劉東升

[摘 要]隨著我國(guó)社會(huì)的不斷進(jìn)步，各行各業(yè)都發(fā)生了顯著的變化，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域推出了總額預(yù)付制來(lái)順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。總額預(yù)付制作為我國(guó)醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中的重要方式之一，其在實(shí)行過(guò)程中對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾?、醫(yī)保政策的實(shí)施與落實(shí)等方面都發(fā)揮了重大的積極作用。但凡事有利有弊，總額預(yù)付制的缺點(diǎn)也在其運(yùn)行過(guò)程中暴露出來(lái)，這就對(duì)醫(yī)保部門(mén)提出了相應(yīng)的要求，通過(guò)優(yōu)化改革的方式來(lái)不斷完善總額預(yù)付制這一結(jié)算體系，從而為國(guó)民參保提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。文章簡(jiǎn)要介紹了醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施的重要性，并在此基礎(chǔ)上，列舉了當(dāng)前醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施中存在的問(wèn)題，進(jìn)而分析了醫(yī)保總額預(yù)付制實(shí)施相關(guān)解決策略，期望為醫(yī)保工作人員解決總額預(yù)付制相關(guān)問(wèn)題提供一定思路，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?？傤~預(yù)支付;制度實(shí)施;現(xiàn)狀與問(wèn)題

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.20.074

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革，為總額預(yù)付機(jī)制的探索與研究埋下了伏筆。醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制度的實(shí)施，是在充分考慮了醫(yī)院的實(shí)際規(guī)模、服務(wù)情況的基礎(chǔ)上，制定了費(fèi)用的總額，并將此作為費(fèi)用結(jié)算的最高限額，從而有效實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)這三者之間的共同發(fā)展，滿足當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的具體需求，有利于保障整個(gè)社會(huì)發(fā)展的穩(wěn)定性。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施的重要性

自我國(guó)開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式也開(kāi)始了同步的優(yōu)化。就目前而言，我國(guó)主要的醫(yī)保結(jié)算方式為按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、按單病種結(jié)算、按總額預(yù)付結(jié)算這三種[1]。其目的均為更好地掌控各醫(yī)院費(fèi)用的具體使用情況，以此了解醫(yī)療費(fèi)用是否存在超標(biāo)的現(xiàn)象，從而有效減少或避免醫(yī)院隨意收費(fèi)、檢查、誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)等混亂現(xiàn)象的發(fā)生。前兩種醫(yī)保結(jié)算方式均在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中存在諸多弊端，例如，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的方式容易擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、增加檢查項(xiàng)目，致使醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保病患超額、醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)等一系列問(wèn)題，損害醫(yī)保基金的安全，參保人員的利益;再如，按單病種結(jié)算的方式由于實(shí)行范圍較為狹窄，無(wú)法對(duì)多類(lèi)型的病種進(jìn)行保障，不利于維護(hù)參保人員的利益。為了有效解決這兩種結(jié)算方式帶來(lái)的問(wèn)題，總額預(yù)付制這一醫(yī)保結(jié)算方式應(yīng)運(yùn)而生?？傤~預(yù)付制在結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療情況的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門(mén)測(cè)算出醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用，并將其作為醫(yī)院醫(yī)療預(yù)付定額費(fèi)用下?lián)艿闹匾獦?biāo)準(zhǔn)，一旦出現(xiàn)費(fèi)用超出預(yù)付定額費(fèi)用這一情況時(shí)，產(chǎn)出部分費(fèi)用由醫(yī)院自行解決，這一措施有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題，同時(shí)也保障了醫(yī)?；鸬陌踩?，維護(hù)了參保人員的利益。

2 醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施中存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)療費(fèi)用方面

隨著總額預(yù)付制的實(shí)施，我國(guó)各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用得到了有效的控制，但同時(shí)隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療業(yè)務(wù)總量不斷上升，但其對(duì)于醫(yī)?；颊叩姆?wù)質(zhì)量沒(méi)有得到有效提升?？傤~預(yù)付制作為一種費(fèi)用結(jié)算簡(jiǎn)單的方法，其在具體的實(shí)施過(guò)程中直接轉(zhuǎn)變了角色，將其從原來(lái)的價(jià)格決定者變成現(xiàn)在的接受者;從服務(wù)提供者變成醫(yī)療費(fèi)用的控制者，這一方式有效保障了醫(yī)療費(fèi)用的合理性，但同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也面臨著預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不確定、額度分配不合理的問(wèn)題，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)供給不合理、醫(yī)?；饓毫υ龃?、損害參保人員利益、阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)發(fā)展等情況。

