黃瑞麗

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 商丘476100）

前置胎盤合并胎盤植入可導(dǎo)致子宮下段血管過度擴(kuò)張，子宮正常形態(tài)和收縮功能喪失，是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因，有較高的子宮切除率，對(duì)母嬰生命造成嚴(yán)重威脅[1]。因此，如何在術(shù)中快速、有效止血是手術(shù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于前置胎盤合并胎盤植入止血方式較多，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中以縫合法較為常用[2]。子宮下段螺旋式縫合是臨床以往常用的縫合方式，可獲得一定效果，但并不十分滿意[3]。而作為螺旋式縫合改良術(shù)式，改良式子宮下段縮窄縫合可在螺旋式縫合的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高臨床止血效果[4]，但目前相關(guān)報(bào)道較少。基于此，本研究分析前置胎盤合并胎盤植入患者采用子宮下段縮窄縫合術(shù)對(duì)不良母嬰結(jié)局及產(chǎn)褥感染發(fā)生率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年1月～2019年1月在我院就診的前置胎盤合并胎盤植入患者80例分為對(duì)照組和觀察組，各40例。觀察組年齡24～39歲，平均年齡（29.28±2.14）歲；孕周29～39周，平均孕周（35.97±2.11）周。對(duì)照組年齡25～38歲，平均年齡（29.25±2.13）歲；孕周30～40周，平均孕周（36.04±2.13）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診；患者已簽署知情同意書；具有手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在精神疾病史；凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 胎兒娩出后，牽拉子宮底部至腹腔外，對(duì)宮腔內(nèi)側(cè)面縫合，清除胎盤組織，對(duì)子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面連續(xù)快速縮窄縫合，上緣超過出血點(diǎn)1 cm，下緣至宮頸內(nèi)口平面。

1.3.2 觀察組 胎兒娩出后，將子宮提出至盆腔外，自前向后捆綁止血點(diǎn)在子宮切口下方，將子宮血供阻斷，并將剝離胎盤完整，于宮體肌注縮宮素、卡前列素氨丁三醇，橫向連續(xù)螺旋縫合從宮頸內(nèi)口下方1 cm處黏膜向肌層，子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為4個(gè)區(qū)域，從出血最多的部位開始，將各部位黏膜面向漿膜面，從上到下縫合線連續(xù)縮窄縫合，距胎盤上緣剝離面1 cm，根據(jù)出血部位縫合1～4個(gè)區(qū)域，無明顯出血后，去除止血帶。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：比較兩組產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組止血有效率，有效標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，陰道出血量＜50 ml/h，尿量正常。（3）比較兩組不良母嬰結(jié)局（子宮切除、新生兒窒息、子宮破裂、新生兒死亡）及產(chǎn)褥感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)后24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、惡露持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（ ±s）

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2.2 兩組止血有效率比較 觀察組止血有效39例，止血有效率為97.50%；對(duì)照組止血有效32例，止血有效率為80.00%。觀察組止血有效率較對(duì)照組高（χ2=4.507，P=0.034）。

2.3 兩組不良母嬰結(jié)局、產(chǎn)褥感染比較 觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率略比對(duì)照組低，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良母嬰結(jié)局、產(chǎn)褥感染比較[例（%）]

3 討論

在妊娠過程中，前置胎盤合并胎盤植入患者因胎盤生長、子宮下段外觀異常、血管增生、子宮動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)異常，在胎盤剝離后易出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血[5]。前置胎盤合并胎盤植入最重要的危險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)，其他因素包括吸煙史、子宮手術(shù)史、產(chǎn)婦年齡增加、多胎等[6]。但剖宮產(chǎn)又為前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)婦的常用分娩方式，在術(shù)中需采用措施進(jìn)行止血，其中子宮動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合等均是臨床常用的止血方式，但效果并不理想[7]。因此尋找更適合于前置胎盤合并胎盤植入患者的止血方式十分重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間均較對(duì)照組低，止血有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率略比對(duì)照組低，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者有較好的止血效果，利于產(chǎn)后恢復(fù)，且母嬰結(jié)局良好。子宮下段螺旋式縫合操作較為簡單，直接在宮腔內(nèi)對(duì)出血區(qū)域進(jìn)行縫合，不會(huì)對(duì)子宮頸形態(tài)造成影響，利于恢復(fù)宮腔解剖形態(tài)，且直接縫合出血區(qū)域，不會(huì)對(duì)子宮動(dòng)脈結(jié)扎位置造成影響[8]。但縫合子宮下段前壁厚度較薄產(chǎn)婦時(shí)，易穿透膀胱黏膜，對(duì)膀胱造成損傷，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)影響止血效果。作為子宮下段螺旋式縫合術(shù)的改良術(shù)式，改良式子宮下段縫合術(shù)可對(duì)產(chǎn)婦子宮頸及子宮下段縫合，維持其解剖結(jié)構(gòu)，有效減少術(shù)中及產(chǎn)后出血，利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，有效改善母嬰結(jié)局，進(jìn)而減少產(chǎn)褥感染發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中僅使用常規(guī)器械，操作相對(duì)簡單，可在基層醫(yī)院開展。但考慮到前置胎盤和植入胎盤患者失血較多，病情較復(fù)雜，且可能累及膀胱，手術(shù)應(yīng)盡可能由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有輸血和搶救條件的醫(yī)院進(jìn)行[9～10]。鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)影響本研究結(jié)果，后期應(yīng)延長隨訪時(shí)間，大樣本，進(jìn)一步分析子宮下段縮窄縫合術(shù)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者的效果。

綜上所述，改良式子宮下段縮窄縫合術(shù)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入患者有較好的止血效果，利于產(chǎn)后恢復(fù)，且母嬰結(jié)局良好，有臨床推廣價(jià)值。