中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。╣estational trophoblastic disease，GTD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括良性的葡萄胎及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，葡萄胎在中國及亞洲某些地區(qū)發(fā)病率為2/1000次妊娠；而在歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。近年來，亞洲某些國家葡萄胎的發(fā)生率有所下降，主要原因可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)改善以及生育率下降相關(guān)。絨毛膜癌（絨癌）的發(fā)病率低，由于臨床上很多病例缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，發(fā)生于葡萄胎后的絨癌與侵蝕性葡萄胎難以區(qū)分，故其準(zhǔn)確發(fā)生率難以估算，為1/40000～9/40000次妊娠。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）比絨癌更為罕見，其發(fā)生率占所有妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）的2%～3%。GTN屬于少見腫瘤，其治療方案和隨訪的指導(dǎo)意見缺乏前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)等高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

目前，國際上有多個(gè)GTD診治的指南［1-5］。本指南旨在制定針對中國該疾病診斷、治療和隨訪的策略。

1 GTD的分類

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2020年（第5版）女性生殖系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)［6］，GTD在組織學(xué)上可分為：①葡萄胎，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蝕性葡萄胎/轉(zhuǎn)移性葡萄胎。② GTN，包括絨癌、PSTT、ETT和混合性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。③腫瘤樣病變（tumor-like lesions），包括超常胎盤部位反應(yīng)和胎盤部位結(jié)節(jié)/斑塊。④ 異常（非葡萄胎）絨毛病變。雖然WHO分類將侵蝕性葡萄胎列為交界性或生物學(xué)行為不確定腫瘤，但在臨床上仍將其歸類于惡性腫瘤，并與絨癌合稱為GTN。由于GTN獨(dú)特的組織學(xué)來源及生物學(xué)行為，使其成為最早可以通過化療治愈的實(shí)體腫瘤。

2 葡萄胎

葡萄胎是以胚胎發(fā)育異常、胎盤絨毛水腫增大伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生為特征的異常妊娠。中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，葡萄胎發(fā)生率約為0.81‰（以千次妊娠計(jì)算），若以多次妊娠中1次葡萄胎計(jì)算，其發(fā)生率為1∶1238［7］。根據(jù)肉眼標(biāo)本及顯微鏡下所見特點(diǎn)、染色體核型分析、細(xì)胞遺傳特性及臨床表現(xiàn)，可將良性葡萄胎分為完全性葡萄胎及部分性葡萄胎兩種類型。

2.1 葡萄胎的診斷

2.1.1 臨床診斷

較常見的臨床表現(xiàn)為異常子宮出血、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）明顯升高和特征性的超聲影像［8］。臨床診斷依據(jù)如下。

2.1.1.1 臨床表現(xiàn)

60%的葡萄胎妊娠存在異常子宮出血。其他臨床表現(xiàn)包括妊娠劇吐、甲亢、早發(fā)型子癇前期和因卵巢黃素化囊腫引起的腹脹。

2.1.1.2 臨床檢查

葡萄胎臨床檢查常伴/不伴陰道血跡，子宮異常增大、質(zhì)軟。

2.1.1.3 輔助檢查

輔助檢查包括超聲檢查及血清β-hCG水平測定。超聲檢查推薦經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形。早孕期超聲檢查的特征性表現(xiàn)如下［9-10］：完全性葡萄胎的超聲特征包括孕5～7周的息肉樣腫塊，孕8周后絨毛組織增厚囊性變及缺乏可識(shí)別的孕囊；部分性葡萄胎表現(xiàn)為胎盤增大，回聲雜亂。應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎診斷的靈敏度分別為95%和20%。此外，回顧性研究提出其他的超聲軟指標(biāo)［11］，包括胎盤內(nèi)囊性間隙、胎囊橫徑與前后徑之比＞1.0∶1.5，增加這些指標(biāo)后，清宮前完全性葡萄胎及部分性葡萄胎的確診率可以達(dá)到86.4%和41.4%。當(dāng)超聲檢查無法確診時(shí)，可行MRI及CT等影像學(xué)檢查。

2.1.2 組織學(xué)診斷

組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷依據(jù)。葡萄胎每次清宮的刮出物必須全部送組織學(xué)檢查。完全性葡萄胎組織學(xué)特征為絨毛水腫增大，大小不等，多數(shù)絨毛可見中央水池；細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞彌漫增生，在絨毛周圍呈環(huán)狀分布；絨毛間質(zhì)一般無血管，但可見明顯的核碎裂。部分性葡萄胎可見正常絨毛與水腫絨毛混合存在；水腫絨毛輪廓不規(guī)則，呈扇貝樣，某些增大的絨毛可見中央水池；滋養(yǎng)細(xì)胞增生通常為局灶性，可見雜亂的增生滋養(yǎng)細(xì)胞簇從絨毛表面向外呈放射狀排列；部分滋養(yǎng)細(xì)胞陷入絨毛間質(zhì)內(nèi)形成包涵體；同時(shí)可見胚胎發(fā)育的證據(jù)，如胚胎組織或胎兒、絨毛間質(zhì)血管內(nèi)出現(xiàn)有核紅細(xì)胞等。

