李 楠，焦佳美，李競(jìng)進(jìn)*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029；2.寧夏第三人民醫(yī)院疼痛科，寧夏銀川 750021）

頸椎前路手術(shù)的目的是解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫，重建頸椎手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，若臨床操作處理不當(dāng)極易導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷，因而術(shù)中對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)要求較高。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)與運(yùn)動(dòng)功能關(guān)聯(lián)性好，對(duì)脊髓缺血敏感性高，可降低患者術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)，尤其是頸椎手術(shù)。頸椎手術(shù)多在全麻下進(jìn)行，而全麻使用肌松藥會(huì)明顯抑制MEP波幅，從而影響MEP信號(hào)的監(jiān)測(cè)[1]。有研究者嘗試在不使用肌松藥與氣管插管的條件下進(jìn)行全身麻醉手術(shù)，但是此種方法可能會(huì)因缺乏氣道保護(hù)、術(shù)中體動(dòng)等，而使患者面臨更大的危險(xiǎn)[2]。因此本文旨在探討不同全麻誘導(dǎo)劑量的苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液在MEP監(jiān)測(cè)頸椎前路手術(shù)中，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床需要MEP監(jiān)測(cè)的頸椎前路手術(shù)全麻誘導(dǎo)選擇合適的麻醉藥物劑量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月至12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例行MEP監(jiān)測(cè)的頸椎前路手術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組20例。A組患者中男性15例，女性5例；年齡25～68歲，平均（51.3±12.3）歲。B組患者中男性13例，女性7例；年齡29～59歲，平均（50.4±7.9）歲。C組患者中男性11例，女性9例；年齡29～61歲，平均（47.7±10.3）歲。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有預(yù)期困難氣道者；神經(jīng)肌肉疾病者；肝、腎功能異常者；癲癇、哮喘、起搏器植入者；對(duì)研究中的藥物有過敏史者。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此項(xiàng)研究，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)麻醉監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓。根據(jù)國(guó)際腦電圖10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置電極。選用螺旋電極作為頭皮刺激電極，雙針電極作為記錄電極。根據(jù)手術(shù)需要選擇監(jiān)測(cè)三角肌、肱二頭肌、拇短展肌、小魚際肌、股外側(cè)肌、脛前肌等。采用非連續(xù)刺激，刺激強(qiáng)度200～400 v，刺激間期1.5～3.5 ms，連續(xù) 4～9次，脈沖 50 μs。3組患者均在手術(shù)開始前即麻醉誘導(dǎo)后約10 min開始進(jìn)行電極刺激，由專業(yè)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師判讀MEP信號(hào)，記錄MEP的引出率。對(duì)于沒有出現(xiàn)MEP信號(hào)的患者給予2 mg甲硫酸新斯的明注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022770，規(guī)格：2 mL ∶ 1 mg）和1 mg硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022466，規(guī)格：1 mL∶5 mg）拮抗，測(cè)出MEP信號(hào)后開始手術(shù)。術(shù)中患者的麻醉誘導(dǎo)采用0.3 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040，規(guī)格：2 mL ∶ 2 mg），4 μg/kg的注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030200，規(guī)格：5 mg/支），2～2.5 mg/kg的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20133360，規(guī)格：50 mL ∶ 500 mg），A 組患者在上述麻醉誘導(dǎo)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合0.05 mg/kg的苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183042，規(guī)格：5 mL ∶ 10 mg），B 組患者聯(lián)合0.1 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液，C組患者聯(lián)合0.15 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液。麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液4～12 mg/(kg·h)，注射用鹽酸瑞芬太尼0.05～0.3 μg/(kg·min)，鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL ∶ 200 μg）0.2～0.7 μg/(kg·min)，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整用藥劑量，維持患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60，血壓波動(dòng)＜ 20%基礎(chǔ)血壓，必要時(shí)使用阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、烏拉地爾等藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中根據(jù)患者的肌松監(jiān)測(cè)值調(diào)整苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液維持劑量，使（4個(gè)成串刺激）轉(zhuǎn)化頻率維持在45%～55%。所有患者均采用氣管插管全麻，術(shù)中維持患者呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），體溫 36～37 ℃之間。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者插管前（T0）、插管即刻（T1）及插管后（T2）的平均動(dòng)脈壓、心率，采用血壓儀進(jìn)行測(cè)量。②比較3組患者氣管插管條件，采用Cooper’s評(píng)分法[4]，包括喉鏡檢查、聲門開閉、插管反應(yīng)3項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)都分為4個(gè)等級(jí)，其中喉鏡檢查包括無(wú)法置入0分、置入困難1分、尚可2分、容易3分；聲門開閉情況包括緊閉0分，靠攏2分，活動(dòng)2分，打開3分；插管反應(yīng)包括嗆咳或屏氣0分，輕微嗆咳1分，輕微膈肌運(yùn)動(dòng)2分和無(wú)反應(yīng)3分。將3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分進(jìn)行累加，按總分將插管條件劃分為4個(gè)等級(jí)，其中8～9分插管條件為優(yōu)秀，6～7分為良好，3～5分為中等，1～2分為較差。③比較3組患者麻醉誘導(dǎo)后MEP的引出例數(shù)與誘導(dǎo)后MEP波形圖。引出率=引出例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均動(dòng)脈壓與心率 T1時(shí)A組患者平均動(dòng)脈壓與心率顯著高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而B、C兩組間的平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），T2時(shí)3組患者的平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者平均動(dòng)脈壓與心率比較（）

