沈歡歡 岳紅萍 羅芳 李霞 廉陽秧

摘 ?要：目的 ?評價局部晚期宮頸癌患者行根治性手術(shù)前運(yùn)用新輔助化療的療效。方法 ?制定納入標(biāo)準(zhǔn)，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，收集整理文獻(xiàn)，評價文獻(xiàn)質(zhì)量，提取相關(guān)數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果 ?與直接行根治性手術(shù)進(jìn)行比較，術(shù)前運(yùn)用新輔助化療能夠提高患者5年生存率;減少術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;降低復(fù)發(fā)率。結(jié)論 ?局部晚期宮頸癌患者在根治性手術(shù)前使用新輔助化療可提高患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：新輔助化療;宮頸癌;Meta分析

中圖分類號：R737.33 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-5-0017-02

宮頸癌是危害性極大的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將ⅠB2期和ⅡA2期宮頸癌定義為局部晚期宮頸癌（locally advanced cervical cancer，LACC）[1]。新輔助化療 （neoadjuvant chemotherapy，NACT）最早由Frei于1982年提出，并將其用于宮頸癌的術(shù)前治療。我國宮頸癌臨床診療大數(shù)據(jù)調(diào)查項目顯示至2018年13年間國內(nèi)34家三甲醫(yī)院收錄30665例LACC患者，其中17.6%的手術(shù)病例術(shù)前采用NACT，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]。但高麗君等[3]在循證醫(yī)學(xué)報道中提出術(shù)前運(yùn)用NACT與直接手術(shù)后放療患者的1、3、5年生存率無改善。因此，對于LACC患者術(shù)前是否需要NACT還存在爭議。本研究主要通過搜集國內(nèi)LACC病例實施NACT相關(guān)報道，對重要預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行分析，探討NACT在LACC中的應(yīng)用價值。

1 ?資料與方法

1.1 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取RCT實驗;FIGO分期限定ⅠB2期和ⅡA2期宮頸癌患者;治療組采用NACT+RS，對照組采用RS。

排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不全及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);無對照組或?qū)φ战M為非手術(shù)治療的文獻(xiàn);非國內(nèi)醫(yī)院收治患者的文獻(xiàn)。

1.2 ?檢索策略

查找The Cochrane Library、Pub Med、Web of Science、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫（1982年1月～2020年1月）;檢索詞“Cervical Cancer，Cervix Neoplasm，neoadjuvant chemotherapy，stageⅠB2，stageⅡA2”“宮頸癌，新輔助化療，宮頸腫瘤”;采用主題詞和自由詞相結(jié)合，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，對相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手動檢索。

1.3 ?文獻(xiàn)篩選

1.3.1 ?資料提取

檢索結(jié)果導(dǎo)入“endnote”軟件，由2名參與研究者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，隨后交叉核查，若意見不一致則征求第三方意見。

1.3.2 ?提取內(nèi)容

（1）基本信息：題目、作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計類型、樣本量;（2）干預(yù)措施：術(shù)前運(yùn)用NACT。（3）結(jié)局指標(biāo)：從文獻(xiàn)中直接獲得5年總生存率（OS）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LMN）、局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)（REC）。

1.3.3 ?文獻(xiàn)質(zhì)量評價

篩選文獻(xiàn)根據(jù)改良后的Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評價，包括隨機(jī)化序列的生成、隱藏、盲法、退出4個方面，評分在1～3分歸為低質(zhì)量，4～7分規(guī)為高質(zhì)量。

1.4 ?統(tǒng)計學(xué)方法

采用 RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。使用M-H法進(jìn)行統(tǒng)計，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均計算出95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。對納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析，采用χ2檢驗和I2檢驗分析納入研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P<0.1或I2>50%時，則認(rèn)為結(jié)果存在異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 ?結(jié)果

2.1 ?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索共有339篇英文文獻(xiàn)，60篇中文文獻(xiàn)，二次檢索RCT文獻(xiàn)包含6篇英文文獻(xiàn)0篇中文文獻(xiàn)，通過對指標(biāo)的人工篩選，最終納入3篇RCT研究（n=270）[4-6]。