染色體核型檢查和免疫組織化學(xué)P57Kip2有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷［12］。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎通常為三倍體。P57Kip2的基因是一個(gè)父系印記母系表達(dá)基因，完全性葡萄胎細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞呈P57Kip2核染色陰性；而部分性葡萄胎則相反，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞呈P57Kip2核染色陽性。

2.2 葡萄胎的臨床處理及治療原則

臨床診斷為葡萄胎時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血β-hCG定量測定和胸片或肺CT檢查，后者可以排除轉(zhuǎn)移，同時(shí)為隨訪奠定基礎(chǔ)。葡萄胎一經(jīng)臨床診斷，應(yīng)盡快予以B超引導(dǎo)下清宮術(shù)［13］，不推薦藥物流產(chǎn)。

2.2.1 葡萄胎清宮術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者一般情況及生命體征：完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查、甲狀腺功能、血型、Rh陰性血型患者應(yīng)準(zhǔn)備抗D人免疫球蛋白。合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應(yīng)積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。此外，應(yīng)建立靜脈通路，配血并保持靜脈通路開放。

2.2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

①充分?jǐn)U張宮頸，從小號擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張至8號以上，避免宮頸管過緊影響操作，進(jìn)而減少損傷。術(shù)前用物理方法或前列腺素促進(jìn)宮頸成熟不會(huì)增加進(jìn)展為GTN的風(fēng)險(xiǎn)［14］。② 盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，基本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2～3周。③建議由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行以上操作。如果術(shù)中出血多，可給予縮宮素 10 U，加至500 mL葡萄糖/葡萄糖氯化鈉溶液中靜脈滴注?？s宮素應(yīng)在宮口已擴(kuò)大、開始吸宮后使用，避免因?qū)m口未開時(shí)子宮收縮，滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)擠壓后由靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散。④ 由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，因此建議清宮術(shù)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。目前主張對子宮大小＜妊娠12周者，爭取1次清凈，若高度懷疑葡萄胎組織殘留則必須再次清宮。此外，當(dāng)清宮后臨床疑似GTN時(shí)，也可進(jìn)行再次清宮。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示［15］，這類患者行2次清宮術(shù)后有40%可以避免化療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。⑤ 對于Rh陰性血型患者，在清宮術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白。

2.2.3 術(shù)后處理

2.2.3.1 吸宮術(shù)后的處理

仔細(xì)檢查并記錄清出物的質(zhì)量（g）、出血量（mL）、水泡狀胎塊的直徑（cm），觀察術(shù)后陰道流血情況。注意患者生命體征及子宮收縮情況，將吸刮出物送病理學(xué)檢查，有條件者可進(jìn)行葡萄胎組織親源性檢測。2.2.3.2 黃素化囊腫的處理

葡萄胎清除后，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。若發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)，需及時(shí)手術(shù)探查。如術(shù)中見卵巢血運(yùn)尚可，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復(fù)位，無需手術(shù)切除卵巢。如血運(yùn)障礙甚至卵巢已有變色壞死，則應(yīng)切除患側(cè)卵巢。

2.2.3.3 子宮穿孔的處理

如吸宮開始不久即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，應(yīng)立即停止吸宮操作，同時(shí)行腹腔鏡或開腹探查，根據(jù)患者的年齡及對生育的要求決定手術(shù)方式（如剖宮取胎、子宮修補(bǔ)或切除子宮等）。如在葡萄胎已基本吸凈后發(fā)生子宮穿孔，則應(yīng)停止操作，嚴(yán)密觀察。如無活動(dòng)性子宮出血，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待1～2周后超聲復(fù)查以決定是否再次清宮；如疑有內(nèi)出血?jiǎng)t應(yīng)進(jìn)行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或盡早手術(shù)探查。

2019年的一項(xiàng)Meta分析［16］顯示，對于40歲以上、無生育要求的葡萄胎患者，可以直接行子宮切除術(shù)來替代吸宮術(shù)。但手術(shù)有一定難度，要求由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，術(shù)后仍需要密切隨訪?？紤]到子宮切除并不減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性，因此，不建議以此作為葡萄胎吸宮術(shù)的首選替代方法。

2.2.4 預(yù)防性化療

大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，但仍有部分病例可發(fā)展為GTN。完全性葡萄胎惡變率約為 20%［17］，當(dāng)存在某些高危因素時(shí)，惡變率明顯上升。血β-hCG＞1×106U/L、子宮體積明顯大于停經(jīng)月份或并發(fā)黃素化囊腫（尤其是直徑 ＞6 cm）時(shí)，惡變率可高達(dá)40%～50%，且隨著年齡增加，惡變率也將升高，年齡超過40歲時(shí)，惡變率可達(dá)37%［18］，而超過50歲時(shí)，可高達(dá)56%。重復(fù)性葡萄胎患者，惡變機(jī)會(huì)也增加3～4倍。對于有惡變高危因素的葡萄胎患者，如果規(guī)律隨訪困難，可以給予預(yù)防性化療。預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用放線菌素D（actinomycin D，Act-D）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）（表3）。β-hCG恢復(fù)正常后，不再需要鞏固化療。

2.2.5 雙胎之一合并葡萄胎的管理

完全性葡萄胎與正常胎兒共存（complete hydatidiform mole with co-existing fetus，CHMCF)是一種罕見情況，發(fā)生率為1/100000～1/22000次妊娠，發(fā)生率可伴隨誘導(dǎo)排卵及輔助生育技術(shù)應(yīng)用的增加而升高。