表1 3組患者平均動(dòng)脈壓與心率比較（）

注：與A相比，*P＜0.05；與T0時(shí)比，#P＜0.05；與T1時(shí)比，ΔP＜0.05。T0：插管前；T1：插管即刻；T2：插管后。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 心率(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 組 20 99.1±15.8 110.2±22.1 78.3±13.1#Δ 78.4±11.0 98.0±16.1# 75.1±17.0Δ B 組 20 98.1±12.6 85.1±18.0*# 82.2±15.0# 74.2±13.1 72.2±12.3* 77.2±14.1 C 組 20 100.5±14.3 80.2±16.0*# 83.1±12.0# 76.2±15.3 70.1±14.0* 74.5±13.0 F值 0.142 14.545 0.723 0.503 23.882 0.184 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 氣管插管條件 全麻誘導(dǎo)后，B組和C組患者的氣管插管條件優(yōu)秀率顯著高于A組，中等率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而B組和C組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者氣管插管條件比較[例(%)]

2.3 MEP引出率 3組患者麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)的波形如圖1所示，A、B圖分別表示A組和B組誘導(dǎo)出現(xiàn)的MEP波形，C1圖示C組誘導(dǎo)后出現(xiàn)MEP波形，C2圖示C組誘導(dǎo)后未出現(xiàn)MEP波形。其中A組和B組所有患者均出現(xiàn)MEP信號(hào)，C組患者有13例出現(xiàn)MEP信號(hào)，7例患者未出現(xiàn)MEP信號(hào)。上述結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)后C組患者的MEP信號(hào)引出率顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。并且C組患者的MEP信號(hào)波幅明顯低于A組和B組。

圖1 3組患者誘導(dǎo)后MEP波形

表3 3組患者M(jìn)EP引出情況比較

3 討論

為了加快頸椎前路手術(shù)實(shí)施流程，很多手術(shù)專家將多模式術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)作為頸椎前路手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，其中包括MEP[5]。而全麻誘導(dǎo)中使用肌松劑可明顯抑制神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)中MEP波幅，影響術(shù)前MEP的引出，但若不使用肌松劑，則氣管插管存在嚴(yán)重安全隱患，如嗆咳、體動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)異常、張口困難、氣道損傷等[6]。

氣管插管是全身麻醉刺激最強(qiáng)的操作，如果肌松程度不夠，可能會(huì)導(dǎo)致患者插管條件欠佳，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[7]。本研究中，A組患者由于肌松劑用量較少，在插管即刻出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，如平均動(dòng)脈壓、心率明顯升高，而B、C兩組患者在麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)未出現(xiàn)明顯變化。上述結(jié)果表明，0.1 mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨劑量即可滿足插管需要，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。目前對(duì)于MEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為MEP的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)前MEP波幅相關(guān)，如反應(yīng)波幅下降80%；也有研究?jī)A向于“全或無(wú)”預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。本研究采用的是“全或無(wú)”標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，A組和B組的順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)劑量均能在術(shù)前引出患者M(jìn)EP信號(hào)，而在C組的順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)劑量下僅有65%的患者出現(xiàn)了MEP信號(hào)，并且波幅有明顯的降低趨勢(shì)。

綜上，MEP信號(hào)引出在頸前路手術(shù)開始前具有非常重要的意義。雖然肌松藥會(huì)明顯抑制MEP信號(hào)產(chǎn)生，但為了患者安全，肌松藥的適量使用也十分必要。全麻誘導(dǎo)時(shí)使用0.1 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液不影響頸椎前路手術(shù)開始前MEP信號(hào)引出，并且能充分滿足氣管插管條件，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但本研究樣本量較少，還需進(jìn)行多樣本量、多中心的研究。