黃 琳，吳菁菁

(福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，福建 福州 350000)

根治手術(shù)是目前食管癌最為常用、最為有效的方法，由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激所引起的術(shù)后疼痛可給患者帶來嚴重不適，不僅影響其康復(fù)進程，還可導(dǎo)致心理障礙的發(fā)生，甚至引發(fā)一系列并發(fā)癥，如心律失常、肺不張、術(shù)后認知功能障礙等，甚至心肌梗死[1]。因此，對食管癌術(shù)后患者進行疼痛控制管理尤為重要[2]。健康教育是目前絕大多數(shù)醫(yī)院采用的疼痛控制方法，但是由于患者接受程度、重視程度和依從性的影響，常規(guī)的健康教育效果往往并不理想[3]。如何對健康教育模式進行改良，使其更加適應(yīng)不同患者之間的個體化差異，是學(xué)者們研究的重點問題。微格教學(xué)法是一種實踐性較強的教學(xué)方法，可將日常復(fù)雜難懂的課題教學(xué)加以精簡，并為練習(xí)者提供一個可進行練習(xí)和獲得大量反饋意見的環(huán)境。該方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床專業(yè)教學(xué)中并獲得良好成效[4-6]，但是在患者健康教育中的應(yīng)用極少[7]。鑒于此，本院將微格教學(xué)法應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者的健康教育中，并與采用常規(guī)健康教育的患者進行比較，分析該方法的應(yīng)用價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2017年6月～2019年6月本院收治的食管癌患者160例。納入標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查和病理組織學(xué)檢查確診為食管鱗癌；②在本院接受食管癌切除、消化道重建術(shù)；③年齡≥18歲。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病，如心臟病、糖尿病等；②存在凝血功能異常及進食梗阻者；③存在精神疾病或意識障礙者，以及存在精神病家族史者；④存在言語溝通障礙者。所有患者均對本次研究知情同意并簽署知情同意書，本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

160例患者中男93例，女67例；年齡29～73歲，平均(52.34±5.20)歲；臨床分期為Ⅰ期89例，Ⅱ期71例；學(xué)歷為初中及以下77例，中專/高中48例，大專及以上35例。將患者按照入院順序進行編號，采用交替的方式將患者分配至觀察組和對照組，各80例，直至進行健康教育時護理人員才會知曉患者分組情況，保證分組隱匿。觀察組中男48例，女32例；年齡(52.50±5.99)歲；臨床分期Ⅰ期48例，Ⅱ期32例；學(xué)歷為初中及以下35例，中專/高中25例，大專及以上20例。對照組中男45例，女35例；年齡(52.23±6.05)歲；臨床分期為Ⅰ期41例，Ⅱ期39例；學(xué)歷為初中及以下42例，中專/高中23例，大專及以上15例。兩組患者性別、年齡、臨床分期、學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:兩組均接受食管癌切除、消化道重建術(shù)，術(shù)后接受相同的常規(guī)護理。

對照組患者接受常規(guī)健康教育，包括術(shù)后疼痛評估、健康知識宣教、用藥指導(dǎo)、自我管理指導(dǎo)。其中，術(shù)后疼痛評估采用疼痛數(shù)字量表(NRS)進行，NRS評分≥4分，應(yīng)由患者或家屬通知醫(yī)生進行處理，決定是否使用鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀；健康知識宣教包括食管癌術(shù)后相關(guān)的護理、疼痛發(fā)生原因、注意事項等；用藥指導(dǎo)主要為止痛藥物的使用指導(dǎo)和不良反應(yīng)告知；自我管理指導(dǎo)主要涵蓋NRS疼痛評估，非藥物疼痛緩解法，以及術(shù)后疼痛追蹤評估與記錄等。以上知識點均采取書面告知和問題解答的方法進行宣教。觀察組患者接受微格教學(xué)法的健康教育，內(nèi)容與對照組相同，僅自我管理指導(dǎo)的健康教育方法有所差異，具體步驟如下：術(shù)后24～48 h時由護理人員每次對2位患者及其家屬進行集中培訓(xùn)，需準備可以拍照和攝像的手機一部。首先由護理人員將手機事先準備好的NRS疼痛評估操作視頻、非藥物疼痛緩解措施(松弛療法、骨隆突處按摩法)以及常見藥物不良反應(yīng)處理方法的視頻進行播放，患者及家屬仔細觀看；第二步，由護士對患者及家屬進行這三項課程的親自示范，患者及家屬仔細觀察；第三步，由患者或家屬采用NRS 進行疼痛程度的自我評估，對非藥物疼痛緩解措施進行實操演示，并口述常見藥物不良反應(yīng)處理方法，由護理人員錄制視頻；第四步，共同觀察患者或家屬的操作視頻，尋找不規(guī)范之處，由護理人員及時進行糾正，直至患者良好掌握這三項技能。整個教學(xué)過程維持在10～15 min。

1.3觀察指標:于術(shù)后24 h、3 d和7 d時由護理人員采用NRS對兩組患者的疼痛情況進行評估；術(shù)后24 h和術(shù)后7 d分別采用心理韌性量表(CD-RISC)評估兩組患者心理韌性的變化，并采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估兩組患者的負性情緒。

