中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)

卵巢癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第3位，病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首。卵巢癌發(fā)病隱匿，因目前尚缺乏有效的篩查及早期診斷措施，絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已存在局部或遠(yuǎn)處播散，5年生存率約為46%。據(jù)其組織病理學(xué)特征，卵巢癌主要分為上皮性卵巢癌、生殖細(xì)胞腫瘤以及性索-間質(zhì)腫瘤三大類。上皮性卵巢癌多見于絕經(jīng)后女性，而惡性生殖細(xì)胞腫瘤則高發(fā)于兒童和青春期女性。不同病理學(xué)類型的卵巢癌在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有些許不同。本指南將從卵巢惡性腫瘤的篩查、組織病理學(xué)分類、診斷、分期、治療原則及隨訪等方面進(jìn)行闡述。

1 篩查與遺傳基因檢測(cè)

大部分卵巢癌是散發(fā)的，遺傳性卵巢癌約占所有卵巢癌患者的15%。目前，已發(fā)現(xiàn)十余種抑癌基因的胚系突變與遺傳性卵巢癌發(fā)病相關(guān)，其中超過80%的遺傳性卵巢癌與BRCA1/2胚系突變有關(guān)。流行病學(xué)資料顯示，一般女性終生（至70歲時(shí)）罹患卵巢癌的累積風(fēng)險(xiǎn)為1%～2%，而攜帶BRCA1基因突變的女性終生患病累積風(fēng)險(xiǎn)為59%（95% CI：43%～76%），攜帶BRCA2基因突變的女性終生患病累積風(fēng)險(xiǎn)為16.5%（95% CI：7.5%～34.0%）［1］。與卵巢癌相關(guān)的遺傳性腫瘤綜合征主要有遺傳性乳腺癌/卵巢癌綜合征（hereditary breast and ovarian cancer syndrome，

HBOC）、林奇綜合征（Lynch syndrome）等。這些綜合征的共同特點(diǎn)包括：常染色體顯性遺傳，平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者早，患多種原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，可表現(xiàn)為一人罹患多種原發(fā)腫瘤，和（或）家族中多人罹患同種或多種原發(fā)腫瘤的情況。

1.1 篩查

目前缺乏有效的篩查手段，也不支持對(duì)一般人群進(jìn)行常規(guī)的卵巢癌篩查，但應(yīng)重視一些卵巢癌相關(guān)的臨床癥狀，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感、尿頻或尿急，特別是這些癥狀為新發(fā)，或經(jīng)常出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查。對(duì)于高危人群（如BRCA基因突變攜帶者、有家族史），用陰道超聲檢查聯(lián)合血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）檢測(cè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的價(jià)值仍有待驗(yàn)證。

1.2 遺傳基因檢測(cè)

目前，主張對(duì)上皮性卵巢癌患者進(jìn)行遺傳致病基因突變的篩查，特別是對(duì)所有非黏液性上皮性卵巢癌患者進(jìn)行BRCA1/2胚系突變的檢測(cè)。對(duì)于檢出胚系突變的卵巢癌個(gè)體，需進(jìn)一步對(duì)其家系進(jìn)行“逐級(jí)檢測(cè)”（cascade testing），以期發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體，從而有針對(duì)性地開展腫瘤預(yù)防與監(jiān)測(cè)工作，降低個(gè)體發(fā)病與死亡風(fēng)險(xiǎn)及群體發(fā)病率。

⑴ 推薦在遺傳基因檢測(cè)前后進(jìn)行專業(yè)的遺傳學(xué)咨詢。

⑵ 推薦所有非黏液性上皮性卵巢癌患者接受BRCA1/2胚系突變檢測(cè)。

⑶ 已知胚系突變會(huì)增加上皮性卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的基因：BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、BRIP1、PALB2、ATM以及Lynch綜合征相關(guān)基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM）。

⑷STK11胚系突變主要與卵巢環(huán)小管性索瘤發(fā)病相關(guān)。

具體的遺傳基因檢測(cè)策略與高危個(gè)體的干預(yù)非本指南探討范疇。

2 組織病理學(xué)分類

上皮性腫瘤最為常見，占90%以上。性索間質(zhì)腫瘤占5%～6%，生殖細(xì)胞腫瘤占2%～ 3%［2］。在上皮性卵巢癌中，高級(jí)別漿液性癌（high grade serous carcinoma，HGSC）占70%，子宮內(nèi)膜樣癌占10%，透明細(xì)胞癌占10%，黏液性癌占3%，低級(jí)別漿液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）＜5%［3］。交界性腫瘤不再沿用低度惡性潛能腫瘤的名稱，其浸潤性種植從組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為上更近似于LGSC（表1）。

