薛海英 李 舍 呂亞南

徐州醫(yī)科大學(xué)商丘臨床學(xué)院(476000)

輸卵管阻塞性病變可引起不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和各種生殖系統(tǒng)炎癥[1]。腹腔鏡下輸卵管通液診斷輸卵管阻塞性病變準(zhǔn)確率達(dá)95%～98%[2-4]，可實(shí)現(xiàn)診斷與治療結(jié)合，但也存在阻塞病變定位不準(zhǔn)等局限性[5]。子宮輸卵管四維超聲造影(4D-HyCoSy)在三維超聲基礎(chǔ)上更加體現(xiàn)動態(tài)變化過程，清晰立體呈現(xiàn)輸卵管改變。目前關(guān)于4D-Hy CoSy對輸卵管通暢性診斷的研究較多，對診斷效能給予了肯定[6-8]；但多數(shù)研究只著眼于4D-Hy CoSy與現(xiàn)有金標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方式效能的一致性，卻往往忽略其差異性以及可能原因。本研究以腹腔鏡下輸卵管通液為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用Bowker檢驗(yàn)和Kappa檢驗(yàn)分別探討其與腹腔鏡下輸卵管通液的診斷差異性與一致性以及診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月本院婦科門診及生殖中心就診的不孕患者165例，其中不孕122例，輸卵管異位妊娠既往史27例，月經(jīng)不調(diào)16例，均因診療需求于3個月內(nèi)分別行4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)①合并重大器官系統(tǒng)疾病；②合并嚴(yán)重陰道、盆腔、附件炎癥；③行4D-HyCoSy和腹腔鏡下輸卵管通液未完成操作。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1儀器試劑4D-HyCoSy采用VolusonTME10四維超聲診斷儀，RIC5-9-D探頭，頻率4.0～9.0MHz，機(jī)械指數(shù)0.14。造影劑引進(jìn)瑞士Bracco Suisse SA公司59mg/支注射用六氟化硫微泡(Sonovue)。造影液選取一支SonoVue液配注射用0.9%生理鹽水5ml，震蕩后取混懸液2.5ml配注射用0.9%生理鹽水20ml，造影液配置完畢備用。腹腔鏡下輸卵管通液采用型號YLD-200輸卵管通液診療儀，生理鹽水20ml。

1.2.2檢測前準(zhǔn)備①白帶清潔度達(dá)Ⅰ～Ⅱ度(月經(jīng)干凈3～7d后)。②清空膀胱，取截石位。③消毒鋪巾。④術(shù)前行外陰、陰道、宮頸消毒。⑤高度緊張患者可使用阿托品0.5mg，于檢測前30min注射。

1.2.3 4D-HyCoSy先對子宮、附件和輸卵管進(jìn)行全面掃查，排除占位性病變；將5～10ml生理鹽水緩慢注入宮腔，排查卵巢、子宮周圍積液情況，觀察其在輸卵管中運(yùn)行的狀態(tài)；震蕩后，將微泡造影劑緩慢注入宮腔內(nèi)，經(jīng)3D預(yù)掃描，開啟4D-HyCoSy模式，觀察并采集造影劑于子宮、宮角、輸卵管的運(yùn)行圖像，觀察其傘端溢出及卵巢周圍彌散情況等；判斷輸卵管通暢性，診斷結(jié)果由兩名具有3年以上婦科超聲檢測經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.2.4腹腔鏡下輸卵管通液經(jīng)陰道置入雙腔通液管，靜脈全麻條件下行腹腔鏡探查，生理鹽水20ml緩慢、勻速推注，測量輸卵管壓力，<16Kpa暢通，16Kpa～26Kpa通而不暢，>26Kpa阻塞。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1輸卵管阻塞性病變分級[9]①通暢，造影劑迅速通過輸卵管并自傘端溢出，顯影清晰流暢，走形自然，粗細(xì)均勻；②通而不暢，卵巢局部管腔直徑變化，屈曲不暢，顯影劑卵巢周圍彌散不良，宮腔彌散不均勻；③阻塞，明顯的管腔直徑變化和迂曲，造影劑通過緩慢，無卵巢周圍環(huán)形彌散和宮腔彌散。

1.3.2 Kappa檢驗(yàn)[10]取Kappa值0～1，Kappa≥0.75一致性較好，0.75～0.4有一定一致性， <0.4一致性較差。

1.3.3 Bowker檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量計(jì)算公式為：

1.3.4 NRS疼痛評分[11]0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛， 7～10分表示重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究采用配對設(shè)計(jì)，分別運(yùn)用Bowker檢驗(yàn)和Kappa值分析4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液檢測輸卵管阻塞性病變的差異和一致性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05。Bowker檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示至少一個平方表格子中對稱的頻數(shù)或頻率不相等，進(jìn)一步行平方表分割，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α'=α/[k(k-1)/2+1]=0.013，調(diào)整卡方界值6.24。列聯(lián)表主線對稱格子頻數(shù)合計(jì)最小值≥8，結(jié)果根據(jù)卡方檢驗(yàn)結(jié)果得到；列聯(lián)表主線對稱格子頻數(shù)合計(jì)最小值<8，運(yùn)用確切概率法檢驗(yàn)結(jié)果。不良反應(yīng)構(gòu)成比差異根據(jù)理論頻數(shù)性質(zhì)，行卡方檢驗(yàn)和矯正卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.14D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞性病變

