陳麗媛 徐 詠 王 輝 劉 洋 謝建生

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院(518000)

特納綜合征(TS)在活產(chǎn)女嬰中的發(fā)病率為1/(2000～4000)[1]。約半數(shù)TS為X單體型(45,X)，20%～30%為嵌合型(45,X/46,XX)，其余為X染色體結(jié)構(gòu)異常[2]。TS表型個體差異較大，典型的TS患者臨床表現(xiàn)為第二性征發(fā)育不全、原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、特殊的軀體特征(如頸蹼、盾狀胸、肘外翻)、不能生育等，部分TS胎兒可有形態(tài)學(xué)改變和解剖結(jié)構(gòu)畸形[3-4]，但孕期超聲缺乏特異性，不典型的TS胎兒產(chǎn)前容易漏診[5]。隨著無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(NIPT)逐漸成為胎兒非整倍體的一級篩查方法，性染色體非整倍體的篩查作為NIPT方法的拓展使用，使得TS陽性檢出率顯著增加[6-7]，但TS的陽性預(yù)測值明顯低于13、18、21號染色體非整倍體異常[7-11]。TS不屬于嚴(yán)重的致死、致殘或致愚性疾病，其妊娠選擇往往受多種因素的影響。本研究對在本中心行NIPT拓展篩查中發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險病例臨床資料擇進行回顧分析，評估NIPT篩查方法的準(zhǔn)確性，并探討TS高風(fēng)險胎兒妊娠終止率及影響父母選擇的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月—2018年6月因各類指征在本院行NIPT拓展篩查的所有單胎孕婦，排除夫妻一方有明確的染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常，以及1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、干細(xì)胞治療或免疫治療者共計40 473例，篩查發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險單胎妊娠孕婦為研究對象。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[2019倫審第(136)號]。孕婦信息和生物樣本采集及檢測均經(jīng)孕婦本人同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 NIPT檢測孕12周后采集孕婦靜脈血5 ml，于采血6～8 h內(nèi)分離血漿中的胎兒游離DNA(cffDNA)。采用聯(lián)合探針錨定聚合測序法試劑盒(華大基因有限公司)在BGISEQ 500測序平臺進行全基因組大規(guī)模平行測序。測序結(jié)果經(jīng)比對(與人類基因組參考序列HG19、NCBI build 36進行比對)、拼接，并計算覆蓋度，GC標(biāo)準(zhǔn)化后計算每條染色體的z值評分。z<-3或>3為異常[11]。

1.2.2介入性產(chǎn)前診斷對NIPT拓展篩查結(jié)果為TS的孕婦進行產(chǎn)前遺傳咨詢，向孕婦介紹TS相關(guān)的臨床表現(xiàn)、可能的臨床監(jiān)測及治療手段、患者生存狀態(tài)，以及輔助生育技術(shù)應(yīng)用情況等[12]。提供羊膜腔穿刺術(shù)及胎兒臍靜脈穿刺介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，告知檢測方案和技術(shù)利弊，由孕婦知情選擇。染色體檢測技術(shù)包括核型分析及染色體微陣列分析(CytoScanTM 750K，美國Affymetrix公司)。

1.2.3產(chǎn)后診斷對于拒絕介入性產(chǎn)前診斷的病例，建議行產(chǎn)后新生兒染色體檢測，同時為愿意進一步檢測的家庭提供孕婦本人外周血及胎盤染色體檢測。

1.2.4數(shù)據(jù)分析和隨訪分析NIPT拓展篩查出的TS高風(fēng)險病例的NIPT篩查指征、介入性產(chǎn)前診斷方案、胎兒及孕婦染色體檢測結(jié)果、妊娠選擇及妊娠結(jié)局信息，TS低風(fēng)險病例隨訪妊娠結(jié)局。對未在本中心行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦，均電話隨訪產(chǎn)前診斷結(jié)果，并核實檢測機構(gòu)的遺傳學(xué)檢測報告。按照全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室開發(fā)的“孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷數(shù)據(jù)直報系統(tǒng)”中的要求，電話隨訪所有研究對象的妊娠結(jié)局及新生兒出生后至少3個月的健康情況(確診TS的活產(chǎn)病例延長隨訪時間)，孕婦自述妊娠選擇、結(jié)局及病例出生后情況，并在深圳市婦幼保健管理系統(tǒng)核實妊娠及新生兒出生時的相關(guān)信息。當(dāng)同一病例兼具多項NIPT指征時，按指征分類的優(yōu)先程度(從高至低依次為血清學(xué)篩查高風(fēng)險、血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險、超聲軟指標(biāo)異常、高齡、低風(fēng)險要求檢查)進行單次統(tǒng)計，不重復(fù)統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0處理。計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

