汪凌飛

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 腫瘤科，武漢 430000

傳統(tǒng)認為，胃癌根治術后留置胃管，對于引流術中出血、抽出胃腸積氣積液、減輕胃腸道張力、預防吻合口瘺具有重要作用。有研究表明，超過九成的患者留置胃管后會出現(xiàn)咽喉部干燥、疼痛、痰多、聲音嘶啞、口腔潰瘍等并發(fā)癥〔1〕。而老年鼻咽喉部疾病患者由于基礎疾病的存在，胃癌根治術后留置胃管，不但給患者帶來鼻咽部不適，臨床管理起來難度也很大。循證護理(EBM)是由加拿大McMaster大學研究團隊在1992年首次提出，迄今已20年，最初預期循證護理將成為新的醫(yī)療照護及教育的典范，已被時間證實〔2〕。循證護理乃整合最佳證據(jù)、臨床護理經(jīng)驗及其服務對象的個人、所屬家庭及社區(qū)的價值與偏好作出的決策〔3〕。本研究應用循證護理，探討老年鼻咽喉部疾病患者胃癌術后是否可以選擇性留置胃管及如果留置胃管、應如何護理。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年10月期間于該院收住的134例老年胃癌患者為研究對象。男84例，女50例；年齡65～80歲，平均(70.46±4.78)歲。納入標準：①行根治性全胃切除術；②既往患有不同類型的鼻咽喉部疾病，手術前均處于痊愈期。排除標準：①同時接受放化療者；②有慢性支氣管炎、肺氣腫病史者；③有吸煙史者，有糖尿病和(或)慢性肝病者；④明確有遠處轉移者；⑤有精神病史者；⑥患者及家屬不配合研究者。將研究對象采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各67例。觀察組中，男43例，女24例；年齡65～79歲，平均(70.60±4.95)歲；文化程度：文盲2例，高中以下5例，高中20例，高中以上40例；疾病種類：鼻炎32例，鼻甲肥大7例，鼻腔狹窄5例，鼻中隔偏曲4例，鼻息肉5例，咽炎10例，扁桃體炎4例。對照組中，男41例，女26例；年齡66～80歲，平均(70.38±4.62)歲；文化程度：文盲3例，高中以下4例，高中22例，高中以上38例；疾病種類：鼻炎30例，鼻甲肥大9例，鼻腔狹窄6例，鼻中隔偏曲3例，鼻息肉6例，咽炎8例，扁桃體炎5例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 循證護理方法

①提出和確定循證問題：老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治術后是否可以不常規(guī)留置胃管。②系統(tǒng)的文獻檢索：查閱相關資料，獲得具體檢索結果。③分析、評價證據(jù)：對檢索的相關文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論。④應用證據(jù)：總結護理人員以往的老年鼻咽喉疾病患者胃癌根治術后不常規(guī)留置胃管的護理經(jīng)驗，獲取該病房患者的流行病學特點方面的資料，結合科研結論，制訂護理計劃。⑤評價護理效果：通過運作性研究，監(jiān)測不常規(guī)留置胃管的實施情況。

1.3 研究方法

對照組患者圍術期留置胃管并給予常規(guī)的留置胃管護理。 觀察組以循證護理為依據(jù)，實施個體化的護理：患者胃癌手術后先可以考慮不常規(guī)留置胃管，當患者出現(xiàn)持續(xù)的惡心、腹脹或嘔吐后則給予留置胃管。 ①如果需要置胃管，置入胃管前，先采用浸有 1% 麻黃堿溶液的棉片收縮鼻腔水腫、充血最嚴重的部位，1～2 min 取出棉片后，按常規(guī)方法迅速留置胃管。 對于先天性鼻腔狹小的患者選擇較細的硅膠胃管，置管前將硅膠胃管連同外包裝放入冰箱冷凍層1 h。②胃管留置后，加強患者及陪護的健康教育。 護士通過觸摸患者，安撫患者情緒。 對家屬和陪護加強健康宣教，如運用簡明的圖表或圖片、視頻來解釋置管過程，拔管的危害、床上翻身及下床活動的注意事項。 了解患者和陪護的心理變化，和陪護一起對患者制定個性化護理措施。③患者術后每日采用復方薄荷腦滴鼻液滴鼻腔，1～2滴/次，5～6次/d；每天口腔護理2次，并囑患者勤漱口，溫毛巾擦凈鼻翼、臉部后更換鼻貼；術后給予患者霧化吸入治療，霧化藥液選用生理鹽水或遵醫(yī)囑加入慶大霉素、地塞米松、氨溴索等成分。 ④留置胃管的患者采用壓脈帶、醫(yī)用紗布及“Y”型3M膠布的聯(lián)合固定方式。⑤留置胃管后，嚴格交接班制度，交接班時認真交接患者胃管留置情況及胃管插入長度，為便于查看深度，將胃管置于適當深度后固定，用記號筆在胃管外露根部上劃線，便于觀察。 加強護士巡視，特別在夜班加強巡視。 醫(yī)護人員在對患者進行操作時動作要規(guī)范，不可用力過猛并妥善固定好胃管，防止將胃管拔出。⑥躁動的管理。 術后患者出現(xiàn)躁動時，遵醫(yī)囑給予曲馬多鎮(zhèn)痛，適當減量的苯二氮類藥物或是丙泊酚。 必要時給予約束帶約束四肢，見于以下情況意識模糊、單純煩躁、定向力障礙不能配合且無陪護有拔管傾向的置胃管患者。

