劉文波,范建平,張瑞紅,王獻(xiàn)章

因生物力學(xué)因素，胸腰椎骨折大多數(shù)發(fā)生于T11～L2椎體[1]，一般可采用經(jīng)后路手術(shù)復(fù)位固定方式治療，其治療目的是重建椎體的穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱高度。但跨傷椎固定具有骨折復(fù)位丟失和螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，生物力學(xué)研究[2]證實(shí)，經(jīng)傷椎置釘可增加后方固定的強(qiáng)度，避免內(nèi)固定失敗。傳統(tǒng)后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌，會(huì)造成局部缺血壞死、肌肉失神經(jīng)支配、胸背痛等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，Wiltse入路經(jīng)椎旁肌治療胸腰段骨折可避免肌肉組織廣泛剝離損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，獲得良好的遠(yuǎn)期效果[3-4]。2016年5月～2018年5月，我院骨科采用傳統(tǒng)后正中入路和 Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘治療34例胸腰椎骨折患者，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡20～60歲；② 影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段T11～L2胸腰椎骨折；③ ASIA分級(jí)為E級(jí);④ 骨折AO分型為A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有明顯的骨質(zhì)疏松；② 病理性骨折；③ 合并腹腔臟器損傷、精神疾病等。本研究共納入34例，按照手術(shù)入路不同將患者分為傳統(tǒng)入路組(采用傳統(tǒng)后正中入路，19例)和 Wiltse入路組(采用Wiltse入路，15例)。① 傳統(tǒng)入路組：男12例，女7例，年齡22～59(37.50±11.38)歲；骨折AO分型：A1型11例，A2型5例，A3型3例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.7±0.3)d。② Wiltse入路組：男10例，女5例，年齡23～56(35.50±8.91)歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型4例，A3型2例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.9±0.4)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位于手術(shù)床上，腹部懸空。① 傳統(tǒng)入路組：以傷椎為中心做后正中入路切口，沿棘突和椎板骨膜下分離椎旁肌，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突，放置撐開器。根據(jù)解剖標(biāo)志確定進(jìn)釘點(diǎn)，分別在傷椎上、下位置入椎弓根螺釘，傷椎置入椎弓根螺釘為短釘，C臂機(jī)透視下確認(rèn)螺釘位置良好后放入短棒行撐開復(fù)位，再次透視確認(rèn)傷椎高度復(fù)位良好。沖洗后逐層縫合切口。② Wiltse入路組：以傷椎為中心做后正中入路切口，分離至深筋膜層，沿棘突向兩側(cè)分離，分別在棘突兩側(cè)旁開1.5～2.0 cm處切開深筋膜層，沿肌間隙進(jìn)行鈍性分離，觸摸至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露解剖標(biāo)志，確定進(jìn)釘點(diǎn)。其余操作同傳統(tǒng)入路組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，疼痛VAS評(píng)分。② 測(cè)量傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度/上、下鄰椎前緣高度平均值×100%)、后凸Cobb角(傷椎上位椎體上終板垂線與下位椎體下終板垂線的夾角)。

2 結(jié)果

34例患者均順利完成手術(shù)?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～17個(gè)月。術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管及脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染、斷釘、斷棒等情況發(fā)生。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間Wiltse入路組均明顯短(少)于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)；VAS評(píng)分：術(shù)后3 d兩組均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且Wiltse入路組明顯低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)；見表1。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組影像學(xué)參數(shù)比較

兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，56歲,T12椎體壓縮骨折，Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)后2 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意、內(nèi)固定良好;C.術(shù)后 15個(gè)月X線片,顯示椎體高度無(wú)丟失，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，男,26 歲,L1椎體壓縮骨折，Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折伴后凸畸形；B.術(shù)后4 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意，后凸畸形改善;C.術(shù)后13個(gè)月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，高度無(wú)明顯丟失 圖3 患者，男,51 歲,L1椎體壓縮骨折，Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術(shù)后6 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意;C.術(shù)后12個(gè)月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖4 患者，男,55 歲,T12椎體壓縮骨折，傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術(shù)后3 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后16個(gè)月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，高度無(wú)丟失 圖5 患者，女,32歲,T12椎體壓縮骨折，傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折伴后凸畸形；B.術(shù)后4 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意，后凸畸形改善;C.術(shù)后17個(gè)月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖6 患者，男,29歲,T12椎體壓縮骨折，傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)傷椎置釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折，局部后凸畸形；B.術(shù)后3 d X線片,顯示椎體高度恢復(fù)滿意，后凸畸形改善;C.術(shù)后13個(gè)月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好

3 討論

椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可以對(duì)脊柱進(jìn)行三柱固定，獲得滿意的臨床和影像學(xué)結(jié)果。隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，跨傷椎經(jīng)椎弓根固定逐步用于治療脊柱骨折，但這種短節(jié)段固定易出現(xiàn)近端螺釘拔出、螺釘斷裂和復(fù)位丟失等問題[5-7]。通過傷椎及上、下鄰椎置釘固定可以獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Norton et al[8]對(duì)腰椎骨折進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)增加傷椎螺釘固定后，脊柱節(jié)段在多個(gè)活動(dòng)方向上的測(cè)試剛度明顯增加。Baaj et al[9]研究尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎短節(jié)段固定可以明顯提高固定的穩(wěn)定性。Bolesta et al[2]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)傷椎置釘可以提高固定節(jié)段穩(wěn)定性，并提供額外的固定點(diǎn)重建骨折高度和矯正后凸。本研究采用傷椎及上、下鄰椎固定治療胸腰椎骨折，兩組僅是手術(shù)入路方式不同，置釘方式、椎弓根螺釘類型和復(fù)位方法均相同。術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管及脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染、斷釘、斷棒等情況發(fā)生。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩組矯形效果均滿意，與一些文獻(xiàn)的研究結(jié)果[10-11]類似。

傳統(tǒng)后正中入路需要沿棘突及椎板骨膜下進(jìn)行廣泛肌肉剝離顯露關(guān)節(jié)突和橫突，需進(jìn)行撐開器撐開操作，會(huì)長(zhǎng)時(shí)間壓迫肌肉造成肌肉缺血和壞死。Wiltse(1968年)首先提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙入路直接顯露關(guān)節(jié)突和橫突，與傳統(tǒng)后正中入路相比，其利用椎旁肌自然間隙在無(wú)血管界面進(jìn)行鈍性分離，可明顯減少出血和組織分離。理論上來講，可避免開放入路引起的椎旁肌廣泛剝離和電刀燒灼損傷，從而縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。學(xué)者們[3]采用MRI、組織學(xué)和電生理相關(guān)指標(biāo)比較傳統(tǒng)后正中入路和Wiltse入路對(duì)多裂肌的影響，結(jié)果顯示W(wǎng)iltse入路可明顯減少多裂肌萎縮，同時(shí)降低去神經(jīng)化和脂肪浸潤(rùn)的發(fā)生率。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間Wiltse入路組均明顯短(少)于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)；VAS評(píng)分：術(shù)后3 d兩組均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且Wiltse入路組明顯低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。

綜上所述，傳統(tǒng)后正中入路和Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折臨床療效均滿意，但Wiltse入路經(jīng)傷椎置釘固定可減少椎旁肌剝離，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且直視下置釘操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短。