中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會

子宮內膜癌在中國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，在發(fā)達國家居首位［1-2］。據2019年國家癌癥中心統(tǒng)計，中國子宮內膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。相關危險因素包括持續(xù)雌激素暴露［如卵巢排卵功能障礙、分泌雌激素的卵巢腫瘤、無孕激素保護的雌激素替代治療（包括選擇性雌激素受體調節(jié)劑治療，如他莫昔芬等）］、代謝異常（如肥胖、糖尿病）、初潮早、未育、絕經延遲、攜帶子宮內膜癌遺傳易感基因，如林奇綜合征（Lynch syndrome）以及高齡等。近年來，由于高脂高熱飲食和低運動量生活方式的影響，子宮內膜癌在我國的發(fā)病率呈上升趨勢。

約70%的子宮內膜癌診斷時腫瘤局限于子宮體，屬臨床早期，預后較好。

子宮外轉移的晚期和高危組織學類型患者預后不良。子宮內膜癌的預后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤的分化程度、病理學類型有關，高齡、分期晚、低分化的患者預后更差［3-4］。臨床上可將子宮內膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型（Bokhman分型）［5］，Ⅰ型為激素依賴型，病理類型以子宮內膜樣癌為主，預后較好；Ⅱ型為非激素依賴型，主要包括漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等，預后較差。近年來，子宮內膜癌的分子分型被廣泛研究，并與病理分型相結合，應用于臨床指導內膜癌的術后輔助治療和預后預測。

子宮內膜癌的主要治療手段為手術和放化療。近年來，隨著臨床研究的開展，靶向治療和免疫治療也在晚期和復發(fā)轉移的子宮內膜癌中顯示出良好的療效。此外，基因檢測的廣泛應用，不僅為Lynch綜合征等遺傳性子宮內膜癌的診斷提供依據，更為子宮內膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指引。臨床醫(yī)師需要綜合分析患者的臨床、病理學、分子特征等因素，結合指南推薦，在規(guī)范診療的基礎上為患者制定個體化的治療措施。本指南的更新基于重要的臨床研究結果，為臨床診治提供參考。

1 遺傳咨詢與干預

子宮內膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有5%的患者為遺傳性子宮內膜癌。以錯配修復（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)基因胚系突變?yōu)樘卣鞯腖ynch綜合征相關的遺傳性子宮內膜癌最常見，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹饕卣鞯腃owden綜合征等。遺傳性子宮內膜癌患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者小10～20歲。Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，患者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）之一或EPCAM基因的胚系突變。Lynch綜合征患者80歲前患結直腸癌的風險為8.7%～61.0%，女性患子宮內膜癌風險為21.0%～57.0%，患卵巢癌風險為≤1.0%～38.0%。此外，患者發(fā)生胃、小腸、肝、膽和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的風險也較普通人群增加［6-11］。

1.1 子宮內膜癌患者Lynch綜合征的篩查

在條件允許時，建議對所有子宮內膜癌患者行Lynch綜合征篩查。在條件有限時，至少對以下子宮內膜癌患者進行Lynch綜合征篩查：

⑴ ≤60歲時診斷為子宮內膜癌。

⑵ 任何年齡被診斷為子宮內膜癌，同時具有以下一個或幾個危險因素：患者本人同時或先后患有Lynch綜合征相關癌癥；一位一級親屬在60歲或更年輕時患Lynch綜合征相關癌癥；病理學檢查強烈提示Lynch綜合征相關癌癥。

針對子宮內膜癌組織進行Lynch綜合征的篩查，包括采用免疫組織化學檢測腫瘤組織MMR蛋白，或檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI），如果MLH1/PMS2表達缺失，應進一步行MLH1啟動子甲基化狀態(tài)分析或者MSI試驗。如果一個或多個MMR基因產物表達缺失或MSI高（MSI-H）時，均應高度懷疑Lynch綜合征的可能性，建議患者接受遺傳咨詢，必要時進行基因檢測以明確診斷。如免疫組織化學檢查未見MMR蛋白表達缺失，但根據患者家族史或其他情況高度懷疑Lynch綜合征時，也應建議患者進行遺傳咨詢和進一步檢查。腫瘤組織MMR免疫組織化學檢查和MSI檢測對Lynch綜合征篩查的敏感性均能達到90%以上。