1.4 觀察指標

①胃管留置率：記錄觀察組患者的胃管留置情況，統(tǒng)計胃管留置率；②術后恢復時間：包括肛門首次排氣時間、肛門首次排便時間和首次進流質時間；③術后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計胃癌根治術后肺炎、非計劃脫管、嘔吐、惡心、腹脹和吻合口瘺的發(fā)生率；④術后口鼻咽喉不適反應發(fā)生率：包括口咽干燥，咽喉吞咽不適(疼痛明顯、牽拉感和壓迫感)；口咽并發(fā)癥(口腔、 咽喉黏膜充血、 水腫、 糜爛、 潰瘍等表現(xiàn)) 和鼻腔不適(明顯刺激和壓迫感) 。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的術后恢復時間比較

觀察組有 6 例患者給予胃管留置，置管率為 8.96 %。 其中 2 例患者術后出現(xiàn)持續(xù)的腹脹，超過 24 h，腹部叩診鼓音明顯，聽診腸鳴音減弱甚至聽不到；4 例患者惡心、嘔吐明顯，其中 3 例患者嘔吐液每 24 h超過 200 ml。觀察組患者的肛門首次排氣、排便、首次進食流質飲食時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術后恢復時間對比

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥比較

觀察組患者的非計劃脫管率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；兩組患者腹脹、肺炎及吻合口瘺的發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率對比〔n(%)〕

2.3 兩組患者的舒適度比較

觀察組患者口咽干燥、咽喉吞咽不適、口咽并發(fā)癥、鼻腔不適的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后鼻咽喉部不適發(fā)生率對比〔n(%)〕

3 討論

循證護理是指在面對患者問題時，護理人員能整合現(xiàn)有的最佳證據(jù)、臨床護理經(jīng)驗及其服務對象的個人、所屬家庭及社區(qū)之價值與偏好，所做出的決策過程〔4-5〕。肖華等〔6-10〕人強調(diào)在患者照護決策上需考慮三個因素：①最佳的臨床證據(jù)，包括：有效、安全及減少成本的措施、精確的評價方法、有力的預后證據(jù)及因果關系；②專家意見，包括臨床技能、過去的經(jīng)驗能快速確認患者的特殊性、危險因素，以及提供措施后對個體可能產(chǎn)生的利益或威脅；③為患者及家屬的價值觀、關心焦點及過去的經(jīng)驗。由于是三個構面的結合，故護理決策有所依據(jù)，可以更具個別性地提供最佳的照顧，進而維護患者安全及改善護理成效；必要時更可據(jù)此發(fā)展臨床指引及方針，使用在類似情況的個案。

對患有鼻咽喉疾病的老年胃癌術后患者，應用循證護理，通過查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)〔11-15〕，術后不常規(guī)留置胃管，個別患者如果出現(xiàn)持續(xù)的惡心、腹脹或者嘔吐給予留置胃管，評價查閱的相關文獻，將循證證據(jù)應用于觀察組，留置胃管前給予麻黃堿滴鼻；術后給予復方薄荷腦滴鼻液濕潤鼻腔、藥液霧化吸入；留置胃管者采用壓脈帶、醫(yī)用紗布及“Y”型3M膠布的聯(lián)合固定方式固定胃管；給留置胃管者加強胃管管理的健康教育，形式多樣；留置胃管者躁動的管理，也針對老年患者的生理特點，循證應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物及約束帶。

研究結果顯示，觀察組患者的肛門首次排氣、排便、首次進食流質飲食時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者的非計劃脫管率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 本結果與相關報道基本一致〔16-21〕。另外，觀察組患者口咽干燥、咽喉吞咽不適、口咽并發(fā)癥、鼻腔不適的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 說明應用循證護理，有效地增加了老年胃癌術后患者的鼻、咽喉部的舒適度，加快了胃腸道功能的恢復，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，并未增加吻合口瘺、肺炎的發(fā)生率。

循證護理理念以臨床實踐中的問題為基礎，尋找與問題相關的最新研究文獻作為證據(jù)，并就證據(jù)的有效性、可靠性、臨床應用性做出評價，最后選出最好證據(jù)，與患者個體情況相符合，制訂最佳護理計劃，使具有鼻、咽喉部疾病老年胃癌術后患者能夠在較為舒適的狀態(tài)下，快速完成術后胃腸道的恢復，并降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突