2.2 臨床、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者方面

總額預(yù)付制的實(shí)施，促使醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)的提供者以及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的控制者，能夠更好地節(jié)約醫(yī)療成本，細(xì)化醫(yī)療支出，同時(shí)還能提高醫(yī)院的管理效率，使其向著精細(xì)化、高效化的方向發(fā)展。由于醫(yī)療費(fèi)用受到限制，再加上受到醫(yī)院發(fā)展需求的影響，醫(yī)院的資金分配出現(xiàn)嚴(yán)重不均衡的現(xiàn)象，例如醫(yī)院將過(guò)多資金投入現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的更替、管理系統(tǒng)的更新以及科研等方面，導(dǎo)致臨床方面缺乏充足的資金支持，從而極大程度上降低了醫(yī)務(wù)人員工作積極性，嚴(yán)重則喪失醫(yī)療服務(wù)活力[2]。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)而言，總額預(yù)付制的實(shí)施大幅度降低了醫(yī)?；鸬闹Ц叮t(yī)保機(jī)構(gòu)在核算總額預(yù)付方面卻面臨較大的問(wèn)題。一般以醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的醫(yī)療總額為依據(jù)，然而這一參數(shù)容易受到自然災(zāi)害、周?chē)h(huán)境、患者意愿等多種不可控因素的影響，導(dǎo)致核算的總額缺乏一定的合理性，這就使得患者的醫(yī)療費(fèi)用減少。這種情況下，醫(yī)院容易出現(xiàn)推諉病人的情況，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，甚至容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療資源配置方面

據(jù)相關(guān)研究表明，醫(yī)?？傤~預(yù)付制還存在醫(yī)療服務(wù)效率不高、醫(yī)療資源配置不合理的問(wèn)題。在總額預(yù)付制實(shí)施之后，我國(guó)各地定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用持續(xù)減少，與此同時(shí)，其醫(yī)療服務(wù)量劇增，這是導(dǎo)致上述問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因。另外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)進(jìn)行博弈的過(guò)程中，往往損害的是患者的利益，導(dǎo)致其難以享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，甚至還會(huì)出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。例如，部分醫(yī)院規(guī)定具有醫(yī)保病人住院必須預(yù)訂、醫(yī)保病人存在費(fèi)用上限以及住院天數(shù)上限等不成文規(guī)定，嚴(yán)重影響了病人的權(quán)益[3]。

3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制實(shí)施相關(guān)解決策略

3.1 改革預(yù)付總額的預(yù)算方式

改革預(yù)付總額預(yù)算方式，能夠解決當(dāng)前醫(yī)?？傤~預(yù)付制存在的大部分問(wèn)題。一般情況下，醫(yī)保部門(mén)將定點(diǎn)醫(yī)院三年內(nèi)的醫(yī)?；鹬Ц额~度作為主要預(yù)算依據(jù)，并通過(guò)求其平均值的方式來(lái)確定定點(diǎn)醫(yī)院年度住院費(fèi)用預(yù)付總額，但這一預(yù)算方式存在諸多不公平的現(xiàn)象，例如沒(méi)有考慮到醫(yī)院每年的實(shí)際情況、具體的參保人數(shù)等，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生醫(yī)保基金不足、醫(yī)?；痤A(yù)算出現(xiàn)較大偏差等問(wèn)題，不利于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，以及醫(yī)療人員工作積極性的激發(fā)。為此，醫(yī)保部門(mén)需要從實(shí)際出發(fā)，在有效結(jié)合醫(yī)院實(shí)際住院費(fèi)用、醫(yī)療基金統(tǒng)籌情況、參?；颊呷藬?shù)等多方面因素的情況下，對(duì)醫(yī)?；饘?duì)預(yù)付總額的預(yù)算方式進(jìn)行改革，從而保障預(yù)算過(guò)程以及結(jié)果的科學(xué)性和合理性，促使醫(yī)保部門(mén)下?lián)茴A(yù)付總額能夠最大限度地滿足醫(yī)院的實(shí)際需求。例如：健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，以此促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商及總額預(yù)算方式的科學(xué)性。通過(guò)建立大數(shù)據(jù)信息化平臺(tái)，積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)支持，為在總額預(yù)付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)都能接受的、更科學(xué)和理性的支付方法。如按病種付費(fèi)為主的這一多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的落實(shí)等，有效完善了醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞揭约敖Y(jié)算機(jī)制，解決了當(dāng)前預(yù)付總額這一方式存在的問(wèn)題，并有效緩解了醫(yī)保機(jī)構(gòu)資金運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力。