易小林 毛惠娜 朱卉娟 張杰彪

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普通外科 510282

國(guó)家《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“大力發(fā)展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)” 、“加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，提高護(hù)理效率”。王麗等〔1〕通過(guò)建立信息化慢病管理平臺(tái)為腦卒中患者進(jìn)行安全、有效的個(gè)體化居家護(hù)理，對(duì)提高社區(qū)腦卒中患者的日常生活自理能力起到了關(guān)鍵性的作用。閆婷婷等〔2〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居家時(shí)老年腦卒中患者的家屬在疾病、用藥、飲食、日常起居、康復(fù)鍛煉和情緒管理等照顧行為急需醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。正確執(zhí)行出院計(jì)劃與患者治療、康復(fù)結(jié)局密切相關(guān)，為促進(jìn)老年腦卒中患者康復(fù)，提高無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景家屬的護(hù)理能力，保障患者出院居家延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，避免并發(fā)癥，本研究調(diào)查105對(duì)住院次數(shù)≥2次的患者自理能力評(píng)估量表(Barthel指數(shù))〔3〕中重度依賴?yán)夏昴X卒中患者及其家屬的居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求，根據(jù)需求錄制7項(xiàng)通俗易懂的“老年腦卒中居家護(hù)理技能”短視頻，并采集400對(duì)老年首次腦卒中住院患者及其家屬，隨機(jī)分組，試驗(yàn)組拷貝居家護(hù)理技能視頻給家屬自行觀看學(xué)習(xí)，隨訪護(hù)士通過(guò)電話、QQ或微信遠(yuǎn)程答疑，收到良好效果。

1 居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求調(diào)查

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取整群抽樣法，2016年6月14日、7月12日、8月16日共3次調(diào)查南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科105對(duì)老年腦卒中患者及其家屬。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，②符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，③第一診斷為腦卒中住院≥2次，④Barthel指數(shù)≤60分?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①病情危重者，②煩躁者，③重復(fù)調(diào)查者，④合并其他臟器危重疾病者。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，對(duì)答切題；②與患者共同居住的家屬；③如有2名以上家屬參與居家照護(hù)，納入照護(hù)時(shí)間最久的家屬。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①與患者人際關(guān)系極其惡劣者，②不愿意合作調(diào)查者?；颊吆图覍偻瑫r(shí)符合條件，方可納入研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

查閱文獻(xiàn)，咨詢醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，自制調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包括3方面內(nèi)容：基本資料、Barthel指數(shù)和居家護(hù)理技能培訓(xùn)需求?；举Y料包括患者年齡、性別、病程、醫(yī)療保障形式、家庭共居人數(shù)、家屬性別、家屬與患者關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)總收入、是否滿意政府居家服務(wù)等。根據(jù)該院延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理操作項(xiàng)目工作量排名，篩選觀察病情、服藥管理、認(rèn)知訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、喂食技巧、預(yù)防跌倒、康復(fù)鍛煉、壓瘡護(hù)理、胃管護(hù)理、尿管護(hù)理等前10名居家護(hù)理技能項(xiàng)目。預(yù)調(diào)查20對(duì)老年腦卒中患者及其家屬，檢驗(yàn)自制調(diào)查表信效度。出院前1 d和出院后2 d重測(cè)信度，量表總的Cronbach α系數(shù)是0.86，10項(xiàng)居家護(hù)理技能Cronbach α系數(shù)分別是觀察病情0.89、服藥管理0.78、認(rèn)知訓(xùn)練0.82、語(yǔ)言訓(xùn)練0.75、喂食技巧0.88、預(yù)防跌倒0.90、康復(fù)鍛煉0.76、壓瘡護(hù)理0.81、胃管護(hù)理0.86、尿管護(hù)理0.76，α系數(shù)均>0.70，說(shuō)明總量表和10項(xiàng)居家護(hù)理技能的內(nèi)部一致性信度較高。采用專家判斷法檢驗(yàn)內(nèi)容效度，由5名神經(jīng)內(nèi)、外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥8年的專家評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，各指標(biāo)內(nèi)容效度0.87～0.96，量表總的內(nèi)容效度0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4 調(diào)查對(duì)象一般資料

