中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

子宮肉瘤約占所有女性生殖道惡性腫瘤的1%，占子宮體惡性腫瘤的3%～7%［1］，其病因尚不明確。長(zhǎng)期使用他莫昔芬可使子宮肉瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；接受盆腔放射治療者遠(yuǎn)期繼發(fā)子宮肉瘤的可能性也明顯升高［1］。由于影像學(xué)檢查難于在術(shù)前辨別子宮體腫瘤的良惡性，許多患者就診時(shí)常被診斷為子宮良性疾病，在術(shù)后病理學(xué)檢查時(shí)才得以確診為子宮肉瘤。腫瘤分期是子宮肉瘤患者最重要的預(yù)后因素?；谠摬∩僖?jiàn)且臨床缺乏高級(jí)別證據(jù)支持，尚未達(dá)成最佳治療方案方面的共識(shí)。

1 子宮肉瘤的組織病理學(xué)分類(lèi)［2］

子宮肉瘤是一類(lèi)惡性間葉組織源性腫瘤，其病理學(xué)類(lèi)型及治療方案的選擇與預(yù)后密切相關(guān)，主要包括以下幾種類(lèi)型。

1.1 子宮平滑肌肉瘤（uterine leiomyosarcoma，uLMS）

uLMS是呈現(xiàn)平滑肌分化的子宮間葉源性惡性腫瘤，占子宮肉瘤的40%～50%，占所有子宮體惡性腫瘤的1%～2%［1-2］。病理組織學(xué)類(lèi)型包括梭形細(xì)胞型（普通型）、上皮樣型和黏液型，其中梭形細(xì)胞型（普通型）uLMS最為常見(jiàn)，腫瘤細(xì)胞為梭形，呈束狀排列，細(xì)胞核多形，具有異形，核分裂象通常≥4個(gè)/mm2，相當(dāng)于 ≥10個(gè)/10 HPF（HPF指0.55 mm直徑的高倍鏡視野），出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞壞死對(duì)于診斷梭形細(xì)胞型uLMS具有特征性意義。當(dāng)腫瘤細(xì)胞主要（＞50%）由圓形、多角形細(xì)胞組成時(shí)，且細(xì)胞核具有中-重度異型，核分裂象≥1.6個(gè)/mm2，相當(dāng)于≥4個(gè)/10 HPF，則診斷為上皮樣型uLMS。黏液型uLMS最為少見(jiàn)，腫瘤具有豐富的黏液間質(zhì)，細(xì)胞具有中-重度異型，但細(xì)胞較稀疏，核分裂象≥0.4個(gè)/mm2，相當(dāng)于≥1個(gè)/10 HPF，腫瘤向周?chē)”诮?rùn)性生長(zhǎng)。

1.2 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）

ESS較少見(jiàn)，包括以下兩種類(lèi)型。

1.2.1 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）

LGESS發(fā)病率不足整個(gè)子宮惡性腫瘤的1%，是第二常見(jiàn)的子宮間葉源性惡性腫瘤，僅次于uLMS。腫瘤由類(lèi)似于增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有時(shí)可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞圍繞小血管漩渦狀生長(zhǎng)。腫瘤舌狀浸潤(rùn)肌層，或者出現(xiàn)淋巴管血管侵犯是診斷LGESS的病理學(xué)依據(jù)。免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞雌激素受體（estrogen receptor，ER）/孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽(yáng)性，CD10彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。分子病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，約2/3的腫瘤出現(xiàn)多個(gè)基因的融合，其中以JAZF1-SUZ12基因融合最為多見(jiàn)。

1.2.2 高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）

HGESS是極為罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，尚無(wú)具體的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。腫瘤由一致的高級(jí)別的圓形或梭形細(xì)胞構(gòu)成，核分裂象活躍，有時(shí)腫瘤中可見(jiàn)LGESS成分，腫瘤呈現(xiàn)膨脹、穿透及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色常表達(dá)Cyclin D1。分子病理學(xué)檢查結(jié)果顯示HGESS具有兩種主要分子遺傳學(xué)改變，最為常見(jiàn)的是YWHAEFAM22A/B基因重排，較為少見(jiàn)的是ZC3H7BBCOR基因重排，后者腫瘤細(xì)胞經(jīng)常呈梭形，間質(zhì)伴有黏液變性。