細(xì)胞遺傳學(xué)分析對于診斷CHMCF至關(guān)重要。當(dāng)無法鑒別CHMCF或單胎部分性葡萄胎時(shí)，應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型。若胎盤異常（如懷疑胎盤間質(zhì)發(fā)育不良或異常），也應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷。

CHMCF患者是否繼續(xù)妊娠必須充分考慮到患者的意愿、醫(yī)療條件以及胎兒存活的可能性，應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化處理的原則。如果患者有強(qiáng)烈的生育意愿，應(yīng)充分告知圍產(chǎn)期相關(guān)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增加；早期流產(chǎn)（40%）和早產(chǎn)（36%）的風(fēng)險(xiǎn)均增加；進(jìn)展為GTN的風(fēng)險(xiǎn)也較高，從15%～20%增加到27%～46%［19-20］。妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科并發(fā)癥的監(jiān)測。終止妊娠時(shí)，建議對胎盤行組織學(xué)檢查，終止妊娠后還應(yīng)密切隨訪血β-hCG水平。

2.2.6 隨診

葡萄胎排出后，應(yīng)每周檢測血hCG或β-hCG，滴度應(yīng)呈對數(shù)下降，一般在8～12周恢復(fù)正常。正常后繼續(xù)隨訪血β-hCG 3～4次，之后每個(gè)月監(jiān)測血β-hCG 1次，至少持續(xù)6個(gè)月［21］。

葡萄胎隨訪期間應(yīng)采用可靠的方法避孕，避孕方法首選避孕套或口服避孕藥［22］。不建議選用宮內(nèi)節(jié)育器［23］，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。葡萄胎后如果β-hCG自然降至正常，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的概率不足1%［24-25］，故葡萄胎后6個(gè)月若β-hCG已降至正常者可以妊娠。即使發(fā)生隨訪不足6個(gè)月的意外妊娠，只要孕前β-hCG已恢復(fù)正常，也無需終止妊娠。1次葡萄胎妊娠后再次葡萄胎妊娠的發(fā)生率為0.6%～2.0%，連續(xù)發(fā)生葡萄胎后再次發(fā)生葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，對于葡萄胎后的再次妊娠，應(yīng)在早孕期間行超聲和β-hCG動(dòng)態(tài)監(jiān)測，以明確是否為正常妊娠，分娩后也需隨訪直至正常。

3 侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎又稱惡性葡萄胎，與良性葡萄胎有所不同。良性葡萄胎的病變局限于子宮腔內(nèi)，而侵蝕性葡萄胎的病變則已侵入肌層或達(dá)子宮外，水腫絨毛可累及陰道、外陰、闊韌帶或盆腔。若葡萄胎組織穿破子宮壁，可引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物。侵蝕性葡萄胎還可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部，形成轉(zhuǎn)移性葡萄胎。根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同可引起相應(yīng)癥狀，預(yù)后不良。

3.1 病理學(xué)特征

侵蝕性葡萄胎的病理學(xué)特征為葡萄胎水腫絨毛進(jìn)入肌層、血管或子宮以外的部位。葡萄胎組織的肌層侵蝕可以是淺表的，也可以蔓延到子宮壁，導(dǎo)致穿孔并累及韌帶和附件。肉眼觀察，病灶處可見局部出血或有水腫絨毛。鏡下見胎盤絨毛和異型增生滋養(yǎng)細(xì)胞出現(xiàn)在子宮肌層、血管或遠(yuǎn)隔部位；絨毛水腫常不顯著，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度也有較大差異。

如果被檢查的部位（子宮或子宮外）不能確切地辨認(rèn)出絨毛，僅有高度異型增生滋養(yǎng)細(xì)胞，則診斷為絨癌更為恰當(dāng)。為了避免錯(cuò)誤歸類，必須連續(xù)切片，盡可能確認(rèn)病變組織是否存在絨毛結(jié)構(gòu)。

3.2 臨床表現(xiàn)

3.2.1 陰道流血

陰道流血為本病最常見的癥狀。葡萄胎清宮后持續(xù)異常子宮出血時(shí)，應(yīng)高度警惕侵蝕性葡萄胎的可能。

3.2.2 腹痛及腹部包塊

子宮病灶增大明顯時(shí)，可出現(xiàn)下腹疼痛及腹部包塊。若病灶突破子宮漿膜層，可引起腹痛加重，甚至發(fā)生內(nèi)出血性休克。

3.2.3 其他侵襲轉(zhuǎn)移癥狀

血β-hCG過高者，需檢查是否合并妊娠期高血壓病；若出現(xiàn)痰中帶血或咯血，應(yīng)警惕肺轉(zhuǎn)移；腦轉(zhuǎn)移患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐，甚至偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；膀胱轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)血尿。

3.3 診斷

葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［4］：①升高的血β-hCG水平呈平臺(tái)（±10%）達(dá)4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長；②血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達(dá)3次（第1、7、14天），持續(xù)2周或更長；③組織學(xué)診斷為侵蝕性葡萄胎或絨癌。

