徐 暢 陸玉蓮

浙江省永康市第一人民醫(yī)院(321300)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是常見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5%，按照孕周可分為早期RSA(妊娠<12周，70%～80%)和晚期RSA(妊娠12～28周)[1]。研究證實(shí)，RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，≥3次連續(xù)自然流產(chǎn)史者再次妊娠后胚胎丟失率為40%～80%[1]。血栓前狀態(tài)(PTS)與RSA的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示，50%～65%的RSA孕婦存在至少一種遺傳性或獲得性血液高凝狀態(tài)，可引起子宮胎盤血流動(dòng)力學(xué)異常，誘發(fā)胎盤小血栓形成，破壞胎盤循環(huán)，造成胎盤灌注量下降，導(dǎo)致胚胎或胎兒因缺血而停止發(fā)育而致妊娠丟失[2]。血栓彈力圖(TEG)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血、纖溶的整個(gè)過程。本研究探討不同流產(chǎn)次數(shù)的早期RSA孕婦TEG表現(xiàn)及與妊娠丟失的相關(guān)性，為臨床尋找有效的早期RSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法指導(dǎo)臨床，降低妊娠丟失提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月—2020年1月本院收治的119例早期RSA孕婦為病例組，根據(jù)不同流產(chǎn)次數(shù)分為流產(chǎn)≥4次組(n=28)、流產(chǎn)3次組(n=54)、流產(chǎn)2次組(n=37)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)早期RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②自然流產(chǎn)史≥2次，孕周<12周，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠且單胎；③距上次流產(chǎn)時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①染色體、內(nèi)分泌、免疫功能、生殖解剖異常；②有感染性疾病、出血性疾病、血栓疾病史；③合并婦科腫瘤；④合并糖尿病、甲狀腺疾病、腎臟疾??；⑤妊娠前3個(gè)月曾應(yīng)用抗凝、促纖溶藥物。另選同期138例健康孕婦為正常組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2TEG參數(shù)檢測(cè)

采集兩組空腹靜脈血抗凝行TEG檢測(cè)，檢測(cè)儀器采用美國(guó)Thrombelastograph Analyzer TEG-5000 TEG分析儀及配套試劑，采用“CK-Citrated kaolin”模式檢測(cè)，記錄TEG參數(shù)：凝血反應(yīng)時(shí)間(R)，正常范圍(6～8)min；凝血時(shí)間(K)，正常范圍(3～6)min；凝固角(α角)，正常范圍(53～72)°；最大振幅(MA)，正常范圍為(50～70)mm；綜合凝血指數(shù)(CI)，正常范圍(-3～3)，<-3為低凝狀態(tài)，>3為高凝狀態(tài)。

1.3 妊娠丟失率統(tǒng)計(jì)

隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胚胎停育等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病例組與正常組一般資料及TEG參數(shù)比較

病例組年齡(29.6±3.2)歲(21～40歲)，孕周(9.4±0.8)周(4～12周)；正常組年齡(29.6±3.2)歲(21～39歲)，孕周(9.4±0.8)周(4～12周)。兩組比較無差異(P>0.05)。病例組R、K值低于正常組，α角、MA值、CI值高于正常組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG參數(shù)比較

2.2 病例組不同流產(chǎn)次數(shù)孕婦TEG參數(shù)比較

流產(chǎn)≥4次孕婦MA值高于流產(chǎn)3次和2次孕婦(P<0.05)，R、K、α角及CI值不同流產(chǎn)次數(shù)孕婦比較均無差異(P均>0.05)。見表2。

表2 病例組不同流產(chǎn)次數(shù)孕婦TEG參數(shù)比較

2.3 病例組不同流產(chǎn)次數(shù)孕婦妊娠丟失率比較

流產(chǎn)≥4次孕婦妊娠丟失率(39.3%，11/28)高于流產(chǎn)3次(18.5%，10/54)和流產(chǎn)2次(10.8%，4/37)(χ2=8.157，P=0.017)。

2.4 病例組孕婦TEG參數(shù)

