中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會

子宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第1位，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的數(shù)據(jù)，全球每年有新增病例53萬，約25萬女性因子宮頸癌死亡，其中發(fā)展中國家女性因子宮頸癌死亡人數(shù)占全球女性因子宮頸癌死亡人數(shù)的80%。在西方發(fā)達國家，由于人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及，子宮頸癌發(fā)病率緩慢下降；在中國，每年新增子宮頸癌病例約14萬，死亡病例約3.7萬。

本指南適用于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC）。其他特殊病理學(xué)類型，如透明細胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，國際、國內(nèi)尚未就診斷與治療方法達成共識，因此，本指南不包括這些少見病理學(xué)類型的診治，部分診治可參照本指南。在臨床實踐中，根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)條件以及患者的病情，國際上推薦采用最適合的符合指南的方法診治患者。對于病情復(fù)雜的子宮頸癌，臨床醫(yī)師應(yīng)靈活應(yīng)用指南，不適用于本指南的情況下建議參考高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及研究結(jié)果，并鼓勵參加臨床試驗。

1 分期

1.1 分期規(guī)則

子宮頸癌分期規(guī)則采用國際上統(tǒng)一使用的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2018年分期（表1）、TNM分期作為參考（表2）［1］。FIGO 2018年子宮頸癌分期與2009年分期相比，主要有以下不同：

①因存在取材和病理“偽影”誤差，微小浸潤癌的分期不再考慮病變寬度。

② ⅠB期根據(jù)子宮頸病變的最大直徑細分為ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。

③由于淋巴結(jié)受累其預(yù)后更差，所有伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例歸為ⅢC期，若僅有盆腔淋巴結(jié)陽性，則為ⅢC1期；若腹主動脈旁淋巴結(jié)也受累，則為ⅢC2期，分期規(guī)則還指出，添加符號標明影像學(xué)評估為“r”，已獲得病理學(xué)確診的為“p”。因此，F(xiàn)IGO 2018年子宮頸癌分期規(guī)則為臨床結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)診斷結(jié)果的分期。

分期需注意以下4點：

①需2名及以上高年資醫(yī)師共同查體明確臨床分期，有條件時最好在麻醉狀態(tài)下行盆腔檢查。

② 分期有分歧時以分期較早的為準。

③允許影像學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果用于分期。

④ 微小浸潤癌診斷必須根據(jù)子宮頸錐切標本由有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師作出診斷。

1.2 分期前檢查

子宮頸癌治療前分期很重要，應(yīng)全面檢查評估患者的病情及身體狀態(tài)，避免遺漏轉(zhuǎn)移病灶，以下檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查：

①子宮頸活檢。鏡下浸潤必要時行子宮頸錐切及子宮頸管搔刮術(shù)以明確組織病理學(xué)診斷及病變范圍。

② 婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據(jù)。

③分期為ⅡB期以上或有相關(guān)的臨床癥狀或必要時，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。

④ 血清鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）（對子宮頸鱗癌）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）（對子宮頸腺癌）檢查。

⑤ 胸CT、盆腔及上下腹（含腹主動脈旁）平掃+增強MRI或CT，無條件者可行上下腹超聲檢查和胸部CT，建議ⅠB1期以上有條件者行PET/CT檢查。⑥ 子宮頸HPV定性或定量檢測。⑦ 腫瘤相關(guān)基因檢測可選擇。

1.3 臨床分期

遵照FIGO 2018年分期原則，子宮頸癌FIGO臨床分期見表1，TNM分期采用美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第9版，具體見表2。

表1 子宮頸癌的臨床分期（FIGO 2018年分期）

表2 AJCC（第9版）TNM分期

1.4 影像分期

FIGO 2018年分期把影像學(xué)檢查結(jié)果納入分期，盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)受累，無論腫瘤的大小與范圍（采用r標記），ⅢC1r表示只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅢC2r表示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于ⅠB3、ⅡA2～ⅣA期的子宮頸癌患者，可采用影像學(xué)評估分期，根據(jù)影像學(xué)評估淋巴結(jié)是否陽性決定下一步治療方案。影像學(xué)提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，可選擇下列一種治療方式：①盆腔全量同步放化療+后裝腔內(nèi)放射治療±腹主動脈旁淋巴結(jié)放療；② 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，建議術(shù)后影像學(xué)檢查確定淋巴結(jié)已充分切除，照射范圍需根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果決定；③病理學(xué)檢查結(jié)果證實腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，選擇延伸野全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，直接選擇延伸野全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。影像學(xué)分期盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)均陰性，可選擇盆腔全量同步放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。

1.5 手術(shù)分期

對于ⅠB3、ⅡA2～ⅣA期的子宮頸癌患者也可以采用手術(shù)病理學(xué)分期，不論腫瘤的大小與范圍（采用p標記），ⅢC1p表示只有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ⅢC2p表示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。采用腹主動脈旁淋巴結(jié)切除±盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)分期（2B級證據(jù)），淋巴結(jié)切除上界至腸系膜下動脈水平，建議分期術(shù)后行影像學(xué)檢查明確的淋巴結(jié)充分切除，具體照射范圍需根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)決定：①手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陰性，采用盆腔全量放化療+后裝腔內(nèi)放射治療。② 手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性（ⅢC1p期），選擇盆腔全量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+含鉑藥物同步化療。③手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性（ⅢC2p期），需行全身檢查排除遠處轉(zhuǎn)移，若無遠處轉(zhuǎn)移選擇延伸野全量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+含鉑藥物同步化療；若存在遠處轉(zhuǎn)移，選擇系統(tǒng)性全身治療及個體化治療。

對于ⅠB3、ⅡA2～ⅣA期的子宮頸癌患者影像學(xué)分期提示盆腔淋巴結(jié)陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，也可再次選擇腹主動脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)病理學(xué)分期，如果手術(shù)分期病理學(xué)檢查提示腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，采用盆腔全量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療；如果腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，選擇延伸野全量放療+后裝腔內(nèi)放射治療+鉑類藥物同步化療［2］。