1.2 Lynch綜合征患者的管理

已確診Lynch綜合征的患者，應進行長期的監(jiān)測和健康管理，并采取預防措施，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，降低Lynch綜合征相關惡性腫瘤的發(fā)病風險和死亡率。

首先應進行充分的健康教育，讓Lynch綜合征的女性認識到罹患子宮內膜癌、結直腸癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風險［6］。對子宮內膜癌的篩查，一般可以從35歲開始監(jiān)測，亦可根據患者特定基因突變類型和家族史，來確定開始監(jiān)測子宮內膜的年齡。建議每年進行子宮內膜取樣或經陰道超聲檢查監(jiān)測子宮內膜情況［12］。并建議定期進行腸鏡檢查，以降低患結直腸癌的風險。

攜帶胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突變的女性，完成生育后，可考慮在40歲之前接受預防性的子宮和雙附件切除，以降低子宮內膜癌和卵巢癌的發(fā)病風險［13］，這類患者術后可采用激素替代治療，直至自然絕經年齡。在未切除子宮和雙側附件之前，Lynch綜合征的女性患者可使用口服避孕藥，以降低子宮內膜癌和卵巢癌的發(fā)病風險?？诜⑺酒チ钟兄陬A防Lynch綜合征結直腸癌的發(fā)生。

2 診斷

2.1 癥狀與體征

2.1.1 不規(guī)則陰道流血、排液

約90%的子宮內膜癌患者有不規(guī)則陰道流血癥狀，通常發(fā)生在絕經后。有的患者表現(xiàn)為陰道異常排液，可為漿液性或血性分泌物。圍絕經期患者可以表現(xiàn)為月經量增多、月經期延長、月經淋漓不盡、月經間期出血等。應注意一些子宮內膜良性病變同樣可以引起類似癥狀，如子宮內膜息肉、子宮內膜增生等。

2.1.2 子宮增大及其他晚期表現(xiàn)

因大部分子宮內膜癌診斷時為早期，體檢往往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸內口，導致子宮腔積血或積膿，可引起下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織或神經可引起下腹及腰骶部疼痛。

2.2 評估

初次評估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、影像學檢查、子宮頸細胞學檢查、子宮內膜活檢等。通過子宮內膜活體組織病理學檢查可以明確診斷，并進行初步的臨床分期。

2.2.1 子宮內膜活檢

結合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑子宮內膜病變時，應進行子宮內膜活檢以明確診斷。子宮內膜活檢方式包括子宮內膜吸取活檢、診斷性刮宮或宮腔鏡下診斷性刮宮等。子宮內膜活體組織病理學檢查是確診子宮內膜癌的“金標準”。病理學檢查報告需要詳細地描述病理學類型及分化程度等特征，必要時需進行免疫組織化學檢查。

由于子宮內膜病變多灶性的特點，子宮內膜活檢可能存在約10%的假陰性。如果臨床高度懷疑子宮內膜癌，但子宮內膜活檢未提示子宮內膜癌時，應考慮再次行診斷性刮宮或宮腔鏡檢查，以減少漏診。由于子宮內膜病變病理學診斷存在一定的不符合率，建議施治醫(yī)院對外院診斷患者的病理切片進行復核［14］。應注意子宮內膜活檢并不能判斷子宮內膜癌浸潤肌層深度，也難以診斷子宮肌層來源的惡性腫瘤。

2.2.2 影像學檢查

術前的影像學檢查可以了解子宮肌層浸潤深度和腹膜后淋巴結狀況，幫助診療方案的制定：①超聲檢查是子宮內膜癌最常用的檢查方法，盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內膜厚度、肌層浸潤情況、附件有無占位等，經陰道彩超檢查的準確性更高；② 盆腹腔增強MRI或增強CT可用于評估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結及其他器官累及情況，首選增強MRI，其對評估子宮內膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質受累情況具有較高的特異性［15-17］；③胸部影像學檢查推薦胸部CT掃描［18］；④ 對于有可疑遠處轉移的患者，推薦全身PET/CT檢查［19］。