NRS評分標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

CD-RISC評分標準：包括25個條目，從樂觀性、堅韌性、力量行3個方面評估患者的心理韌性，分值越高說明心理韌性越強。

HAMA評分標準：包括14個條目，總分超過29分可能為嚴重焦慮，超過21分肯定有明顯焦慮，超過14分肯定有焦慮，超過7分可能有焦慮，<6分則無焦慮。

HAMD評分標準：包括24個條目，總分超過35分可能為嚴重抑郁，超過20分可能為輕或中度抑郁，<8分則沒有抑郁癥狀。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛控制情況比較:術(shù)后24 h時兩組患者NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d、7 d時均較術(shù)后24 h顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組NRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者NRS評分變化比較(分)

2.2兩組患者術(shù)后心理韌性水平比較：術(shù)后24 h時兩組患者CD-RISC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d時均較術(shù)后24 h顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組CD-RISC評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3兩組術(shù)后負性情緒比較：術(shù)后24h時兩組患者HAMA和HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d時均較術(shù)后24 h顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，觀察組術(shù)后7 d時HAMA評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而兩組術(shù)后7 d時HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后CD-RISC評分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后負性情緒比較分)

3 討論

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)期間不可避免的肌肉組織和神經(jīng)損傷可引發(fā)術(shù)后疼痛，術(shù)后胸腔引流管隨呼吸運動和不斷刺激胸膜，亦可引發(fā)持續(xù)性的疼痛[8]。術(shù)后疼痛的持續(xù)可限制患者的活動與康復(fù)訓(xùn)練，患者還可能因避免切口疼痛而控制咳嗽，使得氣道分泌物無法順利排出，增加肺部感染的風(fēng)險[9]。因此，對于食管癌術(shù)后的疼痛管理至關(guān)重要。

健康教育是大多數(shù)疼痛管理中的常用方法，臨床采用的常規(guī)健康教育模式大多為口頭宣教、書面告知等，患者對術(shù)后疼痛的認知和自我管理能力常常不能達到滿意水平。究其原因，一方面受患者文化水平、理解能力的影響；另一方面護理人員的參與度較低，這可能導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)積極性不高，實施自我管理的依從性較差[10]。近年來還有一些學(xué)者嘗試采用新型的健康教育方法，如回授法、視頻法等[11-13]，雖然獲得了一定成效，但由于授課時間較長，內(nèi)容較為繁瑣，目前大多采用的是示教室多人授課法，將同類型患者集中起來進行授課。這些方法一方面難以保證每位患者在術(shù)后24 h內(nèi)即可接受健康教育，還有一些患者可能由于時間不匹配而錯過健康教育；另一方面由于人數(shù)較多，護理人員無法對每位患者的學(xué)習(xí)成果進行詳細評估，遺漏檢查的情況不可避免，難以確保每位患者對術(shù)后疼痛的認知水平和自我管理能力，并最終導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛控制水平不佳，引發(fā)一系列并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)心理障礙。

本院所采用的微格教學(xué)法則較好地解決了這些問題。護理人員每次僅對2位患者進行教學(xué)，且通過觀看視頻、親身示范、患者實踐操作、反復(fù)糾正錯誤等途徑來確?；颊邔】到逃齼?nèi)容的掌握度，使健康教育真正落到實處，而非“紙上談兵”，以減輕患者的痛苦，加快康復(fù)進程。本研究首先對術(shù)后各時間點兩組患者的疼痛控制情況進行比較，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d時，觀察組患者NRS評分均顯著低于對照組，說明微格教學(xué)法的健康教育模式可有效提高食管癌術(shù)后患者的疼痛控制水平?；颊咝g(shù)后自我疼痛評估能力尤為重要，可及時監(jiān)測自我情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)NRS評分≥4分時及時匯報于醫(yī)生進行處理，避免持續(xù)疼痛影響康復(fù)進程甚至帶來負性情緒。

創(chuàng)傷性手術(shù)和術(shù)后疼痛對于患者來說均是極為強烈的應(yīng)激刺激，患者的心理韌性水平(即在重大應(yīng)激刺激下恢復(fù)正常心理狀態(tài)的能力)決定其對這些應(yīng)激刺激的耐受度[14-15]。因此本研究進一步采用CD-RISC評分對兩組患者的心理韌性進行評估，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d時CD-RISC評分中的三個維度得分顯著高于對照組，說明采用微格教學(xué)法進行健康教育后，患者良好地掌握了NRS疼痛評估、非藥物疼痛緩解措施以及常見藥物不良反應(yīng)處理方法，心理韌性得到顯著提升，因此對于做好自我管理的信心更足，并能積極配合相關(guān)醫(yī)療和護理。在負性情緒方面，觀察組術(shù)后7 d時HAMA評分顯著低于對照組，而兩組術(shù)后7 d時HAMD評分無顯著差異，說明微格教學(xué)法可在增強患者心理韌性的基礎(chǔ)上，降低產(chǎn)生負性情緒的風(fēng)險或程度，有利于術(shù)后康復(fù)的進行。

綜上所述，與傳統(tǒng)健康教育模式相比，采用微格教學(xué)法的健康教育模式可更為顯著地提高食管癌術(shù)后患者的疼痛控制水平，增強其心理韌性，降低負性情緒的發(fā)生率，且該方法簡單易操作，用時短，針對性強，可在今后的臨床工作中推廣應(yīng)用。