2 子宮頸癌病理類型

子宮頸癌的病理類型遵照婦科腫瘤WHO分類（2020版）原則［3］，具體見表3。

表3 子宮頸惡性腫瘤主要病理類型及分類原則（2020 WHO）［3］

3 治療

3.1 基本原則

子宮頸癌治療方法主要有手術(shù)治療和放療，化療廣泛應(yīng)用于與手術(shù)、放療配合的綜合治療和晚期復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯(lián)合治療可用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮頸癌的全身系統(tǒng)性治療。子宮頸癌綜合治療不是幾種方法的盲目疊加，而應(yīng)有計劃地分步驟實施，治療中根據(jù)手術(shù)結(jié)果和放療后腫瘤消退情況予以調(diào)整，原則上早期子宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用于各期子宮頸癌，外照射可采用前后對穿野、盆腔四野、三維適形、調(diào)強放療。適形放療和調(diào)強放療已應(yīng)用于臨床，由于子宮頸癌后裝腔內(nèi)放療的劑量學(xué)特點，具有不可替代性。手術(shù)治療適用于分期為ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1的患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選推薦同步放化療，在放療資源缺乏地區(qū)可選擇手術(shù)。對于未絕經(jīng)的患者，特別是年齡小于40歲的患者，放療容易引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早于ⅡB期、無手術(shù)禁忌證者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)入路推薦開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)，對于ⅠA1期無脈管侵犯患者可選腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。目前化療廣泛適用于子宮頸癌治療，采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療，化療中可聯(lián)合貝伐珠單抗治療。而對于二線治療，可以選用靶向治療或免疫治療，例如，程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的患者可選擇程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑（如派姆單抗）［4-6］。NTRK基因融合陽性的患者可以選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式的選擇取決于本地區(qū)現(xiàn)有的設(shè)備、婦科腫瘤醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者的一般狀況、年齡、愿望、腫瘤分期和腫瘤標志物檢測結(jié)果，治療前應(yīng)進行充分的醫(yī)患溝通。

3.2 子宮頸癌的手術(shù)治療

3.2.1 手術(shù)分型

子宮頸癌手術(shù)治療方式包括保留生育功能手術(shù)、不保留生育功能手術(shù)、盆腔廓清術(shù)和腹主動脈±盆腔淋巴結(jié)切除分期手術(shù)。保留生育功能手術(shù)包括子宮頸錐切術(shù)和經(jīng)腹或經(jīng)陰道根治性子宮頸切除術(shù)。不保留生育功能手術(shù)采用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宮切除術(shù)（A型）、改良根治性子宮切除術(shù)（B型）、根治性子宮切除術(shù)（C型）和超根治性子宮切除術(shù)（D型）［7］。C型手術(shù)又分為保留膀胱神經(jīng)（C1型）和不保留膀胱神經(jīng)（C2型）。根治性子宮切除手術(shù)方式推薦開放性手術(shù)［8-9］。放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在可選擇盆腔廓清術(shù)，包括前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)和全盆腔廓清術(shù)。關(guān)于盆腔淋巴結(jié)的處理，可選擇雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)顯影。QM分型見表4，Piver分型見表5。

表4 Querleu-Morrow（QM）分型

表5 Piver 分型

3.2.2 前哨淋巴結(jié)顯影

在早期病例中應(yīng)用，可以避免系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除。腫瘤直徑＜2.0 cm時檢測率和顯影效果最好［10-11］。前哨淋巴結(jié)顯影推薦用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)。具體操作為在子宮頸3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放射性膠體99mTc（圖1）。注射染料采用直觀觀察有色染料，注射99mTc采用γ探測器，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）采用熒光攝像。病理科醫(yī)師對前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph nodes，SLN）進行超分期可提高微小轉(zhuǎn)移的檢出率。ICG能識別出比藍色染料更多的SLN［12］。

圖1 子宮頸染料及標記注射點示意圖

3.2.3 各期子宮頸癌手術(shù)治療

詳見3.5各期子宮頸癌的治療選擇建議。

3.3 子宮頸癌放療

各期子宮頸癌都適合放療，包括各種病理學(xué)類型，患有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的CIN Ⅲ可以選擇單純腔內(nèi)放療。但對于年輕的早期子宮頸癌患者，考慮到對卵巢功能的保護，主要采用手術(shù)治療或卵巢移位以后的盆腔放療。

3.3.1 一般性原則

子宮頸癌放療包括遠距離體外照射（體外照射）和近距離放療，兩者針對的靶區(qū)不同，外照射主要針對子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，近距離放療主要照射子宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域。應(yīng)有足夠的劑量以保證療效，與此同時也需要最大限度地保護鄰近正常組織，提高患者生存質(zhì)量。需要根據(jù)患者一般狀況、腫瘤范圍以及治療單位放療設(shè)備條件、患者意愿來選擇放療方式。體外放療可選擇前后二野傳統(tǒng)照射技術(shù)，或精確放療技術(shù)如三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、適型調(diào)強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、容積調(diào)強放療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內(nèi)照射可選擇二維、三維或四維技術(shù)。外照射不能取代后裝治療在子宮頸癌根治性放療中的作用。

子宮頸癌的放療劑量根據(jù)分期不同而有所差別。A點總劑量為盆腔體外照射聯(lián)合后裝治療換算后的總的生物等效劑量，對于早期（ⅠA期及病灶小于1.0 cm的ⅠB1期）子宮頸局部腫瘤小的患者，也可以單獨接受后裝腔內(nèi)治療，特別是對外照射放療（external beam radiation therapy，EBRT）有相對禁忌證者。A點常給予60～65 Gy的等效劑量。EBRT與腔內(nèi)近距離放療（intracavitary radiotherapy，ICRT）聯(lián)合方案也是這類患者的一種選擇。局部腫瘤大或晚期患者A點總劑量≥85 Gy［常規(guī)2 Gy分次放射的生物等效劑量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）］。治療劑量應(yīng)根據(jù)治療過程中的患者癥狀、盆腔檢查及影像學(xué)檢查等獲得的腫瘤變化及時調(diào)整，采用個體化放療方案。根治性放療應(yīng)盡量在8周內(nèi)完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步化療。