2.2.3 腫瘤標志物檢測

目前，尚無特異敏感的腫瘤標志物可用于子宮內膜癌的診斷與隨訪。有子宮外病變的患者，糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）有助于監(jiān)測臨床治療效果。但炎癥或者放射損傷等因素也會引起CA125異常升高，而有些患者（如陰道孤立轉移）的CA125可能并不升高。因此，在缺乏其他臨床表現(xiàn)時，CA125不能準確預測復發(fā)［20］。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）的檢測對子宮內膜癌患者的診斷和預后預測可能有一定的參考價值［21-22］。

3 子宮內膜癌的分類

2020年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對子宮內膜癌病理學類型進行了修訂，并整合了子宮內膜癌的分子分型。

3.1 子宮內膜癌主要病理學類型

⑴ 子宮內膜樣癌（endometrioid carcinoma）非特指型（non otherwise-specified，NOS）：POLE超突變型內膜樣癌（POLE-ultramutated endometrioid carcinoma）、錯配修復缺陷型內膜樣癌（mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma）、p53突變型內膜樣癌（p53-mutated endometrioid carcinoma）、無特異性分子譜的內膜樣癌（no-specific molecular profile endometrioid carcinoma）。

⑵ 漿液性癌非特指型（serous carcinoma NOS）。

⑶ 透明細胞癌非特指型（clear cell carcinoma NOS）。

⑷ 未分化癌非特指型（carcinoma，undifferentiated，NOS）。

⑸ 混合細胞癌（mixed cell carcinoma）。

⑹ 中腎腺癌（mesonephric adenocarcinoma）。

⑺ 鱗狀細胞癌非特指型（squamous cell carcinoma NOS）。

⑻ 黏液性癌，腸型（mucinous carcinoma，intestinal type）。

⑼ 癌肉瘤非特指型（carcinoma NOS）。

3.2 子宮內膜癌分子分型

2013年，癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）首次通過全基因組和轉錄組結合微陣列、二代測序及DNA甲基化等方法將子宮內膜癌分為POLE超突變型，MSI-H型、低拷貝型和高拷貝型4種分子類型［23］。隨后，子宮內膜癌的分子分型方法不斷改進和變遷，目前多采用TransPORTEC分型，根據一代或二代測序結果，并結合免疫組化，將內膜癌分為以下4種類型：①POLE超突變型；② MSI-H型（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）或錯配修復系統(tǒng)缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）型；③微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）型或無特異性分子譜（no-specific molecular profile，NSMP）型或低拷貝型；④p53突變型或高拷貝型。

子宮內膜癌分子分型有助于預測患者預后和指導治療。其中POLE超突變型預后很好，這類患者如果手術分期為Ⅰ～Ⅱ期，術后可考慮隨訪，不做輔助治療。MSI-H型預后中等，對免疫檢查點抑制劑的治療敏感，但目前的證據僅限于晚期和復發(fā)病例。MSS型預后中等，對激素治療較敏感，年輕患者保育治療效果較好。p53突變型預后最差，對化療可能敏感。

子宮內膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學特征的前提下，通過分子特征進行分類，提升了子宮內膜癌診斷的準確性和可重復性。結合臨床病理學特征和分子分型對子宮內膜癌進行風險分層和指導臨床診療是今后子宮內膜癌診療的方向。

4 手術病理分期

子宮內膜癌多采用手術病理學分期［24］。目前采用的子宮內膜癌的分期包括第8版美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期（2017年版）和國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）的FIGO分期（2009年版），具體見表1、2。

表1 子宮內膜癌2009年FIGO手術—病理學分期

手術病理學分期需通過全面分期手術，對子宮、輸卵管、卵巢及淋巴結等進行病理學評估后進行分期［25］。然而，并非所有子宮內膜癌患者都適合用手術病理學分期，如部分年輕的希望保留生育功能的患者、有嚴重的內科疾患或手術禁忌證無法接受手術的患者、單純放療或需要術前放療的患者。對這些患者仍采用1971年FIGO發(fā)布的臨床分期標準［26］。

表2 子宮內膜癌TNM（2017年）和FIGO（2009年）手術分期系統(tǒng)