行NIPT檢測的單胎孕婦共40 473例，發(fā)現(xiàn)TS高風(fēng)險78例(0.2%)，年齡(30.9±4.4)歲，采樣孕周12～30周。

2.2TS高風(fēng)險病例NIPT指征

78例中，前期血清學(xué)篩查低危風(fēng)險但要求檢查者36例(46.2%)、高齡19例(24.4%)，血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險9例(11.5%)，血清學(xué)篩查高風(fēng)險9例(11.5%)，超聲軟指標(biāo)異常5例(6.4%)。工危妊娠組接受介入性產(chǎn)前診斷(75.0%)與非低危妊娠組(包含高齡，血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險/高風(fēng)險，超聲軟指標(biāo)異常)(76.1%)無差異(χ2=1.283，P=0.361)。

2.3TS高風(fēng)險病例的介入性產(chǎn)前診斷情況

78例中4例(5.1%)失訪。獲得完整隨訪資料的74例中，59例(79.7%)選擇介入性產(chǎn)前診斷，其中56例(94.9%)選擇羊膜腔穿刺，2例(3.4%)選擇臍靜脈穿刺，1例(1.7%)先后進行了羊膜腔和臍靜脈穿刺。其中37例(62.7%)同時行染色體核型和染色體微陣列分析，22例(37.3%)僅選擇了染色體核型檢測。其余15例(20.3%)拒絕介入性產(chǎn)前診斷，其孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 74例NIPT篩查胎兒TS高風(fēng)險病例接受與拒絕介入產(chǎn)前診斷比較[例(%)]

2.4NIPT篩查TS高風(fēng)險病例染色體檢查結(jié)果

61例進行了染色體核型分析，包括59例胎兒及2例新生兒。

2.4.1與NIPT結(jié)果一致共16例(26.2%)，包括45,X 9例，45,X/46,XX嵌合體5例(其中1例羊水檢測提示嵌合比例9%，但臍血檢測提示核型正常)；X染色體微缺失2例[1例46,X,del(X)(q21)[5]/45,X0[15];del(X)(q21)為致病性拷貝數(shù)變異，片段大小為46.9 Mb；1例Xp22.33p11.23×1;Xp11.23q25×1;Xq25q28×1為致病性拷貝數(shù)變異，片段大小分別為79.7 Mb和27.9 Mb]。

2.4.2與NIPT結(jié)果不一致共45例(73.8%，包含2例新生兒)，其中42例(93.3%)為正常核型(包含39例46,XX和3例46,XY)，3例(6.7%)為其他染色體異常(1例47,XXX；1例5q35.1q35.3×3:18q22.3q23×1；1例21q11.2q22.3×2～4:21q22.3×1)。

2.4.3染色體檢查結(jié)果與NIPT一致和不一致者臨床資料比較年齡、孕次、產(chǎn)次、NIPT檢測指征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 染色體檢查結(jié)果與NIPT一致與不一致者臨床資料比較比較

2.5 隨訪情況

2.5.1 TS高風(fēng)險病例拒絕染色體檢查13例中8例活產(chǎn)，新生兒隨訪至3月齡，暫未發(fā)現(xiàn)異常；4例因合并B超異常選擇終止妊娠；1例孕20周不明原因死胎引產(chǎn)。選擇染色體檢查61例：①與NIPT結(jié)果一致16例，其中繼續(xù)妊娠4例，均活產(chǎn)，新生兒分別隨訪至8，5，12和3月齡，暫未發(fā)現(xiàn)異常；終止妊娠12例。②與NIPT結(jié)果不一致45例，其中繼續(xù)妊娠并活產(chǎn)41例(包含2例新生兒)，新生兒隨訪至3月齡未發(fā)現(xiàn)異常，3例胎兒羊水染色體核型為46,XY，出生后均為正常男嬰，對其中1例孕婦外周血及胎盤進行檢測，證實孕婦外周血核型正常，胎盤檢測結(jié)果為45,X/46,XY嵌合，為限制性胎盤嵌合；終止妊娠4例，3例(7.0%)因其他染色體異常引產(chǎn)(拒絕進一步檢查)，1例(2.3%)孕28周發(fā)生不明原因死胎。

