周少碧，邱俊霖，陳 文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第九附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣西 北海 536000)

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)如不能及時(shí)救治，容易導(dǎo)致患者死亡，為內(nèi)科的急重癥之一。而及時(shí)診斷DKA至關(guān)重要，醫(yī)師面對(duì)有糖尿病病史的患者時(shí)，會(huì)考慮到DKA;如果患者沒(méi)有病史，而DKA癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，容易導(dǎo)致誤診誤治。此外一般認(rèn)為DKA起病常見(jiàn)1型糖尿病(T1DM)，此為與2型糖尿病(T2DM)鑒別要點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，DKA起病除了包括T1DM，還包括T2DM[1]。而DKA起病T2DM并不罕見(jiàn)，目前對(duì)其缺乏研究，不利醫(yī)師對(duì)DKA的診治。為此，本文對(duì)DKA起病的T2DM進(jìn)行研究，探討其和T1DM不同，另外對(duì)其亞組進(jìn)行比較分析，提升對(duì)此類患者的認(rèn)識(shí)，提升臨床上對(duì)此類患者的診治應(yīng)對(duì)能力。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：本研究回顧性收集2003年～2019年就診于北海市人民醫(yī)院DKA起病的糖尿病患者。入組納入研究范圍的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為：①就診時(shí)，口干、多飲、多尿、消瘦等高血糖癥狀不超過(guò)6個(gè)月；②以DKA起病，高血糖、尿酮體陽(yáng)性、血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?；③排除特殊類型糖尿病以及妊娠期糖尿病。本次研究?jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法：登記DKA患者的年齡、性別等一般資料，理清高血糖癥狀至DKA發(fā)生的時(shí)間、DKA誘因；確認(rèn)起病時(shí)血糖、動(dòng)脈血pH、HbAlc、腎功能、肝功能等資料。患者DKA糾正后24 h內(nèi)，查空腹C肽(fasting c-peptide，F(xiàn)CP)和餐后C肽(postprandial c-peptide ，PCP)。對(duì)不能明確分型的糖尿病患者進(jìn)行隨訪確認(rèn)。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料共189例，其中T2DM 107例和T1DM82例。將T2DM及T1DM組按性別(男，女)、年齡(低年齡組：≤30歲組、高年齡組：≥30歲組)、病程(短病程組：≤1周組、長(zhǎng)病程組：>1周組)劃分為男性組及女性組、高年齡及低年齡組、長(zhǎng)病程及短病程組，對(duì)他們的臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1DKA起病的T2DM患者的總體臨床特征：189例患者中，男132例，女57例。DKA起病的患者的年齡(38.81±17.12)歲；血糖為(28.74±10.37)mmol/L，血鈉為(132.44±8.91)mmol/L，血鉀為(4.53±0.98)mmol/L，血鈣為(2.34±0.34)mmol/L；糖化血紅蛋白(HbAlc)為(11.97±3.04)%，血pH值為(7.20±0.13)；肌酐(103.46±74.38)mmol/L、尿素氮(9.82 ±6.62)μmol/L。FCP(0.25±0.26)nmol/L;FCP(0.51±0.56)nmol/L，HCO3(10.68±6.09)mmol/L。

2.2DKA起病的T1DM和T2DM臨床特征的比較：T1DM組的年齡及pH值、血鈉、HCO3、FCP及PCP水平均低于T2DM組，余其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3不同病程組DKA起病的糖尿病患者臨床特征的比較：T2DM組的FCP及PCP水平均高于T1DM組。短病程T2DM組的HbAlc、年齡、血鈉水平均高于T1DM組。長(zhǎng)病程T2DM組的年齡高于長(zhǎng)病程的T1DM組，低于短病程的T2DM組。長(zhǎng)病程組的血糖、HbAlc水平均高于短病程組。長(zhǎng)病程T1DM組HbAlc水平高于短病程的T1DM組。短病程的T1DM患者血鉀高于其他組患者；短病程的T1DM患者滲透壓低于T2DM患者，不管病程如何；長(zhǎng)病程的T2DM患者的血pH值高于其他組患者，其HCO3高于T1DM患者，不管病程如何；短病程患者中，T2DM患者的HCO3更高。長(zhǎng)病程的T1DM的肌酐小于短病程的T1DM患者，其尿素氮低于短病程的T2DM患者，其他指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 DKA起病的T1DM和T2DM臨床特征比較