5 治療

5.1 基本原則

子宮內膜癌治療以手術為主，放療和化療是常用的輔助治療方式。制定治療方案應結合患者的年齡、病理學類型和分子分型、臨床（影像）分期、高危因素和體能狀態(tài)等綜合考慮決策。

手術可采用開腹、經陰道、腹腔鏡或機器人手術系統(tǒng)等方式。無論采取何種手術方式，均要堅持無瘤原則，子宮切除后應完整取出，禁止采用子宮粉碎術取標本。腫瘤局限于子宮者（臨床Ⅰ/Ⅱ期）應行全面分期手術，推薦術中取腹腔沖洗液送細胞病理學檢查，并作記錄。術中全面探查評估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并對可疑處取樣活檢。

對臨床Ⅰ/Ⅱ期的子宮內膜癌，前哨淋巴結示蹤切除是系統(tǒng)性淋巴結清掃的可選擇替代方案。但前哨淋巴結切除可能更適合于中低危患者（不存在任何高危因素或僅存在以下一個高危因素：深肌層浸潤、G2或G3、Ⅰa期非內膜樣癌無肌層浸潤）。如果一側盆腔未檢出前哨淋巴結，則該側需行系統(tǒng)性淋巴結切除術。推薦對前哨淋巴結進行病理超分期。

年齡＜45歲的低級別子宮內膜樣癌、子宮肌層浸潤＜1/2、術前檢查和術中評估無卵巢累及和子宮外轉移證據的絕經前患者，可考慮保留卵巢，但應切除雙側輸卵管。對有胚系BRCA突變、Lynch綜合征或子宮內膜癌家族史的患者，不建議保留卵巢。

有子宮外轉移的晚期患者，經多學科協(xié)作團隊（multi-disciplinary team，MDT）評估能完全切除病灶，且手術風險和對術后生活質量的影響可被接受者，可考慮行腫瘤細胞減滅術（包括切除腫大淋巴結）。如果基于影像學檢查和手術探查已發(fā)現(xiàn)有明顯的子宮外轉移病灶，為了分期目的進行淋巴結切除是不必要的。

5.2 子宮內膜癌初始治療［27］

5.2.1 病灶局限于子宮體

按照手術分期原則進行全面分期手術?；拘g式為全子宮切除術+雙附件切除術±盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，術中取腹腔沖洗液送細胞學檢查?？蛇x擇前哨淋巴結活檢結合病理學超分期替代淋巴結系統(tǒng)切除。對診刮病理學檢查結果為子宮內膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應切除大網膜或進行大網膜活檢。對先前接受了不完全分期手術的中高?；蚋呶；颊撸瑧紤]進行再分期手術。

對有手術禁忌證的患者，可選擇盆腔外照射放療±陰道近距離放療。少數(shù)患者可考慮內分泌治療。

5.2.2 子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤

子宮頸活檢、子宮頸管搔刮病理學檢查結果為陽性，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質受累者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎的分期手術。目前無證據顯示廣泛全子宮切除術較全子宮切除術能改善這些患者的預后。不適合手術者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，放療后必要時可再考慮手術治療。

5.2.3 病變超出子宮

臨床體檢和影像學檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的患者，需充分評估是否適合行初始手術治療。

⑴ 病變已超出子宮，但仍局限于腹、盆腔內者，可行腫瘤細胞減滅術，包括全子宮切除+雙附件切除術±淋巴結切除（切除腫大的淋巴結）±腹盆腔內腫物切除±大網膜切除等，術后給予系統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術。

⑵ 出現(xiàn)遠處轉移者，則以系統(tǒng)治療為主，根據系統(tǒng)治療的效果，再次評估是否可以手術治療（姑息性子宮+雙附件切除）和（或）盆腔放療。

⑶ 局部擴散但不適合手術者，也可先行盆腔外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評估是否可以手術治療。

5.3 術后輔助治療［13］

子宮內膜癌患者術后主要根據病理學危險因素進行分級（表3左欄），以決定是否需要輔助治療及其方法。本指南中也介紹了結合分子分型進行危險分組（表3右欄）的方法，供臨床參考，但進一步用于指導臨床處理還有待前瞻性隨機對照研究的結果。

