潘 丹,黃慶華,歐陽驍杰,陳大勇

Kummell病起始為經(jīng)歷了微小創(chuàng)傷，其后的數(shù)周乃至數(shù)月無明顯癥狀，隨后出現(xiàn)臨床癥狀并進一步加重發(fā)生后凸畸形，甚至伴神經(jīng)癥狀。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療Kummell病的常用術(shù)式，但容易發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥[1-2]。目前臨床上對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素研究較多[3]，但對Kummell病患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素研究非常少。本研究分析2010年1月～2020年1月在我科采用PVP 或PKP 治療的172例Kummell病患者資料，對術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 骨密度T值<-2.5 SD，MRI檢查顯示抑脂像存在椎體裂隙征或真空征，病理結(jié)果提示骨組織壞死；② Kummell?、?、Ⅱ期；③ 非手術(shù)治療無效行PVP或PKP。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 脊柱感染、結(jié)核、腫瘤、代謝性疾病等引起的骨折；② 既往有非椎體強化類脊柱手術(shù)史；③ 合并脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀；④ 合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。

1.2 病例資料本研究共納入172例，男26例，女146例，年齡62～92(76.11±7.86)歲；采用PVP治療 71例，PKP治療101例；單側(cè)椎弓根入路105例，雙側(cè)椎弓根入路67例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師共同操作完成。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏分為滲漏組(n=45)和非滲漏組(n=127)。收集患者以下資料：性別、年齡、Kummell病分期、病變節(jié)段、骨密度、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)入路、骨水泥注入量、病變椎體終板及后壁的完整性。

1.3 治療方法2%利多卡因局部浸潤麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空。C臂機透視下定位病變椎體，單側(cè)穿刺者經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，雙側(cè)穿刺者由2位術(shù)者同時經(jīng)兩側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道。依據(jù)椎體壓縮情況及復(fù)位效果酌情選擇PVP或PKP。術(shù)后給予鈣劑、骨化三醇、雙磷酸鹽等藥物抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后24 h患者可下地活動。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)生骨水泥滲漏危險的單因素分析見表1。Kummell病分期、手術(shù)方式、骨水泥注入量、病變椎體終板及后壁完整性兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示這些因素是骨水泥滲漏的危險因素；性別、年齡、病變節(jié)段、骨密度、手術(shù)次數(shù)和手術(shù)入路兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示這些因素與骨水泥的滲漏無相關(guān)性。

表1 兩組發(fā)生骨水泥滲漏危險的單因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析見表2。篩選危險因素中有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Kummell病Ⅱ期、PVP手術(shù)方式、骨水泥注入量、病變椎體終板及后壁不完整是骨水泥滲漏的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，62歲，Kummell病Ⅰ期,行初次雙側(cè)PVP，術(shù)中灌注骨水泥8.0 ml，術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮性骨折,T2像表現(xiàn)為椎體前柱內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨水泥向上方椎間隙及椎體前方滲漏 圖2 患者，女，80歲,Kummell?、衿?行初次雙側(cè)PKP，術(shù)中灌注骨水泥7.5 ml,術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮性骨折，抑脂像表現(xiàn)為椎體前柱內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片,顯示骨水泥向椎體后方滲漏 圖3 患者，女，68歲，Kummell?、衿?，行初次雙側(cè)PVP，術(shù)中灌注骨水泥4.0 ml，術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T9椎體壓縮性骨折，T2像表現(xiàn)為椎體內(nèi)低信號區(qū)，與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨水泥向上方椎間隙滲漏 圖4 患者，女，80歲,Kummell?、衿?行初次雙側(cè)PVP，術(shù)中灌注骨水泥7.0 ml,術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L2椎體壓縮性骨折，抑脂像表現(xiàn)為椎體內(nèi)低信號區(qū)，與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示骨水泥向椎體后方及側(cè)方滲漏

3 討論

3.1 Kummell病的分期和治療雖然Kummell病發(fā)病率較低，但非手術(shù)治療效果不佳，骨折很難自愈，學(xué)者們[4]建議采用手術(shù)治療。根據(jù)MRI表現(xiàn)可將Kummell病分為3期:Ⅰ期——椎體壓縮<20%，伴有或不伴有鄰近椎間盤退變；Ⅱ期——椎體壓縮≥20%，伴有鄰近椎間盤退變；Ⅲ期——伴有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀。Kummell?、笃诤喜?yán)重后凸畸形和神經(jīng)癥狀應(yīng)首選開放手術(shù)治療；Kummell病Ⅰ期和Ⅱ期患者一般無神經(jīng)癥狀，手術(shù)主要目標(biāo)是消除骨折椎體微動，重建脊柱穩(wěn)定性，首選PVP或PKP等微創(chuàng)手術(shù)治療，可獲得滿意的臨床療效，但骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥,其發(fā)生率為22%～82%[5-6]。