3 討論

DKA占因急性并發(fā)癥入院的糖尿病患者的70.4%[2]，如果延救治不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。而有研究顯示DKA大約有20%發(fā)生于初次就診的糖尿病患者[3]，多為T1DM所致，以DKA 為首發(fā)癥狀起病的T2DM并不多見(jiàn)，這也是與T2DM可以進(jìn)行鑒別的原因。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在成年患者中的T2DM可以酮癥起病[4]。但有研究顯示DKA中T2DM占到26%，而T2DM患者中的52%為新診斷的糖尿病[5]。DKA起病不僅來(lái)自T1DM，研究還顯示DKA患者有28%為新發(fā)未知分型的糖尿病，對(duì)75%未知糖尿病類型的DKA患者成功隨訪并對(duì)糖尿病分型進(jìn)行重新評(píng)估發(fā)現(xiàn)，高達(dá)93%患者為T2DM，不同種族的比例也不同[6]。這顯示DKA起病的T2DM患者不少，但是缺乏對(duì)其DKA特點(diǎn)進(jìn)行研究。本研究組之前研究顯示：DKA發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，DKA起病T2DM的患病人數(shù)也呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，臨床上注意重視[7]。

表2 不同病程DKA起病的糖尿病患者臨床特征比較

本研究中，DKA起病的T2DM患者的年齡及C肽水平高于T1DM，這與一般的常識(shí)相符，也與新診斷T2DM導(dǎo)致DKA的年齡大于T1DM類似[8]。而來(lái)自日本的研究顯示，與T1DM組相比較，T2DM組的年齡、血pH值、血鉀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血糖、血鈉、HbAlc水平更高，但糾正DKA需要更多的液體容量，更多的血鉀、更多的胰島素[9]。有研究顯示，T1DM比T2DM更容易產(chǎn)生酮體而引起DKA，而由于T2DM到達(dá)DKA的時(shí)間較長(zhǎng)，高血糖滲透性利尿時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血糖和脫水更嚴(yán)重[10]。而來(lái)自以色列的研究顯示，T1DM與T2DM的血pH值、血鉀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2DM的血糖水平高于T1DM[11]。而本研究中，T2DM組的血pH值及血鈉水平高于T1DM組，這說(shuō)明T1DM組的酸中毒程度比T2DM嚴(yán)重，但T2DM組的脫水更嚴(yán)重。

本研究中，DKA起病的T2DM患者出現(xiàn)高血糖，但未見(jiàn)明顯的高血鉀、低血鈉。DKA患者水電解質(zhì)可經(jīng)腎及消化道丟失[12-13]，酸中毒會(huì)促進(jìn)Na-H離子交換，胰島素絕對(duì)或者相對(duì)缺乏抑制鈉-鉀交換，高血糖導(dǎo)致血鈉稀釋，從而產(chǎn)生低鈉高鉀[14]。本研究顯示，相較于T1DM患者，DKA起病的T2DM患者胰島素缺乏、酸中毒程度較輕，故低鈉高鉀不明顯。而在本研究組前期研究中，DKA起病的T2DM患者的血鈉水平高于T1DM患者,考慮血鈉可協(xié)助早期DKA起病的糖尿病分型[15],而本文增大樣本后比較，T2DM的血鈉水平仍高于T1DM。

由于DKA起病的T2DM缺乏研究，我們對(duì)多個(gè)亞組進(jìn)行比較分析，以期可以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)。不同性別的比較如表2所示，我們發(fā)現(xiàn)T2DM的血鈉高于T1DM主要來(lái)源于男性患者的貢獻(xiàn)。女性T1DM組的胰島功能比男性T1DM組的高，這是血糖、血鉀水平低于男性T1DM的原因。有研究顯示在這個(gè)多種族隊(duì)列中，血鉀和空腹血糖之間存在顯著的負(fù)相關(guān)[16]，但是本研究未觀察這種現(xiàn)象。而T2DM組中，女性組的血鉀水平也低于男性組，但是它的FCP水平低于男性，且血pH值區(qū)別不大，我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血鉀存在性別差異的文獻(xiàn)。有實(shí)驗(yàn)研究證明噻嗪類藥物引起的低鉀血癥導(dǎo)致胰島素分泌減少[17-18]，但是否低鉀可能對(duì)胰島素分泌進(jìn)行抑制需要更進(jìn)一步的研究。