表3 預后危險因素定義和分組（引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宮內膜癌指南）

5.3.1 低危子宮內膜癌

包括Ⅰ/Ⅱ期POLE超突變型和ⅠA期dMMR/NSMP內膜樣癌+低級別+無或局灶淋巴脈管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）的患者，不推薦進行輔助治療。POLE超突變型的Ⅲ/ⅣA期患者是否屬于低危子宮內膜癌，目前尚無定論，也缺乏不進行輔助治療的證據，推薦患者參加前瞻性臨床試驗。

5.3.2 中危子宮內膜癌

近距離腔內放療可以減少中危子宮內膜癌患者的復發(fā)風險，對中?；颊咭部刹贿M行輔助治療，尤其是60歲以下的患者。已知分子分型后，p53abn內膜樣癌局限于內膜層或不伴肌層浸潤者，通常不建議輔助治療。

5.3.3 高-中危子宮內膜癌

淋巴結分期為pN0患者，近距離放療可減少高-中危子宮內膜癌的復發(fā)。彌漫LVSI和Ⅱ期患者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療，特別是高級別和（或）彌漫LVSI的情況?；颊呷绻苊芮须S訪，也可以選擇不進行輔助治療。

未進行淋巴結分期手術（cN0/pNx）的高－中危患者，推薦術后進行盆腔外照射，尤其是彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者。除放療外也可考慮增加輔助化療，尤其是高級別和（或）彌漫LVSI時。對高級別不伴LVSI的患者以及Ⅱ期內膜樣癌G1患者可選擇單純陰道近距離放療。

5.3.4 高危子宮內膜癌

推薦術后進行盆腔外照射聯(lián)合化療。單純化療可作為替代方案。癌肉瘤的術后治療參照高危內膜癌治療方案，而不是子宮肉瘤方案。

5.3.5 晚期子宮內膜癌有術后殘留病灶的輔助治療

接受手術治療的Ⅲ/Ⅳ期子宮內膜癌患者，如果術后有殘留的轉移淋巴結病灶、術后切緣陽性（包括陰道切緣陽性、盆側壁受累）、或盆腔內病灶殘留者，應經MDT討論，采用化療±放療的個體化治療方法。

5.4 已行不完全分期手術患者的處理［28］

5.4.1 觀察

ⅠA期＋低級別＋LVSI陰性＋年齡＜60歲，或ⅠA期＋高級別＋LVSI陰性＋無肌層浸潤＋年齡＜60歲的患者，可考慮隨訪觀察。

5.4.2 陰道近距離放療

ⅠA期＋LVSI陰性＋高級別＋年齡＜60歲，或ⅠB期＋低級別＋LVSI陰性＋年齡＜60歲，應先行影像學檢查，若影像學檢查陰性，給予陰道近距離放療。

5.4.3 補充分期手術

ⅠA期＋任何級別＋LVSI陽性，或ⅠB期＋低級別＋LVSI陽性，或ⅠB期＋高級別±LVSI，或Ⅱ期患者，可直接補充行手術進行全面分期。也可先行影像學檢查，若影像學檢查陰性，按照Ⅰ期或Ⅱ期給予相應的輔助治療。若影像學檢查可疑或陽性，應進行再次手術分期或對可疑病灶進行病理學檢查確診。

5.4.4 系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療適用于初次手術已確定為ⅢA期以上的患者。

6 要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測

6.1 保留生育功能患者需滿足的條件

⑴ 診斷性刮宮病理學檢查分化好（G1）的內膜樣癌，建議經三級醫(yī)院的病理學專家評估確認。

⑵ 增強MRI（首選）或者陰道超聲發(fā)現(xiàn)病變局限于子宮內膜，影像學檢查無其他可疑轉移病灶。

⑶ 沒有內分泌藥物治療或妊娠的禁忌。

⑷ 患者有強烈的保留生育愿望，對子宮內膜癌保留生育功能治療所存在的風險充分知情同意。

6.2 保留生育功能治療的方法

⑴ 治療前需要由生殖醫(yī)學專家進行生育力相關評估，且確認未懷孕。

⑵ 子宮內膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢測。以下情況應進行遺傳咨詢和進一步胚系基因檢測：存在MMR異?；騇SI（排除MLH-1啟動子甲基化）；MMR表達正?；騇SS，或未行MMR篩查，但有子宮內膜癌和（或）結直腸癌家族史者。