3.3.2 體外照射

體外照射主要針對子宮頸癌原發(fā)灶和盆腔蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，要求在5～6周內(nèi)完成，盡量避免放療時間延長。強調(diào)不能以任何體外照射方式替代后裝放療。

3.3.2.1 體外照射靶區(qū)設(shè)定

子宮頸癌放療靶區(qū)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)婦科檢查情況和影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認，應(yīng)包括子宮、子宮頸、子宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點下2.0 cm，ⅢA期患者包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區(qū)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域也應(yīng)包括在照射野內(nèi)。

3.3.2.2 照射野設(shè)定

采用X線模擬定位機或CT、MRI模擬定位機定位。

⑴ 盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，設(shè)前后野等中心垂直照射。上界在L4～L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5～2.0 cm，同時，應(yīng)用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術(shù)（multi-leave collimators，MLC）］遮擋正常器官。每次盆腔中平面處方劑量為1.8～ 2.0 Gy，每周4～5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20～30 Gy，2～3周完成；第2階段建議行影像學(xué)復(fù)查，可根據(jù)情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0 cm×（8.0～12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給后裝治療提供劑量空間，DT量為20～25 Gy（EQD2），2～3周完成。

⑵ 四野箱式照射：即盆腔前后兩野照射加兩個側(cè)野照射，主要適用于特別肥胖的患者擬增加子宮旁或淋巴引流區(qū)的劑量。上界在L4～L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少 2.0 cm，側(cè)界在真骨盆最寬處向外1.5～2.0 cm。兩側(cè)野前緣達恥骨聯(lián)合（包括髂外淋巴引流區(qū)），后緣在S2～S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區(qū)），如子宮頸原發(fā)灶大，宮骶韌帶受累，后緣可達S3～S4骶椎水平，應(yīng)用鉛塊或MLC技術(shù)遮擋正常器官。每天四野同時照射，一般給予B點DT量為45～50 Gy（EQD2），4～5周完成。

⑶ 腹主動脈旁野（延伸野）照射：髂總或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時需行延伸野照射，照射野的寬度一般為6.0～8.0 cm，長度依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍予以個體化設(shè)計。建議DT量為40～45 Gy，4～5周，每天1次，1.8～2.0 Gy，照射時要注意保護腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區(qū)的照射，建議采用適形或調(diào)強精確放療技術(shù)。

3.3.2.3 射線選擇

根據(jù)采用的放療技術(shù)、照射野數(shù)以及醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、防護條件而選擇射線。射線能量越高，其穿透能力越強，需要的防護條件越高，前后二野照射可選擇 10～15 MV X射線，多野照射可選擇6～10 MV X射線。

3.3.2.4 精確放療

精確放療技術(shù)實施均基于靶區(qū)的精確定位，包括靶區(qū)準確定義、針對治療中靶區(qū)變化和器官移動的應(yīng)對、擺位及質(zhì)量控制，其中合理的靶區(qū)勾畫是治療成敗的關(guān)鍵，也直接影響放療并發(fā)癥的發(fā)生與否［13-15］。建議行MRI或PET/CT檢查以保證照射靶區(qū)覆蓋受侵子宮旁及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織，同時最大限度地保護直腸、小腸、膀胱等危及器官。子宮頸癌的靶區(qū)包括大體腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）和計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。

⑴ GTV：指臨床可見的腫瘤灶靶區(qū)，一般診斷手段，如婦科檢查、CT、MRI、PET/CT，能夠確定具有一定形狀和大小的病變范圍，包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移病灶。理論上，子宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)后沒有GTV。未行手術(shù)切除者，GTV應(yīng)包括子宮頸和受累的陰道、子宮體、子宮旁、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移病灶。

⑵ CTV：包括腫瘤臨床靶區(qū)和亞臨床靶區(qū)。CTV主要包括盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)和淋巴引流區(qū)，亞臨床灶靶區(qū)為腫瘤可能侵犯的范圍。

盆腔原發(fā)腫瘤區(qū)對于未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（子宮頸+子宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對于已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0～ 4.0 cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區(qū)［16］包括閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。對于影像學(xué)診斷子宮頸間質(zhì)受侵的患者，應(yīng)包括骶前淋巴引流區(qū)；如果髂總淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移則需行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，其靶區(qū)上界要求達腎血管水平；如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超過腎血管水平，則根據(jù)受侵淋巴結(jié)范圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時，靶區(qū)需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區(qū)。需要特別指出的是，應(yīng)建立考慮膀胱體積變化的內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV），若在制訂計劃時發(fā)現(xiàn)直腸過度擴張，應(yīng)考慮再次行CT、MRI模擬定位。

⑶ PTV：確定PTV的目的是確保臨床靶區(qū)得到規(guī)定的治療劑量。PTV應(yīng)包括CTV、照射中患者器官運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射范圍。子宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒有統(tǒng)一標準。

⑷ 處方劑量：外照射處方劑量約45～ 50 Gy，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可采用同步加量照射或后程加量，根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小，增加劑量10～15 Gy，總劑量可達55～65 Gy。加量照射時需要注意保護臨近正常組織。

3.3.3 近距離放射治療

近距離放射治療主要照射子宮頸癌的原發(fā)區(qū)域，在子宮頸癌治療中占有重要地位。根據(jù)情況選擇傳統(tǒng)二維后裝或圖像引導(dǎo)的三維后裝治療。3.3.3.1 劑量率

根據(jù)后裝治療時放射源對A點劑量的貢獻速率分為低劑量率（low dose rate，LDR）、中劑量率（middle dose rate，MDR）和高劑量率（high dose rate，HDR）。目前，國內(nèi)多使用HDR后裝治療機。A點劑量以傳統(tǒng)劑量分割及LDR近距離治療為依據(jù)。對于近距離放療，設(shè)定為一個4～ 7 Gy/h的LDR。應(yīng)用HDR近距離放療應(yīng)當依據(jù)線性二次方程定義HDR的A點劑量，即轉(zhuǎn)化成生物等效LDR的A點劑量。如30 Gy的HDR的A點劑量被分割為5次照射，等同于采用LDR的A點的 40 Gy劑量（劑量率換算參考第4版《腫瘤放射治療學(xué)》）。