1.3 未分化子宮肉瘤（undifferentiated uterine sarcoma，UUS）

UUS是指缺乏特異性分化的高度惡性間葉源性腫瘤，腫瘤細(xì)胞顯示高度的多形性及核異形性、核分裂象活躍、可見(jiàn)破壞性肌層侵犯，腫瘤缺乏特異性的免疫標(biāo)志及分子遺傳學(xué)改變，病理學(xué)診斷時(shí)需除外HGESS、癌肉瘤以及未分化癌等高度惡性腫瘤。

1.4 其他罕見(jiàn)的類(lèi)型

其他罕見(jiàn)的類(lèi)型包括子宮腺肉瘤（adenosarcoma）、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）以及橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）等。子宮腺肉瘤是由良性上皮和惡性間葉成分組成的腫瘤，占所有子宮肉瘤的5%～10%［1］。病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤呈現(xiàn)分葉狀，其間可見(jiàn)呈裂隙或擴(kuò)張的襯覆良性子宮內(nèi)膜上皮的腺體成分，腺體周?chē)梢?jiàn)袖套狀環(huán)繞的腫瘤性間質(zhì)細(xì)胞，細(xì)胞豐富，呈現(xiàn)不同程度的異形性，核分裂象一般少見(jiàn)或不出現(xiàn)。多數(shù)情況下，腺肉瘤中的肉瘤成分為同源性，呈現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)或是平滑肌分化，此時(shí)腫瘤整體預(yù)后優(yōu)于子宮其他肉瘤。當(dāng)間質(zhì)肉瘤成分生長(zhǎng)明顯超過(guò)腺體成分，且細(xì)胞異形性增加，呈現(xiàn)高級(jí)別肉瘤表現(xiàn)或出現(xiàn)橫紋肌肉瘤等異源性分化時(shí)，稱(chēng)為腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)（adenosarcoma with sarcomatous overgrowth），此時(shí)腫瘤具有高侵襲性，預(yù)后差。此外，發(fā)生在子宮的PEComa近年陸續(xù)有報(bào)道，并且發(fā)現(xiàn)部分PEComa可以出現(xiàn)TFE3基因易位。診斷惡性PEComa需具備以下條件中的3個(gè)及以上：腫瘤＞5 cm、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、細(xì)胞高度異形、核分裂象＞1個(gè)/50 HPF、壞死以及血管侵犯。

2 分期

采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2009年修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1、2）。

表1 uLMS和ESS的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年）［1］

表2 子宮腺肉瘤的FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（2009年）［1］

3 診斷

子宮肉瘤常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，對(duì)短期內(nèi)明顯增大的子宮平滑肌瘤應(yīng)引起重視，尤其在絕經(jīng)后婦女。盡管診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢有助于診斷部分ESS，但敏感性較差。影像學(xué)無(wú)論是B超、CT、MRI或PET/CT，都難于在術(shù)前區(qū)分腫瘤的良惡性。MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)腫瘤的定位和定性有幫助，但結(jié)果尚待證實(shí)。臨床診斷應(yīng)包括如下方面。

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 uLMS

uLMS是最常見(jiàn)的子宮肉瘤亞型，患者的癥狀和體征常與子宮平滑肌瘤相似，術(shù)前難于區(qū)分。多見(jiàn)于40歲以上女性，通常表現(xiàn)為異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）［1］。子宮平滑肌瘤與uLMS的比例約為800∶1。如果發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤短期內(nèi)增大（如6個(gè)月內(nèi)增大1倍），應(yīng)懷疑uLMS可能。未使用激素替代療法的絕經(jīng)后婦女，如果子宮平滑肌瘤持續(xù)增大應(yīng)懷疑為惡性。

3.1.2 LGESS

LGESS多見(jiàn)于40～55歲女性，其中50%以上發(fā)生于絕經(jīng)前?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為異常的子宮出血、盆腔疼痛和痛經(jīng)，但多達(dá)25%的患者無(wú)任何癥狀。LGESS常發(fā)生在多囊卵巢、長(zhǎng)期使用雌激素或三苯氧胺的女性［3］。卵巢是子宮外擴(kuò)散最常見(jiàn)的部位，占1/3以上。由于LGESS生長(zhǎng)緩慢，臨床多見(jiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，因而需要長(zhǎng)期隨訪。復(fù)發(fā)部位以盆腔和腹腔多見(jiàn)，肺和陰道少見(jiàn)。