診斷時(shí)需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠。如果不能除外者，建議再次清宮，必要時(shí)可行宮腔鏡檢查。

對于有可疑轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當(dāng)行盆腔B超/MRI、肺CT/胸片檢查，當(dāng)肺部有較大轉(zhuǎn)移病灶時(shí)進(jìn)行頭部及腹部CT、MRI或B超檢查評估病變轉(zhuǎn)移范圍，以確定國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）評分和分期［4］。PET/CT在臨床分期的評價(jià)中沒有明顯的優(yōu)勢，不推薦常規(guī)檢查，但在僅有β-hCG升高而診斷不清的患者中可協(xié)助診斷。

3.4 鑒別診斷

侵蝕性葡萄胎應(yīng)與胎盤植入、超常胎盤部位反應(yīng)、葡萄胎殘余以及絨癌相鑒別。

3.4.1 胎盤植入

胎盤植入的主要特征是缺乏底蛻膜，絨毛直接黏附侵入子宮肌層，但絨毛沒有侵蝕性葡萄胎特有的水腫性變化，滋養(yǎng)細(xì)胞也無明顯增生。

3.4.2 超常胎盤部位反應(yīng)

超常胎盤部位反應(yīng)與侵蝕性葡萄胎有時(shí)難以區(qū)分，尤其是當(dāng)侵蝕性葡萄胎絨毛數(shù)量很少時(shí)不易識(shí)別。超常胎盤部位反應(yīng)的特征為種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，對子宮內(nèi)膜和子宮肌層形成廣泛的滋養(yǎng)層侵蝕，但是缺乏水腫性絨毛。

3.4.3 葡萄胎殘余

葡萄胎殘余可導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良及持續(xù)異常子宮出血，超聲檢查及再次刮宮有助于鑒別早期侵蝕性葡萄胎及殘余葡萄胎。

3.5 臨床分期及預(yù)后評分

具體內(nèi)容參考絨癌部分：4.4 臨床分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)。

3.6 治療

具體內(nèi)容參考絨癌部分：4.5 治療原則及方案。

3.7 預(yù)后

在發(fā)現(xiàn)有效的化療藥物之前，侵蝕性葡萄胎的死亡率可達(dá)25%，自20世紀(jì)50年代后期證實(shí)大劑量甲氨蝶呤能有效地治療該腫瘤，以及隨后發(fā)現(xiàn)了一系列有效化療藥物，侵蝕性葡萄胎已基本無死亡病例發(fā)生。

影響預(yù)后的主要因素有：年齡、終止妊娠至治療開始的間隔時(shí)間、血β-hCG水平、FIGO分期及是否規(guī)范治療等。

4 絨癌

絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來的絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，浸潤入子宮肌層，造成局部嚴(yán)重破壞，并可轉(zhuǎn)移至其他任何部位。絕大多數(shù)絨癌繼發(fā)于正?；虿徽５娜焉镏?，稱為“妊娠性絨癌”，主要發(fā)生于育齡婦女。

4.1 病理學(xué)特征

大體上常為暗紅色出血性腫塊，伴不同程度壞死。鏡下成片異型增生的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤周圍組織和血管，腫瘤細(xì)胞大多數(shù)呈雙相分化，可見細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞密切混合，并可見少許中間型滋養(yǎng)細(xì)胞。腫瘤中央出血壞死，僅在周邊見腫瘤細(xì)胞存活。腫瘤缺乏新生血管，可見假性血管網(wǎng)，血池周圍環(huán)繞滋養(yǎng)細(xì)胞。同時(shí)腫瘤內(nèi)找不到絨毛組織。

4.2 臨床表現(xiàn)

4.2.1 前次妊娠史

絨癌可繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏螅按稳焉锟蔀槠咸烟?，也可為流產(chǎn)、足月產(chǎn)或異位妊娠。前次妊娠后至發(fā)病間隔時(shí)間不定，有的妊娠開始即可發(fā)生絨癌，有的報(bào)道間隔期可長達(dá) 18年。

4.2.2 癥狀和體征

常見癥狀為葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后出現(xiàn)異常子宮出血。絨癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后的癥狀與轉(zhuǎn)移部位密切相關(guān)，如陰道轉(zhuǎn)移瘤破裂可發(fā)生陰道大出血；若發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)咯血、胸痛及憋氣等癥狀；若發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱甚至昏迷等。長期陰道流血者可發(fā)生嚴(yán)重貧血，甚至惡病質(zhì)。

4.2.3 婦科檢查

合并出血時(shí)可發(fā)現(xiàn)陰道有暗紅色分泌物，雙合診子宮增大、柔軟、形狀不規(guī)則，有時(shí)可觸及宮旁兩側(cè)子宮動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，并可觸到像“貓喘樣”的血流漩渦征象，這一征象是因?yàn)閷m旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤或動(dòng)靜脈瘺的形成。懷疑宮旁動(dòng)靜脈瘺時(shí)，應(yīng)考慮行盆腔MRI評估病情，在臨床處理時(shí)要警惕大出血的可能。

4.3 診斷

根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮GTN可能。GTN可以沒有組織學(xué)診斷，而僅根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出診斷，β-hCG水平變化是臨床診斷的主要依據(jù)，影像學(xué)證據(jù)是重要的輔助診斷方法，但不是必需的。當(dāng)可以獲取組織時(shí)，應(yīng)進(jìn)行組織學(xué)診斷，若在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎，若僅見成片增生的滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及出血壞死，未見絨毛結(jié)構(gòu)，則診斷為絨癌。