3.3.3.2 腔內(nèi)放療劑量

應(yīng)與體外照射劑量統(tǒng)籌考慮，一般給予A點劑量20～42 Gy，體外聯(lián)合腔內(nèi)放療總劑量（EQD2）大于75 Gy，每次5～7 Gy，每周1次，腔內(nèi)后裝治療當天不進行體外照射。體外照射聯(lián)合腔內(nèi)治療A點的EQD2因期別而異，ⅠA2期應(yīng)達到75～80 Gy（EQD2），ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期達到80～85 Gy，ⅠB3、ⅡA2和ⅡB～ⅣA期≥85 Gy（EQD2），采用不同劑量率后裝機治療時，應(yīng)進行生物劑量轉(zhuǎn)換（腔內(nèi)劑量以體外常規(guī)分割等效生物劑量換算），同時注意對膀胱及直腸劑量的監(jiān)測，避免膀胱及直腸的過高受量。正常組織的限定劑量為：直腸 2 cc≤65～75 Gy；乙狀結(jié)腸2 cc≤70～75 Gy；膀胱2 cc≤80～90 Gy。

3.3.3.3 后裝治療時機

通常在外照射開始后，子宮頸口便于暴露時進行，在子宮頸條件允許原則下應(yīng)盡早進行，最好與體外照射同步進行，以縮短總放療時間。最常用的傳統(tǒng)二維后裝治療采用劑量參數(shù)系統(tǒng)包括A、B點及膀胱和直腸點的劑量。

3.3.3.4 三維后裝治療

子宮頸癌近距離治療中采用圖像引導(dǎo)的三維治療計劃有明顯優(yōu)勢，可以提高局控率、腫瘤特異性生存率和總生存率。采用CT或MRI進行定位，掃描范圍從髂前上嵴（或子宮底上3.0 cm）至坐骨結(jié)節(jié)下緣，層厚3 mm。對于無法行MRI定位的單位，可進行CT掃描定位，但需要參照定位前MRI掃描圖像。

靶區(qū)、危及器官（organ at risk，OAR）勾畫，參考ICRU89號文件：以MRI-T2加權(quán)像上的高信號及灰色信號加上婦科查體病灶確定為GTV。CTV分3類：腫瘤高危臨床靶區(qū)（CTV-THR），包括整個子宮頸和后裝治療時殘留的可見腫瘤及查體和MRI確定的殘留病變組織。腫瘤中危臨床靶區(qū)（CTV-TIR），包括GTV-Tinit的范圍映射在近距離治療時影像上的區(qū)域，及CTV-THR基礎(chǔ)上外擴的總和。腫瘤低危臨床靶區(qū)（CTV-TLR）代表來自原發(fā)腫瘤潛在的連續(xù)或非連續(xù)的具有臨床下病灶擴散的危險區(qū)域。建議以D90、D100評估CTV-THR和CTV-TIR的劑量，以V150、V200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估OAR的耐受劑量。A點劑量仍需報告，作為評價靶區(qū)劑量的參考。以CTV-THR確定處方劑量，劑量至少達到 80 Gy，對于腫瘤體積大或退縮不佳病灶，應(yīng)該≥87 Gy。OAR限定劑量為：直腸2 cc≤65～75Gy；乙狀結(jié)腸2cc≤70～75Gy；膀胱2cc≤80～90Gy。當腔內(nèi)近距離治療無法滿足上述劑量要求時，可考慮聯(lián)合組織間插植放療。

3.3.3.5 特殊情況后裝治療

對于子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可采用陰道施源器后裝治療作為體外放療的補充。以陰道黏膜表面或陰道黏膜下5 mm處為參照點，高劑量率192Ir劑量為20～24 Gy（EQD2）。對于子宮頸外生型大腫瘤，特別是出血較多者，體外放療前可先給予后裝治療消瘤止血，腫瘤表面出血多采用陰道施源器，以陰道黏膜表面為參考點，一般給予10～12 Gy。

3.3.4 OAR的耐受劑量

子宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：子宮頸癌放療的OAR包括膀胱、直腸、結(jié)腸、骨髓、皮膚、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療后5年內(nèi)，預(yù)計嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%。

3.3.5 根治性放射治療時間控制

子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內(nèi)照射，總時間應(yīng)控制在7～8周內(nèi)。3.3.6 各期子宮頸癌的放療

3.3.6.1 ⅠA1期子宮頸癌的放療

ⅠA1期子宮頸癌的放療以后裝腔內(nèi)治療為主，如果子宮頸錐切標本無淋巴脈管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI），可單獨行后裝治療，子宮頸錐切標本有LVSI，后裝治療±盆腔外照射，參考點A點的EQD2為60～65 Gy。

3.3.6.2 ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期子宮頸癌的放療

采用盆腔外照射+后裝治療，盆腔外照射45～50 Gy，后裝治療+外照射給予A點的EQD2為75～85 Gy（EQD2）。

3.3.6.3 ⅠB3、ⅡA2、ⅡB～ⅣA期子宮頸癌的放療

放療前必須進行盆腔淋巴結(jié)狀況的評估，建議用影像學(xué)評估或手術(shù)評估確定放射野，盆腔45～50 Gy的體外放射劑量，局部病灶可以在圖像引導(dǎo)下加量10～15 Gy。如腹主動脈旁淋巴引流區(qū)需加量，應(yīng)在影像引導(dǎo)下予以45～50 Gy照射，局部病灶可縮野加量10～15 Gy。對于子宮頸局部病灶，后裝治療+外照射給予A點總劑量85 Gy以上。放療中應(yīng)該有2～3次臨床和影像學(xué)療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。

