王鈺煒 王麗竹 王颯 王萍 張玉坤 黃暢

摘? 要：本文以浙江省某三甲醫(yī)院2017年～2019年急診滯留情況為例，對醫(yī)院的急診滯留現(xiàn)狀進行綜述并提出相應(yīng)對策，以期為加快急診滯留患者分流、提高急診服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)。

關(guān)鍵詞：急診擁擠;滯留;現(xiàn)狀分析;對策

中圖分類號：R47? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-2-0015-03

急診擁擠現(xiàn)象早在1989年被國外學者關(guān)注[1]，是指患者對急診的需求超過了現(xiàn)有急診資源的一種狀態(tài)，導(dǎo)致患者在急診的滯留時間（Emergency Department length of stay，EDLOS）延長，已被全球普遍認定為一種公共健康危機[2-3]。國際上，早在1991年急診科擁擠已經(jīng)成為世界性問題[4]，并被美國醫(yī)學研究所認定為未來急診醫(yī)學發(fā)展的五大問題之首[5]。國內(nèi)方面，急診室患者的滯留導(dǎo)致急診室的過度擁擠已成為大型綜合性醫(yī)院的重大問題[6]，急診擁擠的現(xiàn)象不僅表現(xiàn)在三甲醫(yī)院，甚至延伸到縣級醫(yī)院[7]。研究表明[8-9]，急診科滯留不僅會導(dǎo)致患者就診時間的延長，患者服務(wù)質(zhì)量的降低、而且容易影響醫(yī)患關(guān)系，造成醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院帶來負面影響。因此，分析急診危重患者滯留的影響因素并針對性地提出對策建議，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1? 浙江省某三甲醫(yī)院急診室滯留現(xiàn)狀

本文以浙江省某三甲醫(yī)院2017年～2019年急診滯留患者為研究對象，包括年急診量、滯留時間、每月滯留人數(shù)、滯留科室及支付方式等進行分析;并選擇對急診室醫(yī)護人員、相關(guān)會診醫(yī)師、該院行政管理人員共12人進行主題訪談，主題包括：①急診滯留的原因，②如何有效改善這一現(xiàn)狀，③有哪些可行的方法建議等;以及對急診室滯留≥72h的患者家屬共8例進行急診滯留相關(guān)主題的訪談。對醫(yī)院滯留患者統(tǒng)計結(jié)果及訪談內(nèi)容進行描述性匯總分析。

1.1? 就診人次持續(xù)增長

據(jù)統(tǒng)計，該醫(yī)院某院區(qū)急診就診例數(shù)從2017年的111053例增長到2019年近138323例，增長率為24.56%;而需要留到搶救室進行緊急救治的患者由8135例增長到9604例，漲幅達18.06%。就診量的持續(xù)增加的背后是急診室醫(yī)護人員工作量和工作強度的不斷提高。

1.2? 患者滯留時間倍增

患者就診數(shù)增加的同時，帶來的是患者滯留例和急診滯留時間的倍數(shù)增長，國際藍十字會規(guī)定滯留時間<6h是急診質(zhì)量的標準，超過6h被認為是不合理的滯留;而我國《急診科建設(shè)與管理指南》指出急診患者滯留時間應(yīng)≤72h[10]。本研究結(jié)果顯示，該院搶救室滯留患者從2017年的312例增長至2019年的403例，平均急診室滯留時間由2017年的8.49h增長至19.08h，表明急診患者的滯留形勢越來越嚴峻。

1.3? 滯留患者以老年為主

急診滯留≥72h的患者中以老年為主，其中60歲以上患者占滯留總例的72.22%，75歲及以上高達45.96%，這與施晟懿等[11]的研究結(jié)論一致?？赡芘c老年患者基礎(chǔ)疾病多，恢復(fù)緩慢，預(yù)后差，疾病涉及多個科室等原因有關(guān)。

1.4? 內(nèi)科科室滯留嚴重

2019年該院EDLOS≥72h的患者為403例，內(nèi)科患者為261例（64.76%），神經(jīng)內(nèi)科為96例（23.82%），內(nèi)科患者涉及病種多，病情重，相關(guān)會診科室擔心收治后影響科室床位周轉(zhuǎn)率等原因，不情愿收治急診內(nèi)科患者，從而加劇急診室擁擠現(xiàn)象。另外，該院滯留時間較長的科室為急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科等，而這幾個學科都是該院的特色學科。

1.5? 醫(yī)保支付比例較高

對該院2019年EDLOS≥72h患者支付類型進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中403例患者中291例（72.21%）采用了醫(yī)保方式進行直接結(jié)算;僅僅17.81%的患者采用自費方式進行結(jié)算（包括工傷、車禍等），很多患者認為可以在急診直接進行醫(yī)保結(jié)算，且就診及檢查等待時間要比門診少很多，這也是他們選擇急診就診的一個重要原因。