3.1.3 HGESS

HGESS發(fā)病年齡28～67歲（平均50歲）。臨床表現(xiàn)為異常陰道出血、子宮增大或出現(xiàn)盆腔腫塊。惡性度介于LGESS和UUS之間，常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

3.1.4 UUS

UUS臨床罕見(jiàn)，通常發(fā)生在絕經(jīng)后女性（平均60歲）。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，或者繼發(fā)于子宮外擴(kuò)散的癥狀與體征。60%的患者就診時(shí)已為晚期（Ⅲ或Ⅳ期）。該病預(yù)后差，生存期常短于2年［1］。

3.1.5 子宮腺肉瘤

子宮腺肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后女性（平均58歲），但絕經(jīng)前甚至在青少年時(shí)期也可發(fā)?。ㄕ?0%）。典型的腫瘤在子宮腔內(nèi)呈外生性息肉狀生長(zhǎng)，可長(zhǎng)在子宮腔下段，但子宮頸內(nèi)膜或子宮外部位罕見(jiàn)。最多見(jiàn)的癥狀為異常陰道出血，部分患者可表現(xiàn)為盆腔部位疼痛或白帶增多等。

3.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括彩色多普勒超聲檢查，胸、腹、盆腔CT或MRI檢查。必要時(shí)行PET/CT檢查。

3.3 病理學(xué)檢查

部分有癥狀的患者行診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢，可提高LGESS的診斷準(zhǔn)確率。術(shù)中懷疑惡性子宮腫瘤者應(yīng)行快速冷凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后確診子宮肉瘤者需做ER和PR檢測(cè)。uLMS需重視與其他類(lèi)型子宮平滑肌瘤鑒別，如富細(xì)胞性平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活躍的平滑肌瘤、上皮樣平滑肌瘤以及不能確定惡性潛能的平滑肌瘤等。

3.4 其他檢查

根據(jù)患者情況還可選擇X線(xiàn)、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、胃腸造影或胃腸鏡等檢查。

4 治療

治療原則以手術(shù)為主，內(nèi)分泌治療、化療和（或）放療為輔。

4.1 初始治療

4.1.1 手術(shù)

4.1.1.1 術(shù)前或術(shù)中確診為子宮肉瘤的處理

子宮肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，一般不常規(guī)施行系統(tǒng)性盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但術(shù)中應(yīng)予探查，腫大或可疑淋巴結(jié)應(yīng)予切除［4-6］。①局限于子宮者：全子宮+雙附件切除；不能手術(shù)者：盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。② 子宮外有病灶者：全子宮+雙附件切除+轉(zhuǎn)移病灶切除，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除；不能手術(shù)者：盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。由于LGESS患者保留卵巢復(fù)發(fā)率極高，故建議雙側(cè)附件切除，也不提倡術(shù)后雌激素替代治療［1，7-8］。盡管有學(xué)者提出對(duì)于Ⅰ期LGESS患者經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮保留卵巢［9］，但仍需積累更多證據(jù)證實(shí)。子宮腺肉瘤發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，絕經(jīng)前低危患者可考慮保留卵巢［10］。子宮肉瘤的手術(shù)強(qiáng)調(diào)完整地切除子宮腫瘤，切忌在腹腔內(nèi)施行腫瘤分碎術(shù)［4，11］。

4.1.1.2 子宮良性疾病手術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肉瘤的處理

由于子宮肉瘤常被誤診為子宮良性疾病，在實(shí)施手術(shù)后病理學(xué)檢查時(shí)才得以確診，故多數(shù)患者需補(bǔ)做手術(shù)。再次手術(shù)前應(yīng)盡可能明確病理學(xué)類(lèi)型，同時(shí)行影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT或MRI）明確有無(wú)盆腔以外的轉(zhuǎn)移灶。盆腔MRI對(duì)于判斷子宮外受侵或局部腫瘤殘留有一定優(yōu)勢(shì)。組織切片做ER和PR檢測(cè)有助于決定年輕女性是否可能保留卵巢。通常再次手術(shù)需切除遺留的子宮、子宮頸或附件等。對(duì)于年輕的、ER陰性的早期uLMS患者，可謹(jǐn)慎保留一側(cè)卵巢。術(shù)中探查到腫大淋巴結(jié)或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)應(yīng)予以切除，對(duì)于宮外轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)切除干凈。對(duì)于前次手術(shù)行子宮或肌瘤分碎術(shù)的患者，應(yīng)再次進(jìn)腹清理散落病灶，盡可能徹底減滅腫瘤細(xì)胞［4-5］。