患者年齡60～94歲(平均72.14±8.638)；家庭共居人數(shù)2～8人(平均5.07±1.162)。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本資料(n=105)

1.5 老年腦卒中患者的家屬居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求

自理能力中重度依賴?yán)夏昴X卒中患者的無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景家屬對(duì)不同居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求19.05%～98.10%，其中認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉、預(yù)防跌倒、語(yǔ)言訓(xùn)練、觀察病情、喂食技巧和壓瘡護(hù)理等7個(gè)項(xiàng)目需求率>60.00%，胃管護(hù)理、尿管護(hù)理和服藥管理3個(gè)項(xiàng)目需求率<60.00%。語(yǔ)言訓(xùn)練、壓瘡護(hù)理、胃管護(hù)理、尿管護(hù)理4個(gè)項(xiàng)目需求情況與患者Barthel指數(shù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年腦卒中患者的家屬居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求情況

1.6 錄制“老年腦卒中居家護(hù)理技能視頻”

根據(jù)老年腦卒中患者的家屬居家護(hù)理技能指導(dǎo)需求調(diào)查結(jié)果，遴選家屬培訓(xùn)需求率>60%的7個(gè)項(xiàng)目(認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉、預(yù)防跌倒、語(yǔ)言訓(xùn)練、觀察病情、喂食技巧和壓瘡護(hù)理)，錄制短視頻。組織16名醫(yī)護(hù)人員建立錄制視頻小組，其中1名組長(zhǎng)(主任護(hù)師)、1名神經(jīng)內(nèi)科(副主任醫(yī)師)、14名神經(jīng)內(nèi)、外科臨床護(hù)理工作≥5年的操作老師，小組成員均工作于高等醫(yī)學(xué)院校直屬教學(xué)醫(yī)院。參照廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》和《護(hù)理員基礎(chǔ)知識(shí)與技能》〔4-5〕,小組討論內(nèi)容編排和操作流程，確定重點(diǎn)步驟、特寫(xiě)鏡頭和字幕提示內(nèi)容，編寫(xiě)視頻腳本。14名操作護(hù)士2人/項(xiàng)分為7組，練習(xí)并通過(guò)考核。錄制原則：①操作流程簡(jiǎn)潔、清晰，組長(zhǎng)審核劇本；②視頻時(shí)長(zhǎng)≤5 min；③語(yǔ)言通俗、易懂，重點(diǎn)步驟添加字幕；④用物盡量居家取材或方便購(gòu)買(mǎi)；⑤涉及隱私鏡頭應(yīng)用馬賽克技術(shù)或醫(yī)學(xué)教學(xué)模型；⑥重點(diǎn)步驟使用特寫(xiě)鏡頭。視頻內(nèi)容：操作名稱→備物(特寫(xiě)鏡頭)→操作(重要步驟配文字和語(yǔ)言講解)→注意事項(xiàng)。配發(fā)文字和圖片的操作流程手冊(cè)。聘請(qǐng)視頻錄像公司拍攝、錄像、配音、剪輯和制作。

2 居家可視化教育的應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年12月，某三級(jí)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科400對(duì)患者和家屬，采用數(shù)字隨機(jī)法分試驗(yàn)組和對(duì)照組各200例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②首次第一診斷腦卒中入院，符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③Barthel指數(shù)≤60分；④出院后返家居住。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重者，②煩躁者。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，對(duì)答切題；②與患者共同居??；③居家直接或指導(dǎo)照護(hù)的家屬；④無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①與患者關(guān)系極其不和諧者，②不愿意合作調(diào)查者。家屬簽署知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡、性別、診斷、病程、醫(yī)療保障形式、出院前1 d Barthel指數(shù)、家庭共居人數(shù)，家屬性別、學(xué)歷、與患者關(guān)系、家庭經(jīng)濟(jì)總收入差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 研究方法