3.3.6.4 ⅣB期子宮頸癌的放療

ⅣB期子宮頸癌的放療為姑息性治療，劑量基本同ⅣA期子宮頸癌治療劑量，但由于有直腸或膀胱侵犯，應(yīng)盡量采用個體化放療。

3.3.6.5 其他部位寡轉(zhuǎn)移病灶

對于腹股溝、頸部淋巴結(jié)、肺、肝等寡轉(zhuǎn)移病灶，可以考慮根治性放療。

采用SBRT給予1～5分次的較高劑量照射；照射野內(nèi)復(fù)發(fā)病灶的再程放療可以考慮采用SBRT技術(shù)［17］。

3.3.7 術(shù)后放療

子宮頸癌術(shù)后放療包括子宮頸癌根治術(shù)后放療及單純性全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌的放療。由于術(shù)后粘連，腸管的活動度變差，容易導(dǎo)致腸道局部受量過大，推薦調(diào)強放療等立體照射技術(shù)，盆腔劑量45～50 Gy［15］，建議在術(shù)后8周內(nèi)完成。放射野可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，腹主動脈旁淋巴引流區(qū)也應(yīng)給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應(yīng)增加后裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次，或陰道黏膜面6.0 Gy×3次。詳見3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療。

3.4 子宮頸癌的化療

子宮頸癌化療以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或單用順鉑化療為主。目前主要適用于同步放化療、新輔助化療和姑息化療。同期放化療一般采用順鉑單藥，不能耐受順鉑者可采用卡鉑或可選擇的含鉑聯(lián)合化療。新輔助化療主要用于ⅠB3或ⅡA2期，即腫瘤直徑≥4.0 cm的局部晚期子宮頸癌術(shù)前化療，一般2～3個療程。新輔助化療可以提高局部控制率和手術(shù)切凈率，但不能改善子宮頸癌的預(yù)后，且術(shù)后病理學(xué)高危因素易被掩蓋，原則上不推薦使用。晚期及復(fù)發(fā)性子宮頸癌初始化療首選含鉑類藥物聯(lián)合化療+貝伐珠單抗的聯(lián)合方案，如順鉑/卡鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體+貝伐珠單抗，也可選擇順鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體、拓撲替康+紫杉醇/紫杉醇脂質(zhì)體等聯(lián)合化療方案。接受化療或化療后出現(xiàn)疾病進展時，對于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者首選派姆單抗。派姆單抗也可用于無法切除或轉(zhuǎn)移性的高腫瘤突變負荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）腫瘤，而拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因陽性腫瘤（表6）。

表6 鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌化療方案

3.5 各期子宮頸癌的治療選擇建議

3.5.1 ⅠA1期子宮頸癌治療

應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求選擇治療方法。

有生育要求者：可采用子宮頸錐切術(shù)，子宮頸錐切標本無脈管浸潤，切緣至少達3 mm陰性距離為適應(yīng)證，如果切緣陰性（邊緣沒有浸潤性癌或高度鱗狀上皮內(nèi)病變）可選擇觀察，如果切緣陽性，則推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。有脈管浸潤時，首選子宮頸根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影），手術(shù)先行盆腔淋巴結(jié)切除，送快速冷凍切片病理學(xué)檢查或快速石蠟切片病理學(xué)檢查。有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)改行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）；無轉(zhuǎn)移者，行根治性子宮頸切除術(shù)。次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除（或SLN顯影），錐切切緣至少有3 mm的陰性距離，如果切緣陽性，推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。對于NECC、胃型腺癌或惡性腺瘤患者，不支持其保留生育能力。

無生育要求者：ⅠA1期無LVSI，行子宮頸錐切術(shù)，確認錐切切緣陰性。不能手術(shù)者可選擇觀察，可行手術(shù)者選擇筋膜外子宮切除術(shù)（A型）。如切緣陽性可考慮重復(fù)錐切活檢以更好地評估浸潤深度以排除ⅠA2/ⅠB1期病變；或選擇筋膜外或改良根治性性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（切緣為癌時淋巴結(jié)清掃為2B類證據(jù)）（或SLN顯影）。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或SLN顯影）。對于不能手術(shù)的患者或拒絕手術(shù)的患者可選擇近距離治療±外照射。根據(jù)正常組織的耐受性、放療分割方法和靶區(qū)大小調(diào)整方案。A點劑量一般為60～70 Gy（EQD2）。

3.5.2 ⅠA2期子宮頸癌治療

ⅠA2期子宮頸癌治療仍可根據(jù)是否有生育要求選擇。

有生育要求者：行根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送冷凍切片或快速石蠟切片檢查，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，改行根治性子宮切除術(shù)（C型）±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（髂總淋巴結(jié)陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者）；淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，行根治性子宮頸切除術(shù)（子宮頸病變距切緣大于8 mm）。

無生育要求者：行改良根治性子宮切除術(shù)（B型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，年齡小于45歲者可切除輸卵管、保留雙側(cè)卵巢。

有手術(shù)禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。近距離放療±盆腔外照射，A點的EQD2一般為70～80 Gy（EQD2）。

3.5.3 ⅠB1、ⅠB2及ⅡA1期子宮頸癌治療

有生育要求者：ⅠB1期可行根治性子宮頸切除術(shù)（C型）。ⅠB2期腫瘤直徑為2.0～4.0 cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)（C型）。術(shù)中先行盆腔淋巴結(jié)切除，送術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，如無轉(zhuǎn)移，根治性子宮頸切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除（可考慮行SLN顯影：陽性和可疑均送術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查）；如有轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮放棄手術(shù)改行根治性放療或行根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。NECC和胃型腺癌被認為不適用此種手術(shù)。

無生育要求者可選擇：①根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除（1類證據(jù)）±主動脈旁淋巴結(jié)切除（2B類證據(jù)），可考慮行SLN顯影。絕經(jīng)前如雙側(cè)卵巢正常，45歲前，可保留雙側(cè)卵巢。根治性子宮切除術(shù)的標準術(shù)式是開腹（1類證據(jù)）。② 有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的同期化療。