2? 急診室滯留現(xiàn)狀的對策分析

2.1? 完善衛(wèi)生政策與體制

2.1.1? 調(diào)整并落實新醫(yī)改及醫(yī)保支付政策

建議調(diào)整急診醫(yī)保支付“一刀切”的政策[12]。對于急診患者實行醫(yī)保支付，非急診患者應(yīng)對其降低支付標準或者拒絕醫(yī)保支付，如日本對于非急診患者的醫(yī)保支付方式[13]，從而保證急診資源用到真正急診患者的身上，降低急診危重患者醫(yī)療資源使用的等待時間。

2.1.2? 完善急診就診范圍標準

急診醫(yī)學科作為一個專門的學科，有著自己的診療范圍及標準，醫(yī)院層面應(yīng)加強對急診值班醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)，對于不符合急診就診指征的患者應(yīng)給予拒絕，限制那些把急診當成自己“方便門診”的患者。

2.1.3? 加快基層醫(yī)療水平的建設(shè)

據(jù)該院2019年的急診滯留結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有14.14%的滯留患者為拒絕心肺復(fù)蘇（DNR）患者，此類患者由于到了臨床終末期，家屬希望患者不再遭受痛苦，能夠安靜離去，認為基層醫(yī)院環(huán)境差，醫(yī)療水平不足，患者得不到較好的臨終關(guān)懷，從而不愿轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院。急診室從而淪為這部分患者的臨終關(guān)懷場所，急診滯留加劇。因此，應(yīng)加強對基層醫(yī)院的幫扶，加快基層醫(yī)療水平的發(fā)展，對于一些DNR患者勸其轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院或者養(yǎng)老機構(gòu)。

2.2? 提高醫(yī)院管理與服務(wù)

2.2.1? 加強急診優(yōu)先的管理力度

醫(yī)院層面，院領(lǐng)導(dǎo)、科主任要加強對急診室的重視和管理，急診室是醫(yī)院的重要窗口，是反映該院醫(yī)療質(zhì)量及患者安全的前沿科室，且該院急診醫(yī)學科在國內(nèi)聲譽、綜合實力排名靠前，若管理不善將對醫(yī)院形象產(chǎn)生負面影響。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護理部等相關(guān)科室，及時督促各科醫(yī)生收治患者，在醫(yī)院獎金考核、政策制度上給予積極收治急診患者科室一定支持力度，加強對臨床各科室收治急診患者的正確導(dǎo)向[14-15]。

2.2.2? 完善床位協(xié)調(diào)機制

院前協(xié)調(diào)中心優(yōu)先對急診患者的收治，對符合相關(guān)科室收治指征的患者預(yù)留某?？拼参?，以保證急診患者的及時收治，對于病情穩(wěn)定需住院治療的?？苹颊?，在保證連續(xù)性照護的基礎(chǔ)上，樹立“全院一張床”的理念，實行“跨科收治”，待專科病房空出后轉(zhuǎn)至相關(guān)病區(qū)。

2.2.3? 完善急診滯留應(yīng)急分流方案

對急診滯留應(yīng)急方案進行完善，讓醫(yī)務(wù)部或者總值班等在進行患者分流時有制度保障，減少分流過程中的因制度不完善而導(dǎo)致的分歧，從而最大限度的保障急診滯留患者分流工作的順利實施。

2.2.4? 建立急診預(yù)警制度

對于涉及多個科室且需要住院的患者，應(yīng)盡早上報醫(yī)務(wù)部，并組織相關(guān)科室會診進行病例大討論，協(xié)商患者臨床住院科室，從而降低患者的急診滯留時間[16]，提高患者及家屬的滿意度。

3? 小結(jié)

急診室危重患者滯留是造成急診室擁擠的主要原因之一，急診室擁擠會帶來患者醫(yī)療費用的增加、住院時間的延長以及不良事件的發(fā)生率，影響急診新患者的診療救治。該醫(yī)院部分急診滯留患者滯留時間過長，影響因素包括年齡、主診科室、涉及多科室、醫(yī)保支付方式等，筆者從完善衛(wèi)生政策及醫(yī)院管理與服務(wù)方面進行對策的分析和探討，以期為急診滯留患者的措施制定及急診分流提供參考，減少危重患者的急診滯留時間。本文的局限性在于僅對一家醫(yī)院的滯留情況進行分析，能否概況其他類似醫(yī)院的情況有待于進一步探討。

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