羅春水 薛彥生 嚴(yán)麗梅 杜衛(wèi)東

（廣東省惠州市第二婦幼保健院 惠州516001）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)延遲產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和活動(dòng)，影響產(chǎn)婦與新生兒交流，故減輕術(shù)后疼痛十分必要。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛是臨床常用的緩解術(shù)后疼痛措施。布托啡諾是PCIA配方之一，主要激動(dòng)K1受體，且具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，但會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)及各組織的血供，需聯(lián)合其他藥物在強(qiáng)化該藥物鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)降低對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[1]。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體（α2-AR）激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感的作用，同時(shí)可以提高布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果及降低其不良反應(yīng)[2～3]。基于此，本研究分析右美托咪定復(fù)合布托啡諾PCIA對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度及血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月～2020年5月惠州市第二婦幼保健院收治的168例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各84例。觀察組年齡23～40歲，平均（29.89±4.31）歲；孕周38～42周，平均（39.94±0.71）周；初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。對(duì)照組年齡23～39歲，平均（29.21±4.21）歲；孕周38～41周，平均（39.62±0.59）周；初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦39例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征，如難產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、合并子宮肌瘤等；美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)；單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏；合并凝血功能障礙；合并慢性疼痛性疾??；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 手術(shù)結(jié)束后，連接PCIA（蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：CBI+PCA）給藥，配方為200 μg鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183318）+10 mg酒石酸布托啡諾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143106）+生理鹽水的混合液，共100 ml，以2 ml/h的速率泵入，自控劑量為0.5 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.2.2 對(duì)照組 手術(shù)結(jié)束后，連接PCIA給藥，配方為10 mg布托非諾+生理鹽水混合液，共100 ml，輸入速度、自控劑量及鎖定時(shí)間同觀察組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組不同時(shí)間段的疼痛程度及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（1）疼痛程度：分別在術(shù)后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，量表分值在0～10分，其中0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)[5]。VAS信度系數(shù)（Cronbach's α）為0.86；兩組患者均進(jìn)行問(wèn)卷質(zhì)量控制：?jiǎn)柧碚{(diào)查前，向患者講解本研究的目的、意義及相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)，完成后現(xiàn)場(chǎng)回收，問(wèn)卷回收率為100%。（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別在PCIA連接后30 min、1 h、12 h及停用時(shí)評(píng)估兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間多個(gè)時(shí)點(diǎn)的單個(gè)指標(biāo)比較采用一般線性重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分， ±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分， ±s）

注：組間比較，F(xiàn)=1 710.097，P＜0.001；時(shí)點(diǎn)比較，F(xiàn)=560.786，P＜0.001；組間與時(shí)點(diǎn)交互比較，F(xiàn)=3 448.291，P＜0.001。

組別 n 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組84 84 2.04±0.21 3.12±0.23 2.37±0.33 2.64±0.61 2.78±0.56 3.29±0.37 3.15±0.56 3.37±0.54 1.92±0.31 3.03±0.32

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化情況比較 觀察組PCIA連接后30 min、1 h、12 h及停用時(shí)MAP、HR均較對(duì)照組更穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化情況比較（ ±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化情況比較（ ±s）

注：MAP的組間比較，F(xiàn)=1 012.913，P＜0.001；時(shí)點(diǎn)比較，F(xiàn)=737.694，P＜0.001；組間與時(shí)點(diǎn)交互比較，F(xiàn)=5 339.592，P＜0.001。HR的組間比較，F(xiàn)=16 360.552，P＜0.001；時(shí)點(diǎn)比較，F(xiàn)=2 603.000，P＜0.001；組間與時(shí)點(diǎn)交互比較，F(xiàn)=3 479.808，P＜0.001。

組別 n 時(shí)間點(diǎn) MAP（mm Hg） HR（次/min）觀察組84 對(duì)照組84 30 min 1 h 12 h停用時(shí)30 min 1 h 12 h停用時(shí)81.34±3.21 81.10±3.33 81.17±3.61 81.28±3.56 82.59±4.34 81.02±3.37 82.65±4.56 83.07±4.54 79.46±4.57 76.09±5.38 78.36±4.41 77.13±4.36 80.17±4.53 76.89±7.52 79.54±6.61 80.25±7.56

3 討論

剖宮產(chǎn)可以改善高危產(chǎn)婦分娩結(jié)局，但手術(shù)及術(shù)后疼痛易對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的身體、心理傷害。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅要減輕傷口疼痛，還要關(guān)注鎮(zhèn)痛藥是否會(huì)影響子宮復(fù)舊[6]。因此，選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方式及藥物以減輕疼痛對(duì)產(chǎn)婦至關(guān)重要。

右美托咪定是一種α2-AR激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用；布托啡諾是一種阿片受體部分激動(dòng)劑，其主要作用于K1受體，具有一定的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；且PCIA連接后30 min、1 h、12 h及停用時(shí)MAP、HR均較對(duì)照組更穩(wěn)定，這表明剖宮產(chǎn)術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合布托啡諾PCIA鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛程度，并有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。分析原因在于，PCIA鎮(zhèn)痛是一種操作簡(jiǎn)單的采用微量泵控制藥物劑量及給藥速度的麻醉方式，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入患者體內(nèi)，可減少疼痛，PCIA可克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)，在滿足患者“按需鎮(zhèn)痛”目的的同時(shí)，也體現(xiàn)了個(gè)體化鎮(zhèn)痛的原則[7]。布托啡諾是阿片類(lèi)受體鎮(zhèn)痛藥物，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，可以激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）K受體，從而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，減輕手術(shù)造成的軀體性及內(nèi)臟性疼痛[8～9]。但該藥物還可通過(guò)非CNS作用，影響心血管系統(tǒng)的活動(dòng)，從而增大血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響機(jī)體各系統(tǒng)的血供。因此，需聯(lián)合其他藥物以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減輕布托啡諾的不良反應(yīng)[10]。

右美托咪定是常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，一方面可以作用于腦干藍(lán)斑核的α2-AR，增強(qiáng)覺(jué)醒-睡眠的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜-催眠的作用，進(jìn)而緩解剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛[11～12]；同時(shí)右美托咪定可啟動(dòng)突觸前膜的交感神經(jīng)負(fù)反饋通路，減少去甲腎上腺素釋放，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及血壓、HR的波動(dòng)性，進(jìn)而在一定程度上維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；另一方面可抑制脊髓后角及中間神經(jīng)元的電活動(dòng)，從而抑制疼痛信號(hào)的傳遞，減少大腦皮層對(duì)疼痛的感知[13～14]。另外，該藥物可以促進(jìn)子宮收縮，加速子宮復(fù)舊，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[15]。布托啡諾主要發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，二者聯(lián)用可以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合布托啡諾PCIA鎮(zhèn)痛可以減輕疼痛程度，并有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床推廣。