3.5.4 ⅠB3和ⅡA2期

⑴ 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療（傳統(tǒng)方法為75～80 Gy至總A點）［A點的EQD2≥85 Gy（EQD2），B點為40～50 Gy］（EQD2，首選）。對于陰道侵犯明顯的患者，必要時可加用陰道塞進行后裝腔內(nèi)放療，黏膜下0.5 cm處給予20～30 Gy（EQD2）。同時治療根據(jù)正常組織耐受性、分割和靶體積大小進行 調(diào)整［18-22］。

⑵ 根治性子宮切除術(shù)（C型）+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（腫瘤較大、懷疑或已知有盆腔淋巴結(jié)疾病的患者）。首先進行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，如果淋巴結(jié)陰性，進行根治性子宮切除術(shù)。如果淋巴結(jié)陽性，選擇放化療。不推薦術(shù)前以鉑類藥物為基礎(chǔ)的新輔助化療，根治性術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)高危/中危因素選擇放療或同步放化療。

根治性子宮切除術(shù)后如有病理學(xué)高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，子宮旁或手術(shù)切緣受累），首選同步放化療，時間在手術(shù)后6周內(nèi)完成。目前有研究結(jié)果顯示，同步放化療前化療（紫杉醇+順鉑），放療后2個周期化療與同步放化療效果相當［23-24］，可用于放療資源緊張的地區(qū)。

⑶ 盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療+選擇性子宮切除術(shù)（根治性放療后子宮頸病灶殘存）。

初次放化療后是否推薦輔助子宮切除術(shù)存在爭議，目前為3類證據(jù)推薦［25-26］。放療后輔助子宮切除術(shù)能改善盆腔控制，但不能改善總生存率［27-29］。對于因疾病范圍或子宮解剖學(xué)關(guān)系不能充分覆蓋近距離放療的患者，可以考慮采用此方法。

3.5.5 ⅡB～ⅣA期子宮頸癌治療

采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療，可選擇周化療或3周化療。常規(guī)放療劑量：腫瘤直徑 ≥4.0 cm，A點應(yīng)達到85 Gy（EQD2）及以上，ⅢB期患者B點應(yīng)達到45～50 Gy（EQD2）。對于盆壁受侵明顯的患者，必要時可高適形縮野局部盆腔加量10～15 Gy。對于陰道侵犯明顯的患者，建議采用三維后裝放療。放療范圍包括已知及可疑腫瘤侵犯的部位。放療中應(yīng)該有2～3次臨床和影像學(xué)檢查療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。治療結(jié)束后評估，進入隨訪；若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療（化療、靶向治療、免疫治療）、姑息性支持治療、子宮切除術(shù)或盆腔廓清術(shù)。推薦手術(shù)在放療后3個月左右評估，充分知情后決定。

免疫治療可用于晚期或復(fù)發(fā)的子宮頸癌。免疫治療患者檢出相關(guān)的分子標志物才能取得較高的緩解率（包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等）。其他藥物靶向治療和生物制劑仍然需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持，鼓勵參加相關(guān)的臨床試驗。

3.5.6 ⅣB期子宮頸癌

⑴ 寡轉(zhuǎn)移病灶，若適合局部治療，可考慮局部切除±個體化放療，或局部消融治療±個體化放療，或個體化放療±全身系統(tǒng)性治療，也可考慮綜合治療。在進行盆腔局部放療的同時，應(yīng)加強以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，并針對轉(zhuǎn)移灶進行個體化治療，加強對癥治療、營養(yǎng)治療、止痛治療，以控制病情進展，改善生存質(zhì)量。

⑵ 全身廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)進行全身系統(tǒng)性治療及最佳支持治療，參加臨床試驗。

靶向治療藥物在ⅣB期患者中得到廣泛應(yīng)用，以貝伐珠單抗為代表。貝伐珠單抗可應(yīng)用于復(fù)發(fā)晚期的子宮頸癌［30］，通常與鉑類藥物/紫杉醇或鉑類藥物/拓撲替康等聯(lián)合使用，應(yīng)用前仔細評估患者胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)毒性的風險［31-33］。

3.6 子宮頸癌根治術(shù)后輔助治療

3.6.1 子宮頸癌根治術(shù)后輔助放療

⑴ 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在高危因素：子宮頸癌根治術(shù)后存在淋巴結(jié)陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個高危因素均需補充放療。術(shù)后補充盆腔放療+鉑類同步化療（1類證據(jù)）±陰道近距離放療，無髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū)，如果盆腔淋巴結(jié)多枚陽性，腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，還需進一步明確有無其他部位的遠處轉(zhuǎn)移。

⑵ 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中危因素：病理學(xué)類型和腫瘤浸潤范圍是重要因素，鱗狀細胞癌，需按Sedlis標準［34］來決定是否進行輔助治療，ⅠB～ⅡA期子宮頸癌患者行根治性子宮切除術(shù)后補充放療或放化療者，腺癌預(yù)后更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術(shù)后是否補充治療應(yīng)參照“四因素模式”［35-36］，如腫瘤≥3.0 cm、浸潤子宮頸外1/3、間質(zhì)脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術(shù)后病理學(xué)因素中，有以上4個中危因素中的2個以上，應(yīng)當輔助治療。任何病理學(xué)類型，病灶近切緣應(yīng)當考慮輔助放療［37］。

⑶ 術(shù)后放化療應(yīng)遵循的原則：

①術(shù)后存在高危因素者，補充治療可選擇同步放化療。

② 子宮頸癌術(shù)后放療野設(shè)計應(yīng)覆蓋瘤床和引流淋巴結(jié)區(qū)域在內(nèi)的盆腹腔，通常劑量為45～ 50 Gy。

③適型調(diào)強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）是一種先進和精細的放射治療技術(shù)，有條件應(yīng)用者可減少放療的毒性及不良反應(yīng)。

④ 對于切緣陽性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直徑大于4.0 cm或深間質(zhì)浸潤、子宮旁或陰道受累者可采用陰道殘端近距離放療。

