朱云榮，張?jiān)茟c，方劍鋒，鄧雄偉

Ⅱ型齒狀突骨折的骨折線位于齒狀突腰部，血供差，非手術(shù)治療效果不佳，多需要手術(shù)治療。目前手術(shù)治療主要包括前路齒狀突螺釘固定及后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定融合術(shù)[1-2]。前路手術(shù)可以保留寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能，是首選治療方案；后路手術(shù)會(huì)導(dǎo)致寰樞椎喪失旋轉(zhuǎn)功能，是臨床醫(yī)生的無(wú)奈之選。2017年1月～2019年12月，我科將不適合行齒狀突螺釘固定的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折10例患者采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定治療，觀察齒狀突骨折愈合情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男9例，女1例，年齡28～60歲。致傷原因：高處墜落傷3例，交通事故傷4例，摔傷3例。臨床表現(xiàn)為頸部疼痛伴頸椎活動(dòng)受限,但均無(wú)神經(jīng)功能障礙。均確診為前下到后上的斜行骨折或術(shù)前牽引后齒狀突骨折復(fù)位不滿意的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間為3～6 d。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P于石膏床上，頸椎適度保持前屈位。在頸后路正中做長(zhǎng)約8 cm的縱向切口，由枕骨后隆突切至C2棘突，骨膜下剝離，向兩側(cè)顯露枕骨、C1后弓及C2側(cè)塊，準(zhǔn)備寰椎和樞椎的螺釘釘?shù)?。寰椎后弓上緣向兩?cè)剝離應(yīng)少于1.5 cm，以免損傷椎動(dòng)脈。用神經(jīng)剝離子沿寰椎后弓下緣探查寰椎側(cè)塊及寰椎椎管內(nèi)側(cè)壁，將寰椎側(cè)塊中軸線與寰椎后弓下緣上2 mm交點(diǎn)處作為寰椎椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)。在樞椎椎板外上緣用神經(jīng)剝離子探查樞椎椎弓根上緣及內(nèi)側(cè)緣后，直視下進(jìn)釘。絲攻進(jìn)行釘?shù)罍?zhǔn)備，擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，置入預(yù)彎的連接棒，透視下證實(shí)齒狀突骨折及寰樞椎復(fù)位滿意后放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理密切觀察患者生命體征及切口引流情況。常規(guī)使用抗生素，術(shù)后1～2 d拔除引流管后，患者可在頸圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后定期攝X線片及行CT+三維重建檢查，觀察齒狀突骨折愈合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間90～180 min，術(shù)中出血量80～300 ml。術(shù)中齒狀突骨折復(fù)位滿意，未發(fā)生脊髓、椎動(dòng)脈損傷或難以控制的靜脈叢出血;術(shù)后未發(fā)生切口感染。患者均成功完成寰樞椎后路釘棒固定，共置入螺釘40枚：寰椎采用椎弓根螺釘固定18枚，側(cè)塊釘固定2枚；樞椎采用椎弓根螺釘固定19枚，椎板螺釘固定1枚。末次隨訪時(shí)骨折均愈合。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，36歲，高處墜落致頸部疼痛伴頸椎活動(dòng)受限，采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定治療 A～C.分別為術(shù)前X線片、MRI、CT，顯示C2 Ⅱ型齒狀突骨折，骨折斷端有移位；D.術(shù)前顱骨牽引后X線片，顯示骨折斷端移位改善；E.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置好；F、G.術(shù)后9個(gè)月X線片及CT，顯示骨折已愈合 圖2 患者，女，34歲，交通事故致頸部疼痛伴頸椎活動(dòng)受限，采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定治療 A～C.分別為術(shù)前X線片、MRI、CT，顯示C2 Ⅱ型齒狀突骨折，骨折斷端移位不明顯； D．術(shù)后3 d X線片，顯示骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置好；E、F．術(shù)后9個(gè)月X線片及CT，顯示骨折已愈合 圖3 患者，男，35歲，摔傷致頸部疼痛伴頸椎活動(dòng)受限，采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及MRI，顯示C2 Ⅱ型齒狀突骨折，骨折斷端移位不明顯；C.術(shù)后4 d X線片,顯示骨折斷端復(fù)位良好，內(nèi)固定位置好；D、E.術(shù)后8個(gè)月X線片及CT，顯示骨折已愈合

3 討論

寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能占整個(gè)頸椎的40%～50%，前路齒狀突螺釘內(nèi)固定是治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的首選方法[3]。王璐 等[4]在一項(xiàng)治療Ⅱ B型齒狀突骨折的研究中認(rèn)為，與后路寰樞椎融合術(shù)相比，前路螺釘內(nèi)固定具有骨折愈合時(shí)間短、頸椎活動(dòng)度更好的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于前路不適合齒狀突螺釘內(nèi)固定的患者，此前一般采用后路寰樞椎植骨融合內(nèi)固定[5]。后路C1～2融合內(nèi)固定術(shù)包括早期的鋼絲固定、椎板鉤固定、Magerl螺釘技術(shù)甚至更具優(yōu)越性的寰樞椎釘棒技術(shù)，由于后路手術(shù)時(shí)進(jìn)行了C1～2植骨，待植骨融合后寰樞椎就喪失了旋轉(zhuǎn)功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Harms et al(2001年)介紹寰樞椎后路釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)時(shí)提出，可以先期固定、后期取出內(nèi)固定而部分保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能。本研究中，我們對(duì)齒狀突骨折線為前下到后上的斜行骨折或術(shù)前牽引后骨折復(fù)位不滿意的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者采用寰樞椎后路釘棒固定，術(shù)中骨折復(fù)位滿意，未發(fā)生脊髓、椎動(dòng)脈損傷或難以控制的靜脈叢出血，術(shù)后未發(fā)生切口感染，末次隨訪時(shí)骨折均愈合。結(jié)果證實(shí)采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定而不進(jìn)行植骨融合治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折是可行的，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，再進(jìn)行功能鍛煉，可最大程度恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能，為治療齒狀突骨折提供了新思路。寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定的適應(yīng)證：① 齒狀突骨折線為前下到后上的斜行骨折，前路螺釘置入會(huì)導(dǎo)致移位加重；② 術(shù)前顱骨牽引或麻醉下復(fù)位后骨折斷端位置不佳者，前路螺釘無(wú)法準(zhǔn)確置入；③ 合并骨質(zhì)疏松的高齡老年患者前路螺釘置入會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)劈裂或螺釘松動(dòng)。

綜上所述，采用寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折臨床療效滿意，為二期取出內(nèi)固定保留寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能提供了可能。