⑶ 采用以孕激素為基礎的連續(xù)治療：可口服醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮，或使用左炔諾孕酮子宮內裝置［29-31］。

⑷ 進行體重管理和生活方式指導。

⑸ 治療期間，每3～6個月進行子宮內膜病理學檢查評估，可采用診斷性刮宮或宮腔鏡下子宮內膜活檢，推薦宮腔鏡檢查評估子宮內膜。

⑹ 治療6～12個月后，子宮內膜病理學檢查評估證實完全緩解者，鼓勵妊娠。如暫時無生育要求，應予以孕激素保護子宮內膜。

⑺ 完全緩解患者也應嚴密隨訪，每6個月進行1次子宮內膜活檢。

⑻ 建議患者完成生育后進行全子宮＋雙側輸卵管切除±卵巢切除±分期手術。根據術后的危險因素決定后續(xù)治療［13，28，32］。

⑼ 如果激素治療期間病情進展，或治療6～12個月子宮內膜癌持續(xù)存在者，建議手術治療（全子宮＋雙側輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結切除）。根據患者年齡及基因檢測結果，評估決定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。

7 子宮內膜癌的放療

7.1 放療原則

放療主要用于子宮內膜癌的術后輔助治療。對于不適合手術的各期子宮內膜癌的患者，也可選擇放療，包括體外照射和（或）近距離腔內照射。放療前必須進行影像學檢查以評估局部照射范圍和排除遠處轉移。一般體外放療包括盆腔區(qū)域和（或）腹主動脈區(qū)域。單獨近距離放療可以用于術前或術后的輔助放療。

7.2 放療范圍及劑量

放療技術推薦使用適形調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）。

⑴ 盆腔放療的靶區(qū)應包括肉眼可見的病灶（如果存在）、髂總、髂外、髂內、閉孔、宮旁、骶前淋巴結區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織（子宮頸受累的患者）。

⑵ 如術后病理學或影像學檢查結果顯示腹主動脈旁區(qū)域淋巴結陽性，應給予延伸野放療。延伸照射野應包括盆腔區(qū)、整個髂總和腹主動脈旁淋巴結區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況，但至少應到達腎血管上方1～2 cm。

⑶ 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術后，應考慮腸管和膀胱充盈的影響。臨床靶體積（clinical target volume，CTV）包括器官運動和變形范圍的內靶區(qū)（internal target volume，ITV），應完全在照射野中覆蓋。

⑷ 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應用45～ 50 Gy。如術后病理學檢查顯示子宮切除術后陰道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，可以考慮聯(lián)合陰道近距離放療。黏膜表面4～6 Gy×2～3次為陰道近距離放療推量時的常用方案。

⑸ 術后如果有肉眼殘留的病灶，并且可以被準確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提下，可以推量照射至60～70 Gy。

⑹ 對于腫大淋巴結，在周圍正常組織可以耐受的前提下，可以推量照射至60～65 Gy。

⑺ 近距離放療應在陰道切緣愈合后盡早開始，一般在6～8周最好，原則上不超過12周。近距離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通常視體外放療劑量而定。子宮切除術后陰道近距離放療范圍不應該超過陰道上2/3，對彌漫脈管瘤栓或切緣陽性者，陰道放療范圍可延長。

⑻ 對單獨高劑量率（high dose rate，HDR）陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會進一步減少毒性。

⑼ 無放療史的復發(fā)性子宮內膜癌患者，放療野應根據復發(fā)病灶個體化設計?？梢钥紤]在總劑量等效于75～80 Gy的低劑量率（low dose rate，LDR）照射的方案中，插入1～2次的HDR照射。