2.5.2 TS低風(fēng)險病例隨訪至出生暫未發(fā)現(xiàn)異常。

2.6 妊娠選擇及影響因素

2.6.1經(jīng)介入性產(chǎn)前診斷確診共16例。9例45,X(均未發(fā)現(xiàn)與TS相關(guān)的B超異常)、2例X染色體微缺失(1例未發(fā)現(xiàn)與TS相關(guān)的B超異常；1例合并頸部水囊瘤)和1例45,X/46,XX選擇終止妊娠(未發(fā)現(xiàn)與TS相關(guān)的B超異常，羊水45,X嵌合比例為56%)。4例45,X/46,XX選擇繼續(xù)妊娠(胎兒羊水45,X嵌合比例分別為37%、9%、7%、5%)。

2.6.2拒絕介入性產(chǎn)前診斷共15例。11例未發(fā)現(xiàn)與TS相關(guān)的胎兒B超異常，其中10例孕婦選擇繼續(xù)妊娠(2例選擇產(chǎn)后染色體檢測，核型正常)，1例20周死胎；4例合并與TS相關(guān)胎兒B超異常(2例胎兒頸部水囊瘤；1例右心系統(tǒng)增大、主動脈內(nèi)徑偏寬；1例馬蹄腎、心臟異常)的孕婦均選擇終止妊娠。將染色體檢查確診TS家庭(16例)和拒絕產(chǎn)前診斷的TS高風(fēng)險家庭(15例)的妊娠結(jié)局分為兩組，比較NIPT篩查時兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、最高學(xué)歷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；超聲胎兒結(jié)構(gòu)異常和胎兒染色體核型影響妊娠結(jié)局的選擇(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)前確診Turner綜合征和拒絕產(chǎn)前診斷的TS高風(fēng)險者妊娠結(jié)局的相關(guān)因素比較(例)

3 討論

3.1NIPT拓展篩查TS的陽性預(yù)測能力

近年來，NIPT已成為胎兒染色體非整倍體的一級產(chǎn)前篩查手段之一。但NIPT拓展篩查TS的準(zhǔn)確性一直較低，既往報道陽性預(yù)測值明顯低于13、18、21號染色體非整倍體。蘇州地區(qū)一項關(guān)于29 031例孕婦的NIPT研究數(shù)據(jù)顯示拓展篩查TS陽性檢出率0.34%，陽性預(yù)測值為18.75%[7]。Petersen 等[8]對712例單胎孕婦行NIPT檢測提示，拓展篩查TS的陽性預(yù)測值為26.0%。Zhang等[10]的一項包括了10 275例的研究發(fā)現(xiàn)，NIPT拓展篩查TS的陽性預(yù)測值為29.4%(5/17)。本研究NIPT拓展篩查TS的陽性率0.19%，陽性預(yù)測值(26.2%)與Petersen 報道的研究結(jié)果接近[10]。Liang等[11]報道的升級版的NIPT-plus對TS的陽性預(yù)測值為25.8%(49/190)，與普通版的NIPT相比陽性預(yù)測值沒有明顯的提高。因此進一步提高NIPT的TS陽性預(yù)測值還需要繼續(xù)探索。

3.2NIPT拓展篩查發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險病例的臨床特征分析

本研究NIPT拓展篩查TS高風(fēng)險病例59例(79.7%)選擇介入性產(chǎn)前診斷，其余15例(20.3%)拒絕介入性產(chǎn)前診斷。介入性產(chǎn)前診斷選擇與孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))無關(guān)。61例行染色體檢查病例(包括2例新生兒)中16例(26.2%)為TS真陽性，45例(73.8%，包含2例新生兒)為TS假陽性。NIPT拓展篩查TS的準(zhǔn)確性與孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及前期篩查是否為高危妊娠無關(guān)。78例NIPT拓展篩查包含36例低危妊娠要求NIPT檢查的妊娠(無孕婦高齡、血清學(xué)篩查臨界風(fēng)險/高風(fēng)險、超聲軟指標(biāo)異常)，其中27例(75.0%)選擇了染色體驗證，7例(25.9%)確診為TS。目前尚無有效的篩查方法在產(chǎn)前篩查單純的低危妊娠中的TS，因此NIPT拓展篩查TS具有潛在的應(yīng)用價值。