4.3.1 葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］

葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)：①升高的血β-hCG水平呈平臺(tái)（±10%）達(dá)4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長；②血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達(dá)3次（第1、7、14天）持續(xù)2周或更長；③組織學(xué)診斷為侵蝕性葡萄胎或絨癌。

4.3.2 非葡萄胎后GTN（絨癌）診斷標(biāo)準(zhǔn)

非葡萄胎后GTN（絨癌）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠；②組織學(xué)診斷為絨癌。

4.4 臨床分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)

4.4.1 分期的沿革與標(biāo)準(zhǔn)

國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤學(xué)會(huì)（International Society for the Study of Trophoblastic Diseases，ISSTD）于1998年即提出了新的GTN分期與預(yù)后評分修改意見，并提交FIGO討論，F(xiàn)IGO于2000年審定并通過了該分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 GTN FIGO 2000年解剖分期標(biāo)準(zhǔn)

4.4.2 預(yù)后評分系統(tǒng)

目前應(yīng)用FIGO于2000年審定并通過的分期及預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)（表2），該評分系統(tǒng)更加客觀地反映了GTN患者的實(shí)際情況，在疾病診斷的同時(shí)更加簡明地指出了患者除分期之外的疾病程度及預(yù)后危險(xiǎn)因素。期別早的患者可能為高危組患者，而一些期別晚的患者可能屬于低危組。值得強(qiáng)調(diào)的是，診斷時(shí)分期與評分系統(tǒng)的結(jié)合，更有利于患者治療方案的選擇及對預(yù)后的評估。TNM分期在GTN中很少應(yīng)用（附錄Ⅰ）。

表2 GTN FIGO 2000年預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)

附錄Ⅰ GTN的TNM分期

4.5 治療原則及方案

治療原則以化療為主，輔以手術(shù)和放療等其他治療手段。治療方案的選擇根據(jù)FIGO分期、預(yù)后評分、年齡、對生育的要求和經(jīng)濟(jì)情況等綜合考慮，實(shí)施分層或個(gè)體化治療。

4.5.1 低危GTN的治療

低危GTN治療方案的選擇主要取決于患者有無子宮外轉(zhuǎn)移灶和保留生育功能的要求。

4.5.1.1 化療方案的選擇

對于低?；颊?，可以采用單藥化療。單藥方案在下列患者中成功率更高：預(yù)后評分0～4分、末次妊娠為葡萄胎、病理學(xué)診斷為非絨癌患者。常用的一線藥物有MTX和Act-D，常用單藥方案見表3。目前尚無推薦某種單藥或哪種給藥方案優(yōu)于其他方案。Meta分析結(jié)果［26-27］顯示，Act-D的5 d方案、Act-D沖擊方案及MTX多天方案相對療效更好。對于預(yù)后評分5～6分或病理學(xué)診斷為絨癌的低?；颊撸痪€采用單藥化療的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可以參照預(yù)后評分高?；颊叩姆桨高x擇聯(lián)合化療。

表3 常用單藥化療方案［45］

4.5.1.2 藥物的更換

9%～33%的低危GTN患者首次單藥化療后會(huì)產(chǎn)生耐藥或?qū)煼桨覆荒褪?。單藥化療耐藥的定義［1］：原發(fā)耐藥指在開始應(yīng)用單藥化療的前兩個(gè)療程即出現(xiàn)β-hCG升高或平臺(tái)（下降＜10%）；繼發(fā)耐藥指開始化療時(shí)有效，隨后β-hCG在兩個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高。

當(dāng)對第1種單藥化療有反應(yīng)，但因毒性無法耐受時(shí)，可更換另一種單藥。如果出現(xiàn)單藥耐藥，β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300 U/L，可以改為另一種單藥化療。如果β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＞300 U/L，或β-hCG升高，或出現(xiàn)新病灶，或?qū)煞N單藥化療均反應(yīng)不佳時(shí)，建議改為聯(lián)合化療。

4.5.1.3 停止化療指征

β-hCG正常后鞏固化療2～3個(gè)療程。對于β-hCG正常而影像學(xué)異常的患者不建議繼續(xù)化療，因?yàn)棣?hCG是反映腫瘤活性的可靠指標(biāo)。

4.5.2 高危GTN的治療

4.5.2.1 治療原則

高危GTN的治療原則以聯(lián)合化療為主，必要時(shí)結(jié)合手術(shù)、放療等其他治療。

4.5.2.2 化療方案

高危GTN的化療方案首選EMA-CO方案或以5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）/氟尿苷（floxuridime，F(xiàn)UDR）為主的聯(lián)合化療方案。EMA-CO方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、Act-D、環(huán)磷酰胺和長春新堿）初次治療高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率及遠(yuǎn)期生存率均在90%以上，最常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由于粒細(xì)胞集落刺激因子骨髓支持和預(yù)防肝腎毒性藥物及止吐藥物的支持，EMA-CO方案的計(jì)劃化療劑量強(qiáng)度已可得到保證。