3.2 骨水泥滲漏發(fā)生率的危險因素分析① 病變分期。Kummell病是一種特殊類型的骨折，病變椎體內(nèi)由裂隙、上下的硬化面和前方的前縱韌帶形成了一個封閉的空間，Nieuwenhuijse et al[7]認(rèn)為，真空裂隙征是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥滲漏的不利因素，骨水泥滲漏由真空裂隙征、病變分期以及骨水泥的注射速度、注入量、注射壓力決定。壓縮嚴(yán)重的骨折椎體形變程度大，注入骨水泥過程中椎體中心壓力過大，導(dǎo)致骨小梁重新分布，產(chǎn)生骨小梁分布相對稀疏的薄弱區(qū)，即可能出現(xiàn)滲漏[8]。本研究中，滲漏組中Kummell?、蚱谡急让黠@高于非滲漏組。因此，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前仔細閱讀影像學(xué)資料，對于壓縮嚴(yán)重的骨折應(yīng)謹(jǐn)慎操作。② 手術(shù)方式。相關(guān)文獻[9]報道，在降低骨水泥滲漏發(fā)生率方面，PKP比PVP更有優(yōu)勢。PKP術(shù)中需通過球囊擴張來恢復(fù)病變椎體高度，擴張后椎體內(nèi)部形成了空腔，與 PVP 相比，減小了骨水泥注入時的壓力。本研究中，PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為16.83%(17/101)，明顯低于PVP的39.44%(28/71)，考慮原因可能是PKP術(shù)中球囊擴張壓實了椎體裂隙內(nèi)的松質(zhì)骨，使骨水泥在低壓狀態(tài)下注入，降低了滲漏率。③ 骨水泥注入量。椎體強化術(shù)的最佳骨水泥注入量尚存在爭議。Molly et al(2003年)的臨床結(jié)果表明，一般恢復(fù)傷椎的骨剛度，胸椎節(jié)段僅需要2 ml骨水泥，胸腰段、腰椎節(jié)段則分別需要4、8 ml的骨水泥；恢復(fù)椎體強度所需的骨水泥量約4 ml。Kim et al[10]報道顯示，骨水泥注入量達椎體體積30%時可恢復(fù)椎體剛度。對于Kummell病患者，學(xué)者們[11]建議將骨水泥填滿整個真空裂隙，但因骨水泥注入量與滲漏的發(fā)生呈正相關(guān)，即隨著骨水泥注入量的增加，骨水泥滲漏的風(fēng)險也相應(yīng)增加。本研究顯示，骨水泥注入量是骨水泥發(fā)生滲漏的獨立危險因素。因此，為降低骨水泥的滲漏發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)規(guī)劃目標(biāo)注入量，且術(shù)中無需刻意要求骨水泥的注入量，應(yīng)當(dāng)以安全為原則，到達目標(biāo)量或者骨水泥填充滿整個真空裂隙時即可停止灌注。④ 病變椎體終極及后壁完整性。本研究中，終板不完整的椎體滲漏率為43.66%(31/71)，后壁不完整的椎體滲漏率為42.25%(30/71)，多因素分析結(jié)果表明病變椎體終版和后壁不完整是骨水泥發(fā)生滲漏的危險因素。分析原因可能是骨皮質(zhì)缺損與骨折線相連接，導(dǎo)致骨水泥注入過程中沿著骨折線彌散，最終彌散至椎體外圍甚至椎管內(nèi)[2]。應(yīng)用溫度梯度骨水泥灌注技術(shù)[12]或者采用骨填充網(wǎng)袋[13]均可有效降低骨水泥滲漏發(fā)生率。

圖5 患者，女，73歲，Kummell?、蚱?，行初次單側(cè)PKP，術(shù)中灌注骨水泥4.0 ml，骨水泥無滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T12椎體壓縮性骨折，椎體裂隙征明顯，抑脂像表現(xiàn)為椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示T12椎體骨折明顯復(fù)位，骨水泥彌散在椎體液化空洞區(qū)，呈團塊狀分布，骨水泥無滲漏 圖6 患者，男，79歲，Kummell?、衿冢谐醮螁蝹?cè)PKP，術(shù)中灌注骨水泥4.5 ml，骨水泥無滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI,顯示L1椎體壓縮性骨折，抑脂像表現(xiàn)為椎體內(nèi)低信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L1椎體骨折明顯復(fù)位，骨水泥彌散過中線,骨水泥無滲漏 圖7 患者，女，79歲，Kummell?、衿冢谐醮螁蝹?cè)PVP，術(shù)中灌注骨水泥6.0 ml，骨水泥無滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示L1椎體陳舊壓縮性骨折，抑脂像表現(xiàn)為L2椎體內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示L1椎體骨水泥彌散滿意,骨水泥無滲漏 圖8 患者，女，76歲，Kummell?、蚱?，行再次雙側(cè)PKP，術(shù)中灌注骨水泥4.5 ml，骨水泥無滲漏 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示T12椎體成形骨水泥強化術(shù)后改變，骨水泥彌散滿意，無滲漏，T11椎體壓縮性骨折，T11椎體前柱內(nèi)高信號區(qū)，且與周圍椎體信號界限清晰；C.術(shù)后1 d X線片，顯示T11椎體骨水泥位置滿意，骨水泥無滲漏

綜上所述，Kummell?、蚱凇VP手術(shù)方式、骨水泥注入量、病變椎體終板及后壁不完整是Kummell病患者行椎體強化術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的獨立危險因素。本研究的不足：為單中心回顧性研究，病例數(shù)有限，篩選的因素也不多，仍需要長期的、多中心、大樣本研究來進一步分析Kummell病椎體強化術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素。