⑤ 對于廣泛的LVSI，需加鉑類藥物為主的化療加陰道殘端近距離放療。

3.6.2 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的術(shù)后治療

因良性疾病進行單純子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌（僅包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌和NECC），由于手術(shù)范圍不足，絕大多數(shù)患者術(shù)后需接受進一步的治療。

對這一類患者首先需明確病理學(xué)診斷，對于病理學(xué)診斷不清者，尤其是無法判斷ⅠA1或ⅠA2期、是否有LVSI、切緣情況不明等，需明確病理學(xué)診斷后制定治療措施。其次，需進行全面檢查評估，包括手術(shù)范圍、查體、血生化檢查和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包括盆腹腔CT、肺CT及盆腔MRI，有條件者可行PET/CT檢查，MRI對軟組織有較高的識別度，可判斷盆腔有無病灶殘留，CT和PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)問題和是否有遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)病理學(xué)、影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合當?shù)丶夹g(shù)條件及患者具體情況選擇以下治療方案：

⑴ 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為ⅠA 1期，無LVSI，術(shù)后可密切隨訪。

⑵ 術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為ⅠA 1 期且LVSI(+)、ⅠA2、ⅠB1期及以上者，根據(jù)不同的情況，可選擇不同的后續(xù)處理方式，手術(shù)切緣的情況與后續(xù)治療方案的選擇密切相關(guān)。

⑶ 切緣和影像學(xué)檢查均呈陰性，選擇：①盆腔放療+陰道殘端近距離放療±含鉑藥物的同步化療；② 若子宮標本的病理學(xué)檢查無Sedlis標準中術(shù)后補充放療的指征，可行根治性子宮旁切除術(shù)+陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。再次術(shù)后病理學(xué)檢查陰性，建議隨訪；再次術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)陽性、手術(shù)切緣陽性或子宮旁陽性，則需輔助盆腔放療±陰道殘段近距離放療+同期化療。

⑷ 若病理學(xué)檢查結(jié)果顯示切緣陽性，或影像學(xué)檢查提示有明顯腫瘤殘留或盆腔淋巴結(jié)腫大，或者子宮標本病理學(xué)檢查有Sedlis標準中術(shù)后放療的指征，應(yīng)行盆腔放療+同步含鉑化療+陰道殘端近距離放療。

⑸ 意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的患者在術(shù)后選擇二次手術(shù)治療，需考慮手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果、患者對再次手術(shù)的耐受能力和當?shù)蒯t(yī)療水平，作出綜合判斷。雖然手術(shù)+術(shù)后放療對意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌是可行的，但預(yù)后比直接廣泛子宮切除差，由于瘢痕、粘連形成和解剖學(xué)改變，手術(shù)難度增加。第二次手術(shù)的優(yōu)勢在于適于部分早期年輕患者，有望通過再次手術(shù)治愈，手術(shù)后無需輔助放療，可保留卵巢功能和陰道功能，避免放療的不良反應(yīng)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。對評估術(shù)后放療概率大的病例，不推薦手術(shù)和放療方式的疊加，建議選擇盆腔放療+同期化療。

3.7 復(fù)發(fā)性子宮頸癌的治療

對復(fù)發(fā)性子宮頸癌進行治療之前，盡量行復(fù)發(fā)病灶活檢以明確復(fù)發(fā)或PET/CT證實復(fù)發(fā)。

3.7.1 局部復(fù)發(fā)的治療

局限于子宮頸或陰道的子宮頸癌局部復(fù)發(fā)，可針對復(fù)發(fā)部位進行以臨床治愈為目標的治療。

3.7.1.1 既往無放療史或復(fù)發(fā)灶位于既往放療野外

⑴ 可手術(shù)切除病灶，手術(shù)后再行個體化的外照射治療±含鉑藥物化療方案±近距離放療。

⑵ 不能耐受手術(shù)者或不接受手術(shù)者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療。

⑶ 對于初始治療后短期復(fù)發(fā)的患者，以全身系統(tǒng)性治療為主，按照復(fù)發(fā)性子宮頸癌系統(tǒng)治療選用化療，鼓勵參加臨床試驗和做相關(guān)基因檢測。

⑷ 治療后再復(fù)發(fā)者，選擇化療、靶向治療、支持治療、免疫治療，鼓勵患者參加臨床試驗和做相關(guān)基因檢測。

3.7.1.2 既往有放療史或復(fù)發(fā)病灶位于既往放療野內(nèi)

⑴ 中心性復(fù)發(fā)可選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)以臨床治愈為目的。最可能從手術(shù)中獲益的患者：盆腔中央復(fù)發(fā)，無側(cè)盆壁固定或相關(guān)腎積水；無病間期較長；復(fù)發(fā)腫瘤直徑小于3.0 cm。

①盆腔廓清術(shù)（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±術(shù)中放療（無術(shù)中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療（3類證據(jù)），應(yīng)同時進行盆底重建，術(shù)后制訂有關(guān)社會心理學(xué)及性心理學(xué)的康復(fù)計劃。

② 復(fù)發(fā)病灶直徑＜2.0 cm并經(jīng)仔細評估的病例，可行子宮切除術(shù)或近距離放療。

⑵ 不適合手術(shù)切除的患者，可予全身系統(tǒng)性治療、免疫治療或插植放療等。

⑶ 非中心性復(fù)發(fā)治療：①針對腫瘤局部放射治療±化療；② 切除腫瘤±術(shù)中放射性粒子植入放療（3類證據(jù)）；③以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，聯(lián)合貝伐珠單抗；④ PD-1/PD-L1單抗（單用或聯(lián)合化療）；⑤ 支持治療；⑥ 鼓勵患者參加臨床試驗。

⑷ 治療后再復(fù)發(fā)者可采用全身系統(tǒng)性治療、支持治療、免疫治療和參加臨床試驗。

3.7.2 遠處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的治療⑴ 復(fù)發(fā)灶為多病灶或無法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯(lián)合化療）、放射治療。

⑵ 病灶可切除者選擇：

①病灶切除±放療。

② 化療：一線化療推薦以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗；一線治療后疾病進展及不適合聯(lián)合化療的患者，采用單藥治療，如卡鉑、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、培布珠單抗。③PD-1/PD-L1單抗治療。④ 參加臨床試驗。