⑽ 組織間插植近距離放療是將多根針/導管插入腫瘤病灶，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對危及器官的劑量最小化。三維治療計劃允許在CT和（或）MRI上通過劑量-體積直方圖對目標靶區(qū)和危及器官進行體積劑量描繪。劑量和分次取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑量，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當于2 Gy時的等效生物劑量，即EQD2，便于與外照射劑量疊加計算。

⑾ 用于根治性治療的近距離放療劑量應基于臨床情況個體化。建議采用基于CT和（或）MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮體、子宮頸和陰道上部1～2 cm?；诂F(xiàn)有的最佳證據，如果單獨使用近距離放療，劑量應至少達到48 Gy；如果近距離照射與外照射聯(lián)合，劑量應增加至65 Gy。如果能利用MRI勾畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量（gross tumor volume，GTV）可增加至80 Gy及以上。

8 子宮內膜癌的系統(tǒng)治療

8.1 系統(tǒng)治療原則

基于目前的研究結果，大部分子宮內膜癌患者不需要接受系統(tǒng)治療。對于轉移性/復發(fā)性子宮內膜癌患者，或高危型患者術后的輔助治療，在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的首選。

激素治療主要用于廣泛轉移、雌激素受體（estrogen receptor，ER）/孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性、分化好的子宮內膜樣癌患者。

目前，分子靶向藥物用于子宮內膜癌治療的原則是：①有陽性的生物標志物；② 用于二線及以上的治療。

8.2 化療方案［28］

卡鉑聯(lián)合紫杉醇是治療晚期、轉移性或復發(fā)性子宮內膜癌的首選化療方案。其他常用方案或藥物包括：多西他賽聯(lián)合卡鉑、多柔比星聯(lián)合順鉑、卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案加貝伐珠單抗、脂質體多柔比星、白蛋白結合型紫杉醇、拓樸替康等。對病理學類型為癌肉瘤的患者，紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC方案）也是首選的化療方案，其他可選擇化療方案包括紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或順鉑聯(lián)合異環(huán)磷酰胺（表4）。對于一線含鉑藥物治療失敗后的患者，尚未有高級別的證據確定有效的二線標準治療方案。因此，對于這些患者強烈推薦其參加臨床試驗。

表4 轉移性/復發(fā)性子宮內膜癌或高危型患者術后輔助系統(tǒng)治療方案（引自NCCN子宮體腫瘤指南2021.V1）

8.3 激素治療方案［28］

高效孕酮如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮是子宮內膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激素受體調節(jié)劑如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑阿那曲唑和來曲唑等（表5），用于晚期和復發(fā)病例。

表5 子宮內膜癌激素治療方案（引自NCCN 宮體腫瘤指南2021.V1）

8.4 生物標志物導向的二線系統(tǒng)治療［28］

曲妥珠單抗：對于Ⅲ/Ⅳ期和復發(fā)的子宮內膜漿液性癌，并且人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）表達陽性的患者，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎上加入曲妥珠單抗。

帕博麗珠單抗：用于腫瘤突變負荷高（tumor mutation burden-high，TMB-H）或MSI-H/dMMR，前線治療后進展，或沒有滿意替代治療方案、無法切除的轉移性子宮內膜癌患者。

納武單抗：適用于dMMR的復發(fā)、轉移或高危型子宮內膜癌患者。

侖伐替尼＋帕博麗珠單抗：用于晚期或復發(fā)性子宮內膜癌，不存在MSI-H或dMMR，沒有手術或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后進展的患者。

拉羅替尼或恩曲替尼：用于治療NTRK基因融合陽性的患者。

9 轉移和復發(fā)子宮內膜癌的治療

復發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜合考慮復發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過放療、相關分子指標等情況，由MDT會診討論制定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術治療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。

9.1 局部復發(fā)的治療

9.1.1 既往未接受過放療或僅接受近距離放療

⑴ 外照射放療通常是未接受過放療患者局部復發(fā)的首選治療方法，必要時可聯(lián)合陰道近距離放療和（或）系統(tǒng)治療。

⑵ 手術切除復發(fā)病灶，切除后可酌情考慮給予術中放療（intraoperative radiotherapy，IORT）［33-35］，如盆側壁病灶或包膜外受累的轉移淋巴結切除后，可給予針對瘤床的IORT。術后治療：①病變局限在陰道或者陰道旁，術后給予外照射，可聯(lián)合陰道近距離放療或系統(tǒng)治療；② 病變局限在盆腔或腹主動脈旁淋巴結，術后給予外照射，并聯(lián)合系統(tǒng)治療；③上腹部病灶術后無肉眼可見的殘留，給予系統(tǒng)治療；④上腹部病灶術后有肉眼可見的殘留者，應給予系統(tǒng)治療。必要時酌情給予局部放療，上腹部的外照射放療應慎重選擇。