2.2 ?納入研究的質(zhì)量評估

根據(jù)Jadad量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評分，2篇是RCT高質(zhì)量文獻(xiàn)，1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)，基線均有可比性，試驗組為NACT+RS，對照組為RS，見表1。

2.3 ?meta分析結(jié)果

2.3.1 ?OS

3項研究（n=270）均比較術(shù)前運(yùn)用NACT與單純行手術(shù)治療后OS的差異，各項研究間異質(zhì)性較?。↖2=0%，P =0.89），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，NACT組在OS高于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），見圖2A。

2.3.2 ?LNM

3項研究（n=270）均比較術(shù)前運(yùn)用NACT與單純行手術(shù)治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，各項研究間異質(zhì)性較小（I2=0%，P =0.65），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，NACT組在LNM上低于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），見圖2B。

2.3.3 ?REC

3項研究（n=270）均均比較術(shù)前運(yùn)用NACT與單純行手術(shù)治療后術(shù)復(fù)發(fā)率，各項研究間異質(zhì)性較?。↖2=14%，P =0.31），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，NACT組在REC上低于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），見圖2C。

2.4 ?發(fā)表偏移評估

3項國內(nèi)RCT實驗文獻(xiàn)中都采用盲法，其中有1項方案缺少隨機(jī)方法的操作說明，有2項分配方案隱藏方法不當(dāng)，但其設(shè)計的偏倚并不能顯著影響分析結(jié)果。

3 ?討論

在臨床實踐中，NACT+RS的方式運(yùn)用于LACC雖然能夠減少因放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥，但由于缺少足夠數(shù)量的長期RCT實驗證據(jù)支持，在國外的meta數(shù)據(jù)分析文獻(xiàn)中，并未能獲得足夠證據(jù)得出NACT+RS優(yōu)于直接RS的結(jié)論。

本研究為進(jìn)一步提供臨床療效的依據(jù)，以NACT+RS治療LACC的療效作為指標(biāo)，嚴(yán)格限制納入和排除條件，運(yùn)用meta分析的方法研究已經(jīng)發(fā)表的3項國內(nèi)臨床RCT類型研究。結(jié)果顯示對于LACC患者RS前使用NACT治療，可以提升5年生存率，降低淋巴轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)率。

綜上所述，在我國記錄并發(fā)表的RCT研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中運(yùn)用meta分析，結(jié)果顯示對于LACC患者RS前使用NACT治療可提高LACC患者的預(yù)后。但由于RCT文獻(xiàn)數(shù)目偏少，隨機(jī)設(shè)計還不夠完善，其分析結(jié)果仍有必要加入更多更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充和支持。

參考文獻(xiàn)

[1]陳春林，李朋飛.從中國宮頸癌真實世界研究臨床大數(shù)據(jù)看宮頸癌術(shù)前化療存在的問題和對策[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（11）：1185-1189.

[2]陳蘭，廖科丹，陳春林，等.中國大陸部分地區(qū)局部晚期宮頸癌治療狀況調(diào)查及分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（11）：1247-1252.

[3]高麗君，成龍，劉霄，等.新輔助化療對Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌患者預(yù)后的Meta分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（8）：102-106+119.

[4]Cai HB， Chen HZ， Yin HH. Randomized study of preoperative chemotherapy versus primary surgery for stage IB cervical cancer[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2006，32（3）：315-323.

[5]Chen Huijun， Liang Chuan， Zhang Lei， et al. Clinical efficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced （stage IB2 to IIB） cervical cancer： randomized study[J].Gynecologic oncology，2008，110（3）：308-315.

[6]Wen Hao， Wu Xiaohua， Li Ziting， et al. A prospective randomized controlled study on multiple neoadjuvant treatments for patients with stage IB2 to IIA cervical cancer[J].International journal of gynecological cancer： official journal of the International Gynecological Cancer Society，2012，22（2）：296-302.