表1 2020年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）卵巢腫瘤組織病理學(xué)分類［4］

3 分期

采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）（FIGO）的手術(shù)病理學(xué)分期，2014年進(jìn)行了最新修訂。其分期標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 卵巢癌—輸卵管癌—原發(fā)性腹膜癌FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)（2014年）［5］

4 診斷原則和依據(jù)

⑴ 詳細(xì)的病史采集（強(qiáng)調(diào)家族遺傳史的詢問）。

⑵ 全面的體格檢查（包括婦科檢查）。

⑶ 影像學(xué)檢查：CT、MRI或超聲，必要時(shí)行PET/CT檢查。對(duì)于晚期卵巢癌患者的腫瘤可切除性評(píng)價(jià)，首選增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI或PET/CT（需排除檢查禁忌）。

⑷ 胸部X線或CT檢查，若有胸腔積液需穿刺抽取積液做細(xì)胞學(xué)檢查。

⑸ 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：針對(duì)不同的患者選擇對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如CA125、人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）、糖類抗原15-3（carbohydrate antigen 15-3，CA15-3）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等；基于CA125和HE4檢測(cè)的卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值（risk of ovarian malignancy algorithm，ROMA）對(duì)鑒別盆腔腫物的良惡性有幫助。抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）可作為絕經(jīng)后或卵巢切除術(shù)后顆粒細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物［6］。

⑹ 注意排除胃腸道原發(fā)腫瘤，如盆腔腫物為實(shí)性或雙側(cè)，或存在明顯胃腸道癥狀，或胃腸道相關(guān)腫瘤指標(biāo)異常升高時(shí)，胃腸道檢查（胃鏡、腸鏡）尤為必要。

⑺ 注意乳腺檢查，特別是有乳腺癌/卵巢癌家族史，或高度懷疑HBOC綜合征，或已知攜帶乳腺癌/卵巢癌相關(guān)基因胚系致病突變時(shí)，應(yīng)考慮行乳腺M(fèi)RI和（或）鉬靶檢查。

⑻ 根據(jù)情況可選擇的檢查：胃腸鋇餐、鋇灌腸、靜脈腎盂造影、盆腹X線等檢查。酌情進(jìn)行腹腔鏡、膀胱鏡等檢查。

⑼ 對(duì)接受保留生育功能手術(shù)的患者，如果卵巢腫瘤的病理學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣癌，需要排除合并子宮內(nèi)膜癌（子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)或子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢）的可能。

⑽ 確診需病理組織學(xué)檢查。對(duì)不適合直接行減瘤手術(shù)的患者，首先推薦行腫物穿刺活檢或腹腔鏡探查取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查（囊性腫瘤不宜穿刺）。對(duì)拒絕上述檢查或其他特殊病例，如臨床高度懷疑卵巢癌，可以進(jìn)行腹水、胸水或腫塊細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，當(dāng)血清CA125/CEA值大于25，并且臨床上可除外胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤，方可考慮為卵巢原發(fā)性腫瘤。

5 初始治療

治療原則：以手術(shù)為主，輔助化療，強(qiáng)調(diào)綜合治療。

5.1 手術(shù)治療

5.1.1 全面分期手術(shù)⑴ 指征

適用于臨床早期的卵巢惡性腫瘤患者。腹腔鏡手術(shù)僅適用于腫瘤體積小，可以完整裝入取物袋中取出的病例。建議由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師施行腹腔鏡手術(shù)。

⑵ 分期手術(shù)原則及內(nèi)容

分期手術(shù)原則及內(nèi)容見表3。

表3 全面分期手術(shù)的內(nèi)容

5.1.2 再次全面分期手術(shù)

⑴ 指征

因各種原因在首次手術(shù)時(shí)未能行全面分期手術(shù)，術(shù)后尚未進(jìn)行抗腫瘤化療的，應(yīng)考慮再次手術(shù)，完成全面探查和分期的手術(shù)。尤其適用于早期低危（即可能為ⅠA期G1或ⅠB期G1）術(shù)后無