中國GTN相對高發(fā)，在治療高危病例方面也取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，以5-FU/FUDR為主的聯(lián)合化療方案包括FAV（5-FU/FUDR、Act-D和長春新堿）和FAEV（5-FU/FUDR、Act-D、依托泊苷和長春新堿），治療高危和耐藥GTN的完全緩解率達(dá)80%以上。由于不同地區(qū)醫(yī)療條件存在差異，其他化療方案可依據(jù)各地區(qū)醫(yī)療條件及可選擇藥物進(jìn)行選擇，常見聯(lián)合化療方案具體藥物及劑量見表4～8。

表4 常用聯(lián)合化療方案——FAV方案

停止化療的指征為β-hCG正常后再鞏固化療3～4個(gè)療程。

表5 常用聯(lián)合化療方案——FAEV方案

表6 常用聯(lián)合化療方案——EMA/CO方案

表7 常用聯(lián)合化療方案——EMA/EP化療

表8 常用聯(lián)合化療方案——TE/TP方案

4.5.2.3 手術(shù)

作為輔助治療，當(dāng)發(fā)生腫瘤浸潤導(dǎo)致致命性出血以及化療耐藥病灶等特定情況下才行手術(shù)。

⑴ 子宮切除術(shù)：對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)，應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)。年輕女性應(yīng)保留卵巢。對有生育要求的患者，若血β-hCG水平不高、耐藥病灶為單個(gè)及子宮外轉(zhuǎn)移灶已控制時(shí)，可考慮行病灶切除術(shù)。

⑵ 肺葉切除術(shù)：對肺孤立的耐藥病灶可考慮行肺葉切除術(shù)。指征包括全身情況良好、子宮原發(fā)病灶已控制、無其他轉(zhuǎn)移灶、肺部轉(zhuǎn)移灶為孤立性結(jié)節(jié)、β-hCG盡可能接近正常水平。

4.5.2.4 放療

放療作為化療的補(bǔ)充，主要用于腦轉(zhuǎn)移和胸部、盆腔殘存病灶或耐藥病灶的治療。

⑴ 放療適應(yīng)證：①腦轉(zhuǎn)移，包括多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移、癥狀性腦轉(zhuǎn)移和腦部寡轉(zhuǎn)移；② 陰道、宮頸等轉(zhuǎn)移灶急性出血，病灶廣泛，局部/介入止血無效，可考慮加用放療；③胸部、盆腔團(tuán)塊轉(zhuǎn)移灶化療消退不滿意者或化療后殘存病灶；④ 耐藥病灶且無法進(jìn)行手術(shù)切除；⑤ 腫瘤壓迫產(chǎn)生癥狀時(shí)，可以行姑息性放療縮小腫瘤，減輕癥狀。

⑵ 放療技術(shù)的選擇：包括適型調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、容積調(diào)強(qiáng)放療（volumetric-modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）、立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）。常規(guī)放療和三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）的使用正在逐漸減少。立體定向放療包括射波刀、速鋒刀等X刀技術(shù)；伽馬刀技術(shù)的應(yīng)用亦逐漸減少。

⑶ 放療方案：胸部病灶和盆腔病灶常使用IMRT和VMAT，腦轉(zhuǎn)移的病灶根據(jù)病灶數(shù)量選擇TOMO或SBRT。SBRT常用于腦部寡轉(zhuǎn)移（1～5個(gè)病灶），TOMO可用于腦部寡轉(zhuǎn)移病灶，亦可進(jìn)行全腦放療并同步給予腫瘤區(qū)域加量。在腦部放療中，應(yīng)同時(shí)采用脫水、止血及全身支持治療，以便放療順利進(jìn)行。待腦部轉(zhuǎn)移灶控制后，及時(shí)進(jìn)行全身化療以根治腫瘤。對于陰道及宮頸的轉(zhuǎn)移病灶需要放療控制出血時(shí)，可用局部放療配合全身化療，尤其是陰道腔內(nèi)±插植放療，單次量高，數(shù)次后即可達(dá)到止血，腫瘤往往迅速消退。對于耐藥病灶的放療，放療野應(yīng)包括受累區(qū)域，給予高姑息劑量，可采用IMRT或VMAT。

4.5.3 極高危GTN的治療

4.5.3.1 診斷 極高危GTN指的是預(yù)后評分≥13分及伴有肝、腦或廣泛轉(zhuǎn)移的高危病例［28］。

4.5.3.2 治療

可直接選擇EP-EMA等二線方案［29］。這類患者如果一開始就采用標(biāo)準(zhǔn)多藥聯(lián)合化療，可能會(huì)造成嚴(yán)重的骨髓抑制導(dǎo)致大出血、敗血癥，甚至多器官衰竭，可在標(biāo)準(zhǔn)化療前先采用低劑量的誘導(dǎo)化療，如EP方案［30］（依托泊苷100 mg/m2和順鉑20 mg/m2，2 d，每周1次，共1～3周）或AE方案［31］（Act-D 500 μg和依托泊苷100 mg/m2，1～3 d，療程間隔2周），待病情緩解后，轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化療方案。血β-hCG正常后鞏固治療3～4個(gè)療程。