兩組在院期間均發(fā)放文字版(含圖片)健康教育手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)演示護(hù)理操作1次。試驗(yàn)組根據(jù)患者病情和家屬需求拷貝居家操作視頻至家屬U盤(pán)或手機(jī)。研究者在電腦客戶端建立家屬Q(mào)Q群，打開(kāi)QQ群“文件”欄，“上傳”7個(gè)居家護(hù)理技能視頻；家屬在電腦或手機(jī)QQ客戶端打開(kāi)點(diǎn)擊“文件”欄，“下載”文件(視頻)，居家反復(fù)觀看護(hù)理操作視頻。隨訪護(hù)士運(yùn)用遠(yuǎn)程技術(shù)，電話、微信或QQ視頻對(duì)家屬進(jìn)行答疑和輔導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)方法

2.3.1患者 出院前1 d、出院12 w評(píng)估Barthel指數(shù)，觀察出院12 w并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3.2家屬 患者出院前1 d、出院12 w評(píng)估家屬抑郁得分。采用流行病研究中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)測(cè)評(píng)家屬抑郁水平，共10個(gè)條目，包含3個(gè)維度：沮喪情緒4個(gè)條目、積極情緒2個(gè)條目、軀體抱怨4個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)，總分0～30分，≥10分表明存在抑郁癥狀，分值越高、抑郁越嚴(yán)重。本研究該量表的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.83，Cronbach ɑ 系數(shù)為0.88，具有良好信度。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

試驗(yàn)組死亡2例，失訪7例，有效191例；對(duì)照組死亡1例，失訪13例，有效186例。試驗(yàn)組遠(yuǎn)程可視答疑681人次。兩組患者出院前1 d Barthel指數(shù)、家屬CES-D抑郁評(píng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。試驗(yàn)組出院12 w患者Barthel指數(shù)升高、并發(fā)癥例數(shù)較少，家屬抑郁情況改善，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自理指數(shù)、并發(fā)癥和家屬CES-D評(píng)分比較

4 討論

4.1 老年腦卒中患者的無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景家屬亟待專業(yè)居家護(hù)理指導(dǎo)

雖然家屬關(guān)心照顧父母，能較好地管理患者情緒，但照顧知識(shí)和照顧行為處于中等水平〔2，6〕。有研究顯示，壓力性損傷老年患者家屬對(duì)創(chuàng)面處理知識(shí)掌握不足，患者及家屬認(rèn)可護(hù)理服務(wù)延伸帶來(lái)便利,通過(guò)醫(yī)療走向社區(qū)、培訓(xùn)方式,提高患者的日常生活能力,使居家康復(fù)生活質(zhì)量不斷提升,節(jié)約了患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出及照護(hù)成本〔7-8〕。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家屬對(duì)老年腦卒中患者的居家護(hù)理技能培訓(xùn)中，認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉、預(yù)防跌倒、觀察病情、語(yǔ)言訓(xùn)練和喂食技巧、壓瘡護(hù)理、服藥管理、胃管護(hù)理和尿管護(hù)理指導(dǎo)等10個(gè)項(xiàng)目均有不同數(shù)量的需求，最高護(hù)理操作項(xiàng)目培訓(xùn)需求率達(dá)98.10%，7個(gè)護(hù)理操作項(xiàng)目培訓(xùn)需求率>60.00%，可見(jiàn)絕大部分無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景家屬居家護(hù)理老年首次腦卒中患者時(shí)，渴望得到醫(yī)院的專業(yè)人士居家護(hù)理指導(dǎo)。

4.2 可視化自主學(xué)習(xí)法助力神經(jīng)康復(fù)患者的居家照護(hù)