165例患者，共319條輸卵管(11例輸卵管異位妊娠患者行單側(cè)輸卵管切除)順利完成4D-HyCoSy檢測并取得清晰圖像，結(jié)果見表1。18條輸卵管近端阻塞和11例輸卵管單側(cè)切除造成輸卵管無顯影或走形不清，其它顯影結(jié)果(共141例患者306條輸卵管)顯示樣本輸卵管管徑異常以及僵硬屈曲成角構(gòu)成比為53.4%；卵巢周圍環(huán)形彌散不良、傘端溢出不良以及造影劑宮腔彌散不均勻患者構(gòu)成比為46.7%、49.7%和38.8% 。4D-HyCoSy檢測輸卵管阻塞性病變相關(guān)類型見圖1～6(封三)。

表1 165例4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞性病變情況

2.2 兩種方法診斷輸卵管阻塞性病變效能

4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液對輸卵管雙側(cè)通暢性一致病例的檢測效能無差異(P>0.05)，Kappa值為0.786，提示兩種方法檢驗(yàn)效能一致性較好；對雙側(cè)輸卵管通暢性不一致病例的檢測效能有差異(P<0.05)，見表2。進(jìn)一步行平方表分割結(jié)果顯示(表3)，兩種方法對輸卵管“通暢/通而不暢”與“通而不暢/阻塞”的診斷效能存在差異(P<0.013)。

表2 4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液診斷輸卵管阻塞性病變效能分析(n=165)(條)

表3 兩種方法對雙側(cè)通暢性不一致的輸卵管阻塞性病變診斷效能平方表分割分析(條)

2.3 兩種方式診斷輸卵管阻塞性病變不良反應(yīng)

兩種檢測診斷輸卵管阻塞性病變操作所引起的疼痛，按程度分為3級，其中重度分級組兩種方法有差異(P<0.05)。迷走神經(jīng)反射類不良反應(yīng)主要包括血壓異常、頭暈乏力、面色蒼白、心律失常乃至?xí)炟实?陰道流血與迷走神經(jīng)反射理論頻數(shù)1≤T<5，因此運(yùn)用矯正卡方檢驗(yàn)分析構(gòu)成比無差異(P>0.05)。見表4。本研究未出現(xiàn)劇痛反應(yīng)患者。

表4 兩種方法檢測輸卵管阻塞性病變發(fā)生不良反應(yīng)(n=165)[例(%)]

3 討論

4D-HyCoSy通過造影劑充盈與運(yùn)行，彌散與溢出、反流與壓力等情況，立體呈現(xiàn)阻塞性病變的具體形式和程度[12]。輸卵管雙側(cè)通暢性兩種檢測方式效能比較Kappa值分別為0.786和0.529，提示在雙側(cè)通暢性一致的輸卵管阻塞性病變檢測中，4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液檢測效能接近；而對雙側(cè)通暢性不一致的輸卵管阻塞性病變，4D-HyCoSy檢測效能稍弱。本次研究的新穎性在于配對設(shè)計(jì)可以減少由基線數(shù)據(jù)差異引起的偏倚；另外，在探討4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液對輸卵管阻塞性病變檢驗(yàn)效能的一致性(Kappa)外，重點(diǎn)分析兩種檢測方式對輸卵管阻塞性病變檢驗(yàn)效能的差異性(Bowker檢驗(yàn))。Bowker檢驗(yàn)為Mcnemar檢驗(yàn)多分類列聯(lián)表的延伸，在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異前提下，進(jìn)一步運(yùn)用平方表分割法，對檢測效能差異的具體分布進(jìn)行解析。結(jié)果顯示，4D-HyCoSy與腹腔鏡下輸卵管通液對雙側(cè)通暢性不一致的輸卵管阻塞性病變檢驗(yàn)效能存在差異，具體體現(xiàn)在對輸卵管“通暢/通而不暢”與“通而不暢/阻塞”的診斷上。

兩種檢測方式引起的不良反應(yīng)主要分為疼痛、陰道流血及迷走神經(jīng)反射，其中4D-HyCoSy引起的重度疼痛少于腹腔鏡下輸卵管通液，對患者來說舒適度更高。

總之，4D-HyCoSy對輸卵管阻塞性病變診斷效能較高，不良反應(yīng)小，經(jīng)濟(jì)性好；但對雙側(cè)通暢性不一致的輸卵管阻塞性病變應(yīng)加強(qiáng)其他方法的聯(lián)合檢測，以提高4D-HyCoSy的檢測效能。