4.5.4 高危耐藥和復(fù)發(fā)GTN的處理

4.5.4.1 高危GTN的耐藥和復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 耐藥標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無公認(rèn)的耐藥標(biāo)準(zhǔn)。高?；颊呓邮苈?lián)合化療后，一般認(rèn)為化療過程中出現(xiàn)如下現(xiàn)象應(yīng)考慮為耐藥：經(jīng)連續(xù)2個(gè)療程化療后，血β-hCG未呈對數(shù)下降或呈平臺(tái)（下降＜10%）甚至上升，或影像學(xué)檢查提示腫瘤病灶不縮小甚至增大或出現(xiàn)新的病灶。

⑵ 復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后血β-hCG連續(xù)3次陰性3個(gè)月后出現(xiàn)血β-hCG升高（除外妊娠）或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶。

4.5.4.2 耐藥和復(fù)發(fā)GTN治療方案選擇

化療前完善輔助檢查（包括胸部及腹部CT、盆腔及腦部MRI），必要時(shí)可行PET/CT檢查［32］。治療前需要重新進(jìn)行預(yù)后評分?？蛇x擇的化療方案包括FAEV、EMA-EP、ICE（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺和卡鉑）、VIP（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺和卡鉑）、TE/TP（紫杉醇、順鉑/紫杉醇和依托泊苷）、BEP（博萊霉素、依托泊苷和順鉑）等，具體用法見表4～8。對于多藥耐藥的患者，可考慮選擇大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植［33-34］、靶向治療及PD-1/PD-L1抗體（例如pembrolizumab）單獨(dú)使用或聯(lián)合化療［35-36］。動(dòng)脈灌注化療可提高耐藥、復(fù)發(fā)患者的療效。停止化療指征仍然為血β-hCG正常后再鞏固化療3～4個(gè)療程。

4.5.4.3 手術(shù)治療的價(jià)值

手術(shù)治療以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在高危耐藥和復(fù)發(fā)患者的治療中非常重要。耐藥性GTN患者的手術(shù)指征為：患者一般情況好，可耐受手術(shù)；轉(zhuǎn)移灶為孤立的可切除病灶；無手術(shù)切除部位以外的活躍性轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前血β-hCG應(yīng)盡可能接近正常水平。

4.6 隨訪

GTN在治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，第1年每月隨訪1次，第2～3年每3個(gè)月隨訪1次，以后每年1次共5年。目前證據(jù)顯示，高?；颊咧委熃Y(jié)束5年后再復(fù)發(fā)病例少見，因此建議至少隨訪5年。高?；颊咧委熀笕碛跋駥W(xué)檢查可作為評估殘留病灶或變化的方法，當(dāng)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)時(shí)，有助于轉(zhuǎn)移病灶的定位及監(jiān)測。

目前研究結(jié)果顯示，化療后12個(gè)月內(nèi)妊娠者，與普通人群相比，未增加流產(chǎn)、異位妊娠、再次葡萄胎和死產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與化療12個(gè)月后妊娠相比，GTN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也沒有增加［37-38］，但考慮到化療藥物的生殖系統(tǒng)毒性，建議隨訪期間嚴(yán)格避孕1年。如果在血β-hCG正常后的隨訪期間短期內(nèi)意外妊娠，需要與患者充分溝通，權(quán)衡利弊，進(jìn)行個(gè)體化的處理。

5 中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

5.1 PSTT

PSTT是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，是相對少見的GTD，多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。少數(shù)病例可發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移，則預(yù)后不良。

5.1.1 診斷

PSTT的確診有賴于組織病理學(xué)檢查，大部分患者可通過刮宮標(biāo)本作出組織病理學(xué)診斷，但要全面、準(zhǔn)確地判斷腫瘤細(xì)胞侵入子宮肌層的深度和范圍，必須依靠手術(shù)切除的子宮標(biāo)本。PSTT大體上主要為息肉樣或內(nèi)生性腫塊，邊界欠清，切面黃褐色，可見灶性出血壞死。鏡下可見圓形或多角形中間型滋養(yǎng)細(xì)胞單個(gè)或成束在平滑肌纖維間浸潤性生長，但是不破壞平滑肌。免疫組織化學(xué)染色PSTT彌漫表達(dá)種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞標(biāo)志物HPL、CD146等。

5.1.2 臨床表現(xiàn)

PSTT高發(fā)于育齡婦女，多表現(xiàn)為異常子宮出血。子宮均勻性或不規(guī)則增大，少數(shù)發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位癥狀或體征。PSTT中含有很少的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，而β-hCG主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，因而這類腫瘤的血β-hCG水平多數(shù)正常或輕度升高。血清中人胎盤泌乳素（human placental lactogen，hPL）水平一般為輕度升高或正常。影像學(xué)檢查均缺乏特異性，超聲、MRI、CT等檢查可用于輔助診斷。

5.1.3 分期

PSTT采用GTN的解剖學(xué)分期來評價(jià)疾病的轉(zhuǎn)移情況，但預(yù)后評分不適用，β-hCG水平與腫瘤負(fù)荷、疾病轉(zhuǎn)歸也無相關(guān)性。

5.1.4 預(yù)后

一般認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者為高危，預(yù)后不良［39］：①核分裂象＞5個(gè)/10個(gè)HPF；② 距前次妊娠時(shí)間＞2年；③子宮外轉(zhuǎn)移；④ 深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）、彌漫壞死。此外，F(xiàn)IGO晚期、病程大于4年及出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)透亮的腫瘤細(xì)胞是獨(dú)立的不良預(yù)后因素。

