的小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合來增加靜脈回流等處理方法，可減少因靜脈回流不暢導(dǎo)致的皮瓣壞死風(fēng)險。有學(xué)者[10-11]對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的較寬蒂部進(jìn)行外科修飾，剔除多余脂肪筋膜蒂，保護(hù)神經(jīng)及血管吻合系統(tǒng)，蒂部寬度可減小至1.5 cm，這樣避免了因足踝區(qū)皮膚資源匱乏對蒂部造成壓迫引起的靜脈回流不暢或供血不足等并發(fā)癥；但這是以腓動脈下端較粗的穿支基礎(chǔ)上進(jìn)行的蒂部裸化，或者是穿支螺旋槳皮瓣的改良。另外，單純的外踝后穿支皮瓣主要是選用腓動脈終末支在外踝后間隙行走時發(fā)出的2～3條皮膚穿支中的較粗大一支，口徑相對較細(xì)(<0.8 mm)，根據(jù)穿支體區(qū)的概念及后踝皮膚的特點，可切取的皮瓣面積相對較小，僅適用于修復(fù)跟腱區(qū)域的小面積皮膚缺損，術(shù)中容易損傷細(xì)小穿支，甚至導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端的壞死[6]。也有報道[12]采用外踝后低位穿支并攜帶腓腸神經(jīng)擴(kuò)大皮瓣切取面積以修復(fù)后足負(fù)重區(qū)，但也因僅采用一條穿支，不能切取夠長的皮瓣來滿足修復(fù)中前足的創(chuàng)面。還有學(xué)者[13]在上述基礎(chǔ)上打斷腓動脈終末支主干并攜帶多條穿支來保證皮瓣血供以修復(fù)前足創(chuàng)面，但損傷了腓動脈主干。本組病例不但下移了旋轉(zhuǎn)點(外踝尖上1 cm附近)，而且不損傷腓動脈主干，可攜帶終末支上多條穿支，圍繞腓腸神經(jīng)、小隱靜脈組團(tuán)，可切取跨區(qū)皮瓣來修復(fù)中前足皮膚缺損。

3.3 本術(shù)式優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 采用腓動脈終末支穿支為蒂，降低了旋轉(zhuǎn)點，進(jìn)一步減少無效蒂部，減少供區(qū)副損傷；② 同時攜帶了多條細(xì)小穿支，可增加皮瓣縱向切取范圍修復(fù)中前足創(chuàng)面；③ 蒂部可采用Z形三角瓣交替覆蓋，可改變皮膚縫合后的張力方向，減少對筋膜蒂的壓迫，同時降低皮瓣血管危象的發(fā)生率；④ 操作相對簡單，無需裸化穿支血管，受區(qū)有條件的可以吻合皮神經(jīng)重建皮瓣感覺增加耐磨性。缺點：① 損傷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈；② 僅適用于外踝后區(qū)域無損傷、穿支血管健康存在者。

3.4 注意事項① 本術(shù)式切取的穿支蒂筋膜皮瓣應(yīng)控制蒂部攜帶脂肪組織量，蒂寬2.0～2.5 cm；② 腓動脈終末支穿支僅需暴露靠近外踝尖1 cm附近的穿支，其以遠(yuǎn)的穿支無需暴露，讓其保證包含在蒂部即可，以避免損傷細(xì)小穿支影響血供；③ 皮瓣近端至受區(qū)近端的蒂部區(qū)間皮膚可采用大Z形切開，注意保留三角瓣上部分淺筋膜，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，保證三角瓣的血供；④ 如皮瓣遠(yuǎn)端遇到腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支2根均應(yīng)離斷包含在皮瓣內(nèi)；⑤ 本術(shù)式以多條細(xì)小穿支供血為基礎(chǔ)切取的跨區(qū)皮瓣，應(yīng)控制其切取長度，如術(shù)中仍遇到皮瓣遠(yuǎn)端血供差，應(yīng)采用外增壓等補(bǔ)救措施，可將皮瓣遠(yuǎn)端的腓動脈穿支吻合于足部知名動脈。