對既往僅接受過陰道近距離放療的患者，處理同初治未接受過放療的患者。

9.1.2 放療野內的復發(fā)

對放療野內孤立可切除的復發(fā)病灶，可選擇手術切除，聯(lián)合系統(tǒng)治療。再程放療需十分謹慎，應根據復發(fā)病灶范圍、以前的放射野和距離、以前放療的時間進行個體化治療。更多的再程放療是采用組織間插植近距離放療或IORT，特別是對局限在陰道殘端或盆側壁的病灶。對個別經過充分評估的病例，再程外照射放療、立體定向放療、質子或重離子治療也是一種可以考慮的選擇，特別是盆側壁或淋巴結轉移病灶。通常都需要聯(lián)合系統(tǒng)治療。

9.2 遠處轉移

9.2.1 孤立病灶

對遠處復發(fā)的孤立病灶可考慮手術切除和（或）外照射，聯(lián)合系統(tǒng)治療。如果不適合采用局部治療，或多次復發(fā)，可參照廣泛轉移的治療方式（見9.2.2）。

9.2.2 廣泛轉移

對有廣泛轉移病灶的患者，無論是初治，還是復發(fā)，都應以系統(tǒng)治療、特別是化療為主。對于無癥狀的低級別腫瘤或ER/PR陽性的患者，可考慮采用激素治療［36-37］；對有癥狀，或G2、G3，或腫瘤較大的患者，建議化療，并進行腫瘤相關基因檢測，以指導靶向藥物治療。必要時也可考慮給予局部姑息放療［38-40］。

10 子宮內膜癌患者治療后的隨訪

10.1 隨訪周期

大多數(shù)復發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內。因此，在治療結束后的2～3年內，應每3～6個月復查1次，之后每半年1次，5年后每年1次。

10.2 隨訪內容

⑴ 詢問癥狀：有無陰道出血、血尿、血便、食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、下肢水腫或腹脹等。

⑵ 體格檢查：每次復查時應特別注意進行全身淺表淋巴結檢查和婦科檢查。

⑶ 對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進行陰道細胞學檢查，特別是短期內接受過近距離陰道放療后的患者。

⑷ CA125、HE4檢測。

⑸ 影像學檢查：可選擇B超（腹部、盆部）、增強CT（胸部、腹部、盆部）或MRI檢查，必要時行全身PET/CT檢查。

10.3 健康教育

應向患者宣教健康生活方式，指導飲食營養(yǎng)，鼓勵適當?shù)男陨睿ò幍罃U張器、潤滑劑的使用），評估其他合并疾病如糖尿病、高血壓等情況，注意治療的遠期不良反應處理等。

子宮內膜癌診斷與治療指南（2021年版）編寫專家

主 編：

劉繼紅 中山大學腫瘤防治中心

副主編：

吳令英 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

陳曉軍 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院

學術秘書：

李寧 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

李虎 廣州市番禺中心醫(yī)院

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

王冬 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院

王建六 北京大學人民醫(yī)院

石少權 珠海市婦幼保健院

生秀杰 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院

曲芃芃 天津市中心婦產科醫(yī)院

李寧 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

李虎 廣州市番禺中心醫(yī)院

李政 云南省腫瘤醫(yī)院

李凌 江西省婦幼保健院

李從鑄 汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院

李艷芳 中山大學腫瘤防治中心

楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院

林安 福建省腫瘤醫(yī)院

周懷君 南京鼓樓醫(yī)院

姜潔 山東大學齊魯醫(yī)院

婁閣 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

陶光實 中南大學湘雅二醫(yī)院

黃鶴 中山大學腫瘤防治中心

樊曉妹 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院