5.1.5 治療方案及原則

5.1.5.1 手術(shù)

手術(shù)是首選的治療方法，手術(shù)范圍為全子宮切除術(shù)。年輕婦女若病灶局限于子宮，卵巢外觀正常，可保留卵巢。對于非高危PSTT患者，手術(shù)后不必給予任何輔助治療。關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率目前未見相關(guān)報(bào)道，是否在手術(shù)中行淋巴結(jié)活檢需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果決定。

5.1.5.2 化療

化療主要作為高危患者子宮切除后的輔助治療，應(yīng)選擇聯(lián)合化療，可選的化療方案包括FAEV、EMA-CO、EMA-EP和TP/TE等。實(shí)施化療的療程數(shù)同高危GTN。

5.1.5.3 保留生育功能治療

對年輕、渴望生育、低危且病灶局限的PSTT患者，可在充分知情同意的前提下，采用徹底刮宮、子宮病灶切除和（或）聯(lián)合化療等方法［40］。病變彌漫者不適用保守性治療。保守性治療后若出現(xiàn)持續(xù)性子宮病灶和血β-hCG水平異常，則應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。

5.1.6 隨訪

隨訪內(nèi)容基本同絨癌，但由于血β-hCG水平多數(shù)正常或輕度增高，影像學(xué)檢查更為重要。有條件的醫(yī)療單位可選擇行增強(qiáng)MRI檢查。

5.2 ETT

ETT非常罕見，起源于絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細(xì)胞，可與絨癌或PSTT合并存在。

5.2.1 診斷

ETT的診斷需要依靠組織病理學(xué)檢查。腫瘤常在子宮形成結(jié)節(jié)狀隆起，邊界較清，局灶可見明顯浸潤。大體見實(shí)性、褐色或黃色腫塊，可見灶性出血、壞死。鏡下可見相對單一的上皮樣腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀或團(tuán)塊狀排列，腫瘤內(nèi)常見地圖樣壞死。免疫組織化學(xué)染色顯示ETT彌漫表達(dá)P63，僅灶性表達(dá)HPL、CD146。

5.2.2 臨床表現(xiàn)

本病可以繼發(fā)于各種妊娠，最多見于足月妊娠后，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，約70%出現(xiàn)異常子宮出血，血β-hCG水平輕中度升高。

5.2.3 鑒別診斷

宮頸部位的ETT需要與宮頸鱗癌相鑒別，宮體部位的ETT需要鑒別子宮肌瘤或其他妊娠相關(guān)疾病如異位妊娠、絨癌等。

5.2.4 治療方案及原則

手術(shù)是ETT主要的治療手段，本病對化療不敏感。如果采用化療，應(yīng)直接選擇聯(lián)合化療，方案包括FAEV、EP-EMA、EMA-CO等。對于有遠(yuǎn)處或廣泛轉(zhuǎn)移的患者，高強(qiáng)度化療可能有一定作用［41］?？紤]到ETT具有較強(qiáng)的侵襲行為和對化療的不敏感性，目前不常規(guī)推薦保留生育功能的手術(shù)。

5.2.5 預(yù)后

雖然ETT生長緩慢，但相比PSTT而言其惡性程度明顯更高，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，治療效果通常不佳。不良預(yù)后因素包括：FIGO分期晚［42］，存在子宮多發(fā)病灶，侵及子宮全層并累及漿膜層，細(xì)胞低分化，細(xì)胞異型，核分裂指數(shù)高或存在血管侵襲等［43］。子宮外病灶要進(jìn)一步區(qū)分，子宮外的盆腔種植性病灶的預(yù)后要好于經(jīng)血行轉(zhuǎn)移的病灶（如肺轉(zhuǎn)移）。

5.3 胎盤部位結(jié)節(jié)（placental site nodule，PSN）和非典型胎盤部位結(jié)節(jié)（atypical placental site nodule，APSN）

多年以來，PSN被認(rèn)為是臨床意義不大的良性中間型滋養(yǎng)細(xì)胞病變。伴或不伴非典型特征的PSN可與PSTT或ETT混和存在，也可逐漸發(fā)展為PSTT或ETT。非典型PSN患者10%～15%可能會(huì)進(jìn)展為PSTT或ETT［44］。對于非典型PSN或局部病理不確定者，應(yīng)對其組織病理進(jìn)行集中復(fù)核。對于已完成生育的非典型PSN患者在沒有轉(zhuǎn)移性病灶的情況下可考慮行子宮切除術(shù)。如希望保留生育功能，則需要進(jìn)一步咨詢和檢查。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南（2021年版）編寫專家

主 編：

向陽 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

副主編：

尹如鐵 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

秘 書：

蔣芳 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

萬希潤 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

李小平 北京大學(xué)人民醫(yī)院

李秀琴 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

李清麗 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

楊開選 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

楊雋鈞 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

張新 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院

張國楠 四川省腫瘤醫(yī)院（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬腫瘤醫(yī)院）

姜潔 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

錢建華 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

鹿欣 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

程曉東 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

謝幸 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院