病例組妊娠丟失孕婦的MA值高于正常妊娠孕婦(P<0.05)，不同妊娠結(jié)局孕婦R、K、α角及CI值比較無差異(P均>0.05)。見表3。

表3 病例組不同妊娠結(jié)局孕婦TEG參數(shù)比較

2.5MA值預(yù)測(cè)RSA孕婦妊娠丟失的ROC曲線

ROC曲線結(jié)果顯示，MA值預(yù)測(cè)RSA孕婦妊娠丟失的ROC曲線下面積為0.723(95% CI：0.604～0.843)，最佳界點(diǎn)值為68.37時(shí)，靈敏度為76.4%，特異度為71.4%。見圖1。

圖1 MA值預(yù)測(cè)RSA孕婦妊娠丟失的ROC曲線圖

3 討論

RSA為常見的病理妊娠之一，發(fā)生因素復(fù)雜，僅50%可識(shí)別其病因，而在已知病因中PTS與妊娠丟失關(guān)系受到臨床關(guān)注[4-6]。但傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)方法無法全面反映凝血狀態(tài)[7]。尋找一種可準(zhǔn)確、全面的評(píng)估凝血功能異常的方法，并了解其與妊娠丟失的相關(guān)性，對(duì)早期RSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及指導(dǎo)臨床防治意義重大。

TEG檢測(cè)可綜合反映體內(nèi)凝血、纖溶過程，準(zhǔn)確判斷凝血異常類型，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能異常、纖溶亢進(jìn)等[8-10]。本研究結(jié)果顯示，病例組與正常組血液均呈高凝狀態(tài)(CI>3)，考慮是因?yàn)椋赫Ｈ焉镌袐D體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)，纖溶-抗纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡，形成一種生理性高凝狀態(tài)，屬生理性保護(hù)機(jī)制[11-12]。但病例組R、K值低于正常組，α角、MA值、CI值高于正常組，提示早期RSA孕婦TEG中的R值、K值、α角、MA值及CI值均出現(xiàn)異常，出現(xiàn)過度的凝血反應(yīng)，生理性高凝狀態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡被打破，更偏向高凝狀態(tài)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[13-14]。本研究結(jié)果，流產(chǎn)≥4次孕婦的MA值高于流產(chǎn)3次和2次孕婦，因MA值為血小板聚集功能，提示流產(chǎn)次數(shù)越多(≥4次)，血小板聚集功能增強(qiáng)越明顯；本研究流產(chǎn)≥4次組的妊娠丟失率高于流產(chǎn)3次和流產(chǎn)2次孕婦，且妊娠丟失孕婦的MA值高于正常妊娠孕婦，提示流產(chǎn)次數(shù)越多妊娠丟失率越高，則血小板聚集功能增強(qiáng)越明顯，即意味著MA值越高妊娠丟失率越高?？紤]是因?yàn)椋貉“寰奂δ艿漠惓Ｔ鰪?qiáng)，造成凝血功能提高、纖溶降低，形成血栓前狀態(tài)，并促使胎盤微血管血栓形成，引起胎盤微循環(huán)障礙，引發(fā)胎盤血流灌注不良，導(dǎo)致胚胎或胎兒缺血而使其停止發(fā)育而致妊娠丟失[15-16]。ROC曲線分析，MA值預(yù)測(cè)RSA孕婦妊娠丟失的ROC曲線下面積為0.723(95% CI：0.604～0.843)，最佳界點(diǎn)值為68.37時(shí)其靈敏度和特異度均達(dá)70%以上，提示MA值對(duì)妊娠丟失有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床可在孕早期積極行TEG檢測(cè)，并結(jié)合MA值預(yù)測(cè)，指導(dǎo)使用低分子肝素、低劑量阿司匹林行抗凝治療，以最大程度改善早期RSA孕婦妊娠結(jié)局。

綜上所述，早期RSA孕婦TEG中的R值、K值、α角、MA值及CI值均出現(xiàn)異常，且流產(chǎn)次數(shù)越多妊娠丟失率越高、MA值增加得越明顯，MA值可作為預(yù)測(cè)早期RSA孕婦妊娠丟失的有效指標(biāo)。