3.8 妊娠期子宮頸癌的處理

3.8.1 診斷方法同非妊娠期子宮頸癌

3.8.2 評估

⑴ 腫瘤評估：組織病理學(xué)類型、FIGO分期、影像學(xué)檢查（超聲或MRI）診斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤標志物（SCCA）。

⑵ 胎次、妊娠階段、胎兒的發(fā)育情況。

⑶ 總體治療原則：治療方案應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)師、患者及親屬充分溝通，綜合考慮子宮頸癌的惡性程度、孕周及胎兒發(fā)育情況，嚴密監(jiān)測患者病情發(fā)展及產(chǎn)科情況。應(yīng)充分了解患者及其家屬對妊娠的期望等，在決定治療方案前，患者及其家屬享有充分的知情權(quán)，結(jié)合腫瘤評估結(jié)果，選擇是否保留胎兒和恰當?shù)闹委煼绞?，獲得患者及其家屬的知情同意。對各妊娠時期的子宮頸癌尚沒有成熟的方案，國際婦科腫瘤協(xié)會（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）和歐洲婦科腫瘤協(xié)會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）2014年專家共識認為，在不保留胎兒和生育功能時，處理同非妊娠期子宮頸癌。

按照不同分期和孕期的治療建議：

①妊娠早期（孕20周以內(nèi)），除子宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續(xù)妊娠。

② ⅠA1期患者應(yīng)嚴密監(jiān)測，每8周行1次陰道鏡檢查，必要時子宮頸活檢，直至妊娠結(jié)束開始治療。無LVSI可行子宮頸錐切并行子宮頸環(huán)扎術(shù)（低級別證據(jù)）。

③妊娠中期（孕20～孕28周）要求繼續(xù)妊娠、ⅡB期以內(nèi)者，可繼續(xù)妊娠。ⅡB期以上者，不建議繼續(xù)妊娠。ⅠB2期及ⅠB3期繼續(xù)妊娠患者考慮行新輔助化療，新輔助化療可以維持至孕34～35周。對于妊娠中期的處理目前爭議較大，應(yīng)充分評估風險和尊重患者選擇權(quán)。

④ 妊娠晚期（孕28周以上）診斷子宮頸癌，無論患者期別，患者要求繼續(xù)妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟后采用剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠為宜，再根據(jù)分期制訂相應(yīng)的治療方案：ⅠA、ⅠB1期患者可在剖宮產(chǎn)同時行根治性子宮切除術(shù)+淋巴結(jié)切除術(shù)，避免放療引起的纖維化，并保留卵巢功能；根治性手術(shù)后如果需要行放療的患者，可在切口愈合后進行；ⅡB期以上的子宮頸癌患者，結(jié)束妊娠后按分期選擇同期放化療。

3.9 NECC的治療

該類腫瘤侵襲性強、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差，對化療相對敏感，這些對患者的診治具有重要意義。相對于子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，NECC有如下幾個特點：

①有別于其他常見類型子宮頸癌，NECC的病理學(xué)診斷主要基于形態(tài)學(xué)改變，而無論免疫組織化學(xué)結(jié)果如何。

② 初治評估及治療過程使用：胸部/腹部/盆腔的CT+腦部MRI，或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET/CT+腦部MRI，以排除腦轉(zhuǎn)移。

③不推薦NECC患者保留生育功能。

④ ⅠB3/ⅡA2期不推薦直接手術(shù)治療。

⑤ NECC對化療相對敏感，局部晚期患者可行新輔助化療。

⑥ 無論首選手術(shù)還是首選放療，治療后所有患者均推薦補充全身系統(tǒng)性治療，化療和同步放化療推薦首選使用順鉑+依托泊苷，若患者不能耐受順鉑，可采用卡鉑+依托泊苷。

⑦ 放寬手術(shù)后補充放療的指征。

⑧ 對于新輔助治療、術(shù)后輔助治療，以及出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，一線推薦首選順鉑+依托泊苷或卡鉑+依托泊苷，二線推薦方案與鱗狀細胞癌/腺癌/腺鱗癌的一、二線推薦治療一致。

4 隨訪

4.1 隨訪間隔

治療結(jié)束2年，每3～6個月隨訪1次，治療結(jié)束3～5年，每6～12個月隨訪1次。根據(jù)患者疾病復(fù)發(fā)風險進行年度復(fù)查。

4.2 隨訪內(nèi)容

隨訪內(nèi)容包括：全身體格檢查、婦科檢查、鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和子宮頸或陰道殘端細胞學(xué)、人乳頭瘤病毒檢查。必要時行陰道鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。根據(jù)癥狀、體征懷疑復(fù)發(fā)時可進行相關(guān)實驗室、影像學(xué)檢查，如血常規(guī)、血尿素氮、肌酐等。根據(jù)檢查結(jié)果，必要時行陰道鏡檢查及活體組織病理學(xué)檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查。

子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）編寫專家

主 編：

周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

副主編：

盛修貴 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

學(xué)術(shù)秘書：

鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

王 莉 河南省腫瘤醫(yī)院

王純雁 中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤 醫(yī)院

古扎麗努爾·阿不力孜新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

龍行濤 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

田小飛 陜西省腫瘤醫(yī)院

劉乃富 山東省腫瘤醫(yī)院

劉開江 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院

孫蓬明 福建省婦幼保健院

瑪依努爾·尼牙孜新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

李雨聰 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李隆玉 江西省婦幼保健院

鄒冬玲 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

張國楠 四川省腫瘤醫(yī)院（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬腫瘤醫(yī)院）

陳 剛 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬 同濟醫(yī)院

周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

柯桂好 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

夏百榮 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

郭紅燕 北京大學(xué)第三醫(yī)院

黃 奕 湖北省腫瘤醫(yī)院

黃曼妮 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

盛修貴 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

康 山 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

蔡紅兵 武漢大學(xué)中南醫(yī)院