需化療的患者。如果系早期高?；颊撸ㄈ纰馎期G2/G3、ⅠB期G2/G3、ⅠC期、Ⅱ期或透明細(xì)胞癌），可先行CT或MRI等影像學(xué)檢查。有殘留灶也應(yīng)再次手術(shù)分期；如影像學(xué)檢查無殘留灶，且患者對(duì)再次手術(shù)有顧慮時(shí)，可給予鉑類藥物聯(lián)合化療6個(gè)療程。手術(shù)分期不完全包括如下情形：

①子宮未切除。

② 附件未切除。

③大網(wǎng)膜未切除。

④ 分期記錄不完整。

⑤ 有殘留灶并可能再行切除。

⑥ 淋巴結(jié)未切除。

⑦ 預(yù)防性切除手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)附件隱匿性浸潤癌等。

對(duì)于一些特殊病理學(xué)類型，如膨脹性浸潤的早期黏液腺癌、早期性索-間質(zhì)細(xì)胞瘤（sex cord-mesenchymal tumor，SCST）等腹膜后轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，不推薦對(duì)其進(jìn)行腹膜后再分期手術(shù)［7］。

⑵ 手術(shù)原則及內(nèi)容

①如果首次手術(shù)時(shí)已完整切除腫瘤，無明顯腫瘤殘留，可考慮經(jīng)腹腔鏡行再次分期手術(shù)。

② 手術(shù)方式及內(nèi)容與全面分期手術(shù)相同。

5.1.3 保留生育功能的全面分期手術(shù)［8］

⑴ 指征

①對(duì)于年輕有生育要求的生殖細(xì)胞腫瘤患者，無論期別早晚均可實(shí)施保留生育功能手術(shù)。單側(cè)卵巢受累者，推薦單側(cè)卵巢-輸卵管切除術(shù)，不建議對(duì)外觀正常的卵巢進(jìn)行活檢［9］。部分雙側(cè)卵巢受累者可通過保留部分正常卵巢組織來實(shí)現(xiàn)。年輕SCST患者實(shí)施保留生育功能手術(shù)需綜合考慮病理學(xué)類型和期別［10］。Ⅰ期以內(nèi)SCST可選擇保留生育功能的單純卵巢-輸卵管切除術(shù)。

② 對(duì)上皮性卵巢癌患者，則要求嚴(yán)格滿足下列條件才能保留生育功能?；颊吣贻p，渴望生育，無不孕不育因素，分化好的ⅠA期或ⅠC期；子宮和對(duì)側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件。完成生育后視情況可能需再次手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè) 附件［11］。

⑵ 手術(shù)原則及內(nèi)容

保留子宮和正常一側(cè)的附件。若對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，則不必做活檢，以免引起繼發(fā)性不孕；盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；其余同全面分期手術(shù)。

5.1.4 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

⑴ 指征

①初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary debulking surgery，PDS），適用于臨床擬診斷為中晚期（部分Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期）的卵巢惡性腫瘤患者。

② 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（interval debulking surgery，IDS），適用于新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）后腫瘤縮小，達(dá)到完全緩解（complete response，CR）或部分緩解（partial response，PR）或穩(wěn)定（stable disease，SD），且經(jīng)評(píng)估有可能滿意減滅的晚期病例。

③最大程度的PDS/IDS應(yīng)在患者可以耐受手術(shù)或無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的前提下進(jìn)行。

⑵ 手術(shù)原則及內(nèi)容

PDS手術(shù)原則及內(nèi)容見表4［12］。IDS手術(shù)原則及內(nèi)容除了參照PDS外，對(duì)初始化療前可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，亦可考慮切除。

表4 初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的內(nèi)容

⑶ 手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)（必須在手術(shù)記錄中 說明）

①滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm記錄為R1，完全切凈腫瘤記錄無肉眼殘留腫瘤為R0。

② 不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)殘留腫瘤病灶最大徑＞1 cm，記錄為R2。

⑷ 晚期卵巢癌手術(shù)應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師評(píng)估并實(shí)施。研究證據(jù)顯示，由婦科腫瘤醫(yī)師實(shí)施的卵巢癌手術(shù)，其療效優(yōu)于普通婦科醫(yī)師和外科醫(yī)師［13-14］。

5.2 化療

5.2.1 NACT［15］

⑴ 共識(shí)

對(duì)卵巢癌進(jìn)行NACT一直存