美國(guó)為解決老年癡呆照顧者面對(duì)家庭護(hù)理導(dǎo)致健康負(fù)面結(jié)果，采用遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)取得良好效果〔9〕。我國(guó)醫(yī)療和社會(huì)保障資源匱乏，自理能力中重度依賴?yán)夏昴X卒中患者出院長(zhǎng)期居家生活和康復(fù)鍛煉，家屬是日常生活和護(hù)理工作的主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，但是護(hù)士和家屬均受到時(shí)間、空間限制，難于面對(duì)面培訓(xùn)至完整、正確掌握全部居家護(hù)理技能項(xiàng)目。長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)有利于提高無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景照護(hù)者的居家護(hù)理技能，微信、QQ等公眾平臺(tái)成為人際溝通和交流常用工具，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)逐步普及，居家反復(fù)觀看醫(yī)院制作的操作視頻，便捷、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、高效，家屬正確執(zhí)行居家護(hù)理技能，延長(zhǎng)患者再次入院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用〔10〕。本研究實(shí)施家屬可視化自主學(xué)習(xí)法，實(shí)驗(yàn)組患者出院12 w Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)、循序漸進(jìn)，有助于鞏固家屬居家護(hù)理技能水平，幫助家屬積極、正確參與護(hù)理，幫助患者康復(fù)和自理能力提高，同時(shí)減少政府醫(yī)療資源浪費(fèi)。

4.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療可視技術(shù)減少了老年腦卒中患者的并發(fā)癥

Blackburn J發(fā)現(xiàn)腦卒中患者居家長(zhǎng)期護(hù)理，無(wú)護(hù)理知識(shí)背景家屬導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率高〔11〕，而經(jīng)過(guò)健康知識(shí)教育家屬參與延續(xù)性護(hù)理的腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力提高，減少門(mén)診就診次數(shù)〔12〕，因此提高家屬居家護(hù)理能力迫在眉睫。自理能力中重度依賴?yán)夏昴X卒中患者居家期間因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥高發(fā)，家屬與患者共居，學(xué)習(xí)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、及時(shí)就醫(yī)，避免患者病情變化導(dǎo)致家屬恐慌。學(xué)習(xí)正確護(hù)理方法，避免錯(cuò)誤喂食、搬動(dòng)、協(xié)助排便時(shí)發(fā)生意外，保障患者居家生活護(hù)理和生命安全。本研究試驗(yàn)組患者出院12 w肺炎、泌尿系感染、壓瘡、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組降低。

4.4 可視化自主學(xué)習(xí)法幫助減輕家屬抑郁癥狀

無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景家屬僅靠住院期間觀摩護(hù)理操作，不能完全正確掌握居家所需護(hù)理操作技能，可視化自主學(xué)習(xí)法幫助其持續(xù)不斷學(xué)習(xí)和糾錯(cuò)，邊做邊學(xué)，直至正確執(zhí)行居家護(hù)理。研究發(fā)現(xiàn)，家屬不但從事謀生的職業(yè)工作，而且長(zhǎng)期居家護(hù)理導(dǎo)致生理、心理承受巨大壓力，加之缺乏專業(yè)知識(shí)，付出努力卻不得要領(lǐng)，適得其反，精神備受打擊，隨之出現(xiàn)不同程度抑郁癥狀〔7〕。試驗(yàn)組家屬抑郁得分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施可視化自主學(xué)習(xí)法，家屬通過(guò)反復(fù)觀看視頻掌握正確護(hù)理專業(yè)知識(shí)，省時(shí)省力，疏導(dǎo)心理負(fù)擔(dān)，減輕心理壓力。

綜上所述，家屬是Barthel指數(shù)中重度依賴?yán)夏昴X卒中患者出院延續(xù)護(hù)理主要執(zhí)行者和監(jiān)督者，可視化自主學(xué)習(xí)法幫助其專業(yè)化的精準(zhǔn)護(hù)理，響應(yīng)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》 “大力發(fā)展家庭病床和居家護(hù)理服務(wù)，為長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便的老年人和其他適合在家庭條件下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的人群等提供居家護(hù)理服務(wù)”的政策。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突