4.1.1.3 保留生育功能問(wèn)題

對(duì)有生育要求者實(shí)施保留生育功能手術(shù)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。目前沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)支持子宮肉瘤患者實(shí)施保留生育功能手術(shù)的安全性，僅見(jiàn)于一些個(gè)案報(bào)道［12-15］。一般來(lái)說(shuō)，惡性程度高的子宮肉瘤如uLMS、HGESS及UUS等，均不主張實(shí)施保留子宮的手術(shù)；僅在少數(shù)惡性程度低，如早期的LGESS、腺肉瘤或橫紋肌肉瘤的患者中有相關(guān)報(bào)道。如患者愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，在充分知情同意下，臨床檢查未見(jiàn)子宮外轉(zhuǎn)移灶，可以選擇保守性手術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并建議完成生育后切除子宮。

4.1.2 術(shù)后輔助治療

子宮肉瘤的處理常需根據(jù)臨床病理學(xué)預(yù)后因素進(jìn)行修正，強(qiáng)烈建議由婦科病理學(xué)專(zhuān)家復(fù)核閱片。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括子宮切除方式、腫瘤標(biāo)本是否完整（完整、開(kāi)放或分碎）、腫瘤大小（大于或小于5 cm）、組織學(xué)類(lèi)型、核分裂象多少以及有無(wú)脈管浸潤(rùn)等。對(duì)于腺肉瘤，還需明確子宮肌層有無(wú)受侵和組織學(xué)分級(jí)。此外，若有子宮外轉(zhuǎn)移還需詳細(xì)記錄部位、數(shù)目等，若已行淋巴結(jié)切除，需明確淋巴結(jié)受累數(shù)目及部位（如左、右盆腔，腹主動(dòng)脈旁等）。隨著分子病理學(xué)的研究進(jìn)展，一些基因檢測(cè)方法也被應(yīng)用于子宮肉瘤的評(píng)估。盡管目前沒(méi)有針對(duì)子宮肉瘤特有的靶向治療或免疫治療方案，但可考慮檢測(cè)一些泛腫瘤靶點(diǎn)，建議至少應(yīng)檢測(cè)包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）基因融合、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）等。

4.1.2.1 LGESS

對(duì)于Ⅰ期的LGESS可術(shù)后觀察，尤其是絕經(jīng)后或已實(shí)施雙附件切除的患者，也可行內(nèi)分泌治療（雌激素阻斷劑）。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期的LGESS術(shù)后給予雌激素阻斷劑治療，必要時(shí)給予體外放療。

4.1.2.2 uLMS、UUS或HGESS

對(duì)于Ⅰ期的uLMS、UUS或HGESS患者可術(shù)后觀察，不建議常規(guī)輔助放療［4，16-18］，輔助化療對(duì)早期uLMS似乎也無(wú)益處［19-20］。ER或PR陽(yáng)性的患者可使用雌激素阻斷劑［4］。對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期的uLMS、UUS或HGESS患者可進(jìn)行術(shù)后輔助化療和（或）體外放療。

4.1.3 姑息性治療

姑息性治療適用于無(wú)法耐受手術(shù)、手術(shù)無(wú)法切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。一般LGESS給予雌激素阻斷劑治療，酌情選用放化療。uLMS、UUS或HGESS則給予全身化療，酌情選用姑息性放療。

4.2 復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治療

復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的治療策略主要取決于2個(gè)因素：①是否可能再次手術(shù)切除；② 以前有無(wú)放療史。此外，需根據(jù)復(fù)發(fā)的部位及腫瘤的惡性程度選擇治療方法。選擇全身系統(tǒng)性治療時(shí)，LGESS首先考慮雌激素阻斷劑，而uLMS、UUS或HGESS則采用化療。有證據(jù)表明腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以改善復(fù)發(fā)性ESS患者的生存期［5，7］，因此，盡可能切除所有復(fù)發(fā)病灶對(duì)患者生存有益?？煞譃橐韵虑闆r分別處理。