當(dāng)對(duì)不同年齡組進(jìn)行比較分析，我們發(fā)現(xiàn)T2DM組的血鈉、HCO3水平高于T1DM組，主要來(lái)源于高年齡T2DM組的貢獻(xiàn)。另外我們發(fā)現(xiàn)低年齡組T2DM組患者的HbAlc最高，顯示他們的耐受能力比高年齡組T2DM高，所以發(fā)病的時(shí)候血糖高了很久才來(lái)救治，所以需要加強(qiáng)對(duì)年輕患者糖尿病知識(shí)宣傳及糖尿病篩查。另外高年齡T2DM組患者的C肽水平低于低年齡組，但HCO3、尿素氮卻高于低年齡組，說(shuō)明高年齡T2DM組酸中毒不及低年齡組，但脫水及腎功能損害較低年齡組嚴(yán)重。

不同病程組的比較見(jiàn)表4，T1DM組中，短病程組的HbAlc水平低于長(zhǎng)病程組，這與常識(shí)相符，如暴發(fā)性1型糖尿病的HbAlc就接近正常。但短病程組的血鉀更高，腎功能損害更嚴(yán)重。T2DM組中，短病程組HbAlc水平低于長(zhǎng)病程組，但年齡更大，盡管血糖水平低于長(zhǎng)病程組，但是酸中毒卻比長(zhǎng)病程組嚴(yán)重。所以，對(duì)于DKA起病的短病程T2DM患者要更關(guān)注。研究顯示DKA起病的患者容易誤診，影響患者的診治，部分患者是靜脈輸注葡萄糖導(dǎo)致的DKA[20]。而本研究DKA起病的短病程T2DM組的HbAlc水平較長(zhǎng)病程低，但仍高于高血糖癥狀一周內(nèi)出現(xiàn)DKA的暴發(fā)性T1DM患者的8.7%[19]，顯示了高血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)間大于1周的病例很多，故對(duì)該類患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就非常重要。這需要普及糖尿病知識(shí)，提高患者的診治意愿，還有在就診患者中注意血糖排查糖尿病，避免誤診誤治。

大多數(shù)酮癥傾向的T2DM患者胰島功能在血糖得到控制后得到改善，可不依賴胰島素治療，預(yù)后與通常的T2DM患者沒(méi)有明顯區(qū)別[21]。故對(duì)一些胰島功能差的DKA起病患者，再次復(fù)診時(shí)，注意復(fù)查胰島功能，進(jìn)行分型確定，根據(jù)情況對(duì)血糖的控制方案調(diào)整。本研究中，早期使用胰島素降糖患者，后來(lái)都可改用口服降糖藥治療，并不依賴胰島素治療。酮癥傾向的T2DM起病10年后，與正常對(duì)照相比，酮癥傾向的T2DM胰島分泌功能下降比例與普通T2DM患者區(qū)別不大，其中40%的患者仍然不需要依賴胰島素，而T2DM為32.5%[1]。本研究中，部分DKA起病的T2DM患者C肽水平發(fā)病后2～7年隨訪未見(jiàn)明顯下降。

DKA起病的患者，常被誤認(rèn)為T1DM專有，實(shí)際上T2DM也存在，只是在早期難以明確。有研究表明用胰島素抗體、胰島功能等指標(biāo)來(lái)區(qū)分酮癥起病的糖尿病的分型，但很多時(shí)候還需要進(jìn)行隨訪才能準(zhǔn)確地明確患者的分型，這對(duì)疾病的后續(xù)治療有益處[22]?？傊?，本研究顯示DKA起病的T2DM存在高HbAlc、高血糖，但血鈉、血鉀紊亂程度低，病程≤1周DKA起病的T2DM酸中毒程度更高，這在臨床上注意關(guān)注。