3.3NIPT拓展篩查TS假陽性結(jié)果分析

NIPT檢測的胎兒游離DNA片段來自胎盤絨毛外層凋亡的滋養(yǎng)層細(xì)胞，與胎兒成分并不總是一致，因此NIPT結(jié)果可能與胎兒染色體核型診斷結(jié)果存在不一致。鑒于NIPT的這一局限性，在檢測前及檢測后的咨詢中均應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。導(dǎo)致NIPT結(jié)果與胎兒染色體核型診斷結(jié)果不一致的原因主要有以下幾類：①技術(shù)因素，不同染色體的鳥嘌呤和胞嘧啶的含量差異可導(dǎo)致測序數(shù)據(jù)不均勻，數(shù)據(jù)分析方法的不同也影響篩查結(jié)果[13-14]；②胎兒因素，胎兒游離DNA比例不足，胎兒胎盤嵌合體及雙胎之一消失[15]；③母體因素，母體X失活、母體嵌合、母體惡性腫瘤、器官移植及輸血[16]。NIPT高風(fēng)險孕婦均需通過胎兒染色體核型確診。NIPT檢測的胎兒游離DNA與胎盤絨毛同源。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NIPT的TS高風(fēng)險病例絨毛嵌合的風(fēng)險為59.0%[17]。因此在愿意等待的患者中，建議其選擇中孕期超聲結(jié)合羊膜腔穿刺或胎兒臍靜脈穿刺染色體核型檢測。當(dāng)患者拒絕介入性產(chǎn)前診斷時，應(yīng)建議其產(chǎn)后對異常篩查結(jié)果進行驗證性測試。本研究產(chǎn)前診斷率(79.7%)高于既往報道[7]，可能與本機構(gòu)為NIPT高風(fēng)險孕婦提供產(chǎn)前診斷費用報銷有關(guān)；產(chǎn)后診斷率為2.7%，染色體驗證率為82.4%。在61例行染色體檢測的TS高風(fēng)險病例中發(fā)現(xiàn)染色體核型結(jié)果與NIPT結(jié)果不一致45例，其中3例胎兒性別結(jié)果不一致，3例羊水染色體檢測結(jié)果提示其他異常。3例TS高風(fēng)險病例的胎兒羊水染色體核型為46,XY，出生后均為正常男嬰，隨訪至生后3個月未發(fā)現(xiàn)異常。對一例胎兒核型46,XY的孕婦外周血及胎盤進行檢測：孕婦外周血核型正常，胎盤檢測結(jié)果為45,X/46,XY嵌合，為限制性胎盤嵌合。NIPT檢測胎兒性別與產(chǎn)前診斷的結(jié)果不一致的情況近年來常有報道，排除實驗室因素，可能原因還包括胎盤組織分布不均，胎兒游離DNA比例不足，或者雙胎之一因TS停止發(fā)育[18]。據(jù)報道，在男胎妊娠中胎盤存在TS比例約為1/24 000[19]。3例其他異常的羊水染色體結(jié)果均為常染色體的致病性拷貝數(shù)變異，均選擇引產(chǎn)，因家庭拒絕進一步檢查，未能找出假陽性原因。

3.4TS臨床現(xiàn)狀及TS胎兒的妊娠選擇

TS表型與染色體核型類型有關(guān)，TS大部分臨床癥狀的輕重取決于X染色體異常的程度[2-4]。不同年齡段的TS患者臨床表現(xiàn)也有所不同。不同核型的TS胎兒產(chǎn)前超聲檢出率存在一定的差異，核型為45,X的胎兒超聲異常發(fā)生率最高。TS胎兒超聲主要特征為胎兒頸部淋巴水囊瘤、胎兒非免疫性水腫和主動脈狹窄等，但孕期B超缺乏特異性，臨床表現(xiàn)不典型的TS胎兒產(chǎn)前容易漏診[3，5]。Mari等[20]研究證實，產(chǎn)前偶然診斷為TS的患者與產(chǎn)后診斷的TS患者相比，臨床癥狀較輕。

45,X患者基本都具有TS的典型表現(xiàn)。TS非嵌合型病例與嵌合患者相比，前者胎兒死亡率更高，約99%核型為45,X的胎兒在母親早孕或中孕期自然流產(chǎn)[21]。45,X嵌合體的核型和嵌合比例不同，表現(xiàn)出不同程度TS臨床癥狀，45,X嵌合體的胎兒臨床癥狀相對TS非嵌合型病例較輕，易存活[20]，但45,X嵌合型的嵌合比例與預(yù)后的關(guān)系尚不明確。Homer等[22]分析了28例診斷為45,X/46,XX的成年女性患者，發(fā)現(xiàn)嵌合比例超過6%與TS表型的外顯有關(guān)。但檢索文獻發(fā)現(xiàn)，目前對胎兒的相關(guān)研究較少。據(jù)報道嵌合型45,X在產(chǎn)前診斷中的檢出率是出生后外周血的檢出率的10倍，其原因可能是隨著年齡增長異常細(xì)胞系選擇性凋亡或者異常細(xì)胞系含量減少[23]。因此，產(chǎn)前診斷的嵌合型45,X胎兒出生后的臨床癥狀多不明顯。對于嵌合型45,X胎兒，應(yīng)建議孕期嚴(yán)密觀察超聲檢查結(jié)果，不建議盲目引產(chǎn)。