4.2.1 對(duì)于陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療

對(duì)于陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)，影像學(xué)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，既往未接受放療的患者，治療選擇包括：①手術(shù)切除±術(shù)中放療+全身系統(tǒng)性治療；② 術(shù)前放療和（或）全身系統(tǒng)性治療+手術(shù)切除+全身系統(tǒng)性治療；③若術(shù)中無(wú)法切凈腫瘤，術(shù)后盆腔外照射±近距離放療和（或）全身系統(tǒng)性治療；④ 盆腔外照射±近距離放療+全身系統(tǒng)性治療。對(duì)于既往接受過(guò)放療者，治療選擇包括：①手術(shù)切除±術(shù)中放療+全身系統(tǒng)性治療；② 全身系統(tǒng)性治療；③選擇性盆腔外照射和（或）近距離放療。

4.2.2 對(duì)于孤立轉(zhuǎn)移灶患者的治療

對(duì)于孤立轉(zhuǎn)移灶患者的治療應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，并在術(shù)后輔以體外放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移灶無(wú)法切除者，可選擇全身系統(tǒng)性治療和（或）局部治療（如射頻消融、立體定向放療等）。

4.2.3 對(duì)于全身多處轉(zhuǎn)移的患者的治療

對(duì)于全身多處轉(zhuǎn)移的患者則考慮全身系統(tǒng)性治療和（或）姑息性放療，也可考慮對(duì)癥支持治療。

4.3 靶向治療和免疫治療

目前，一些子宮肉瘤的靶向治療多在臨床試驗(yàn)階段。一項(xiàng)非隨機(jī)的Ⅱ期臨床研究［21］顯示，曲貝替定（trabectedin）聯(lián)合多柔比星在晚期uLMS或軟組織平滑肌肉瘤患者中觀察到了60%的客觀緩解率。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照Ⅲ期臨床研究［22］證實(shí)，培唑帕尼（pazopanib）可以顯著延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性非脂肪細(xì)胞軟組織肉瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存期。但另一項(xiàng)對(duì)無(wú)法切除的、轉(zhuǎn)移性u(píng)LMS行一線(xiàn)治療的Ⅲ期臨床研究［23］，在吉西他濱和多西他賽聯(lián)合化療方案中加入貝伐珠單抗并沒(méi)有提高療效。對(duì)于TMB≥10的手術(shù)無(wú)法切除或全身多處轉(zhuǎn)移的初治或復(fù)發(fā)患者，在沒(méi)有更滿(mǎn)意的治療方法時(shí)可選擇免疫治療，如帕姆單抗（pembrolizumab）等［24］。對(duì)于經(jīng)檢測(cè)有NTRK基因融合的患者可選擇拉羅替尼（larotrectinib）或恩曲替尼（entrectinib）等藥物［24］。對(duì)于晚期復(fù)發(fā)患者，在常規(guī)治療失敗的情況下，可以進(jìn)行基因檢測(cè)，嘗試個(gè)體化靶向治療，并鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。

4.4 治療方案選擇

4.4.1 全身系統(tǒng)性治療

4.4.1.1 雌激素阻斷劑

雌激素阻斷劑主要用于LGESS，首選芳香化酶抑制劑（來(lái)曲唑、阿那曲唑或依西美坦等），也可使用競(jìng)爭(zhēng)性雌激素受體拮抗劑（氟維司群）、高劑量孕酮或促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）類(lèi)似物（亮丙瑞林、曲普瑞林等），目前已不再使用他莫昔芬［8］。此外，一些ER和PR陽(yáng)性的uLMS、HGESS、腺肉瘤也可選用雌激素阻斷劑治療［4-5，10］。雌激素阻斷劑的使用方法并未達(dá)成共識(shí)，如芳香化酶抑制劑或孕激素的最佳劑量、給藥方案及治療持續(xù)時(shí)間等均不明確。有學(xué)者認(rèn)為需用2年，也有學(xué)者認(rèn)為需終生使用。

4.4.1.2 化療

化療主要用于uLMS、UUS或HGESS，首選多柔比星單藥化療，也可選擇聯(lián)合化療方案（表3）。

表3 子宮肉瘤的全身系統(tǒng)性治療

4.4.2 放射治療

放射治療不作為子宮肉瘤治療的首選，主要用于有腫瘤殘留或有亞臨床轉(zhuǎn)移區(qū)域的補(bǔ)充治療，以及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病灶的姑息性治療［25］。包括外照射放療和近距離放療。影像學(xué)檢查可以評(píng)估局部腫瘤累及的范圍，并可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)域一般選用外照射放療。亞臨床病灶一般給予45～50 Gy；對(duì)于明確的病灶，至少需給予60 Gy；對(duì)于部分較大病灶，可采用精準(zhǔn)放療技術(shù)（如調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療），總劑量達(dá)到70 Gy以上，應(yīng)注意保護(hù)危及器官。近距離放療多用于子宮切除術(shù)后陰道局部的放療、陰道復(fù)發(fā)病灶的放療或者用于子宮切除前的新輔助放療。新輔助放療有助于降低術(shù)后切緣不足或切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4.2.1 外照射靶區(qū)

盆腔外照射的靶區(qū)應(yīng)包括腫瘤原發(fā)/復(fù)發(fā)病灶、盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)（髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)區(qū)）、子宮旁、陰道上段（包含陰道旁組織）和骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動(dòng)脈區(qū)延伸野應(yīng)包括整個(gè)腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)域，其上界取決于腫瘤波及的范圍，至少應(yīng)達(dá)左腎血管水平并位于腫瘤上2～3 cm。建議采用適形放療或調(diào)強(qiáng)放療以減少對(duì)正常組織的損傷。

4.4.2.2 近距離放療

近距離放療作為術(shù)后輔助治療可在陰道切口痊愈后開(kāi)始實(shí)施，一般應(yīng)于術(shù)后6～8周開(kāi)始，不應(yīng)晚于術(shù)后12周。術(shù)后近距離放療范圍為陰道上段。照射劑量參考點(diǎn)一般選陰道黏膜面或黏膜下0.5 cm，陰道黏膜面給予6 Gy× 5次，或陰道黏膜下0.5 cm處給予7 Gy×3次或 5.5 Gy×4次。對(duì)于術(shù)后陰道切緣陽(yáng)性或安全邊界不足的情況，應(yīng)采用外照射聯(lián)合近距離放療的方式。除了外照射的劑量外，再用高劑量率近距離放療給予陰道黏膜面4～6 Gy×2～3次的補(bǔ)充量。

4.4.2.3 手術(shù)無(wú)法切除的腫瘤

對(duì)手術(shù)無(wú)法切除的腫瘤應(yīng)根據(jù)部位采用外照射和（或）近距離放療。如果條件允許，宜采用圖像引導(dǎo)的放射治療（特別是圖像引導(dǎo)下的近距離放療）。如果單獨(dú)使用近距離放療，子宮體、子宮頸、陰道上段1～2 cm的90%體積至少照射 48 Gy（等效劑量EQD2）。如果近距離放療聯(lián)合外照射，劑量必須增加至65 Gy（等效劑量EQD2）。如果采用MRI做近距離放療計(jì)劃，可見(jiàn)腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）的D90劑量應(yīng)大于或等于80 Gy（等效劑量EQD2）。

5 隨訪

5.1 隨訪計(jì)劃

前2～3年每3個(gè)月隨訪1次，以后每6～12個(gè)月隨訪1次；復(fù)查內(nèi)容包括全身體檢及婦科檢查、影像學(xué)檢查和健康宣教。

5.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查主要包括胸部、腹部和盆腔CT檢查（也可選擇胸部CT結(jié)合腹部和盆腔MRI），前3年內(nèi)每3～6個(gè)月1次，第4～5年每6～12個(gè)月檢查1次，第6～10年根據(jù)腫瘤初始分期和病理學(xué)分級(jí)，每1～2年檢查1次。當(dāng)上述檢查不能排除腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，宜行全身PET/CT檢查。

子宮肉瘤診斷與治療指南（2021年版）編寫(xiě)專(zhuān)家

主 編：

朱筧青 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

副主編：

高雨農(nóng) 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

秘 書(shū)：

陳仲波 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

主要編寫(xiě)人員（按姓氏筆畫(huà)排序）：

王長(zhǎng)河 山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

王純雁 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院

田小飛 陜西省腫瘤醫(yī)院

劉文欣 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

楊心鳳 江西省腫瘤醫(yī)院

楊慧娟 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

沈丹華 北京大學(xué)人民醫(yī)院

張翔 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

陳雅卿 中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

易萍 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

鄭虹 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

柯曉慧 溫州市腫瘤醫(yī)院

段微 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

康山 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

程靜新 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院

謝榕 福建省腫瘤醫(yī)院

顏笑健 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院