不同的X染色體結(jié)構(gòu)異常，其臨床表型也存在差異。本研研究2例X染色體結(jié)構(gòu)異常病例涉及的Xq21區(qū)域具有卵巢功能早衰的相關(guān)致病基因[24]，Xpll.2具有與卵泡的形成過程有關(guān)的骨形態(tài)發(fā)生蛋白基因(BMP-15)，該基因的缺失或突變可導(dǎo)致早期卵巢不發(fā)育，或促性腺激素過高，導(dǎo)致卵巢衰竭[25]，Xq26-q27區(qū)域具有卵巢功能早衰的相關(guān)致病基因，這部分區(qū)域缺失可導(dǎo)致卵巢功能早衰[24]，Xp22.33上的SHOX基因的單倍劑量不足會導(dǎo)致身材矮小[26]。

本研究9例45,X(9/9)，1例45,X嵌合體(1/5)及2例X染色體缺失病例(2/2)均選擇終止妊娠。產(chǎn)前診斷確診TS的病例妊娠終止率為75.0%(12/16)，與Sheng等[27]研究的妊娠終止率相近。

3.5 產(chǎn)前確診TS家庭及拒絕產(chǎn)前診斷的TS高風(fēng)險家庭妊娠選擇的影響因素

本研究回顧性分析了16例產(chǎn)前診斷確診TS的家庭及15例拒絕產(chǎn)前診斷的TS高風(fēng)險家庭中繼續(xù)妊娠活產(chǎn)家庭與終止妊娠家庭的相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、父母雙方之一最高學(xué)歷均不影響妊娠選擇。通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)相關(guān)超聲異常、染色體核型均會影響妊娠選擇。經(jīng)產(chǎn)前診斷確診的病例中9例45,X，2例X染色體微缺失均終止妊娠；5例45,X/46,XX中，1例胎兒羊水45,X嵌合比例56%者選擇終止妊娠；其余4例選擇繼續(xù)妊娠(45,X嵌合比例分別為37%、9%、7%、5%)，即臨床表型較輕的45,X/46,XX家庭更傾向于繼續(xù)妊娠。5例發(fā)現(xiàn)TS相關(guān)的B超異常的家庭均選擇終止妊娠，拒絕產(chǎn)前診斷的病例中11例胎兒未發(fā)現(xiàn)與TS相關(guān)的B超異常，即產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)相關(guān)超聲異常的家庭傾更向于終止妊娠。從隨訪結(jié)果應(yīng)當(dāng)可以認(rèn)為，相關(guān)超聲表型的異常、核型類型會影響妊娠選擇。這與So等[28]和熊詩詣等[29]的部分研究結(jié)果相近。

3.6 本研究的局限性

本研究中4例TS高風(fēng)險孕婦失訪，未能對所有NIPT拓展篩查的TS假陽性病例進行孕婦外周血及胎盤檢測，大部分假陽性原因不明確。本研究隨訪時出生的病例年齡均較小，可能無法發(fā)現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)，同時也無法完全排除隨訪時某些患者家屬隱瞞病情的可能。在今后的研究中需要建議TS假陽性病例盡經(jīng)可能行進一步檢測，明確假陽性的原因，對出生的TS確診病例及產(chǎn)前未確診的TS高風(fēng)險病例進行規(guī)范化的管理，并長期有效隨訪，以便為遺傳咨詢提供更可靠的依據(jù)。對于NIPT拓展篩查低風(fēng)險的病例僅隨訪至出生，TS患兒出生時臨床癥狀不明顯，可能存在假陰性漏診的情況，后期研究需要延長隨訪時間。

本研究基于較大樣本的檢測人群對NIPT拓展篩查發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)NIPT拓展篩查TS的陽性預(yù)測值較低。因此，NIPT用于TS的產(chǎn)前拓展篩查，還需要進一步提高檢測準(zhǔn)確性。本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)在NIPT拓展篩查發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險病例中孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次(初產(chǎn)/經(jīng)產(chǎn))不影響介入性產(chǎn)前診斷選擇；孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及前期篩查是否為高危妊娠不影響NIPT篩查TS的準(zhǔn)確性；妊娠選擇受多因素共同影響。NIPT拓展篩查TS的咨詢至關(guān)重要，應(yīng)充分告知檢測者NIPT拓展篩查TS優(yōu)越性和局限性，以便更好地協(xié)助NIPT拓展篩查發(fā)現(xiàn)的TS高風(fēng)險病例選擇進一步的診斷、做出合適的妊娠決策，減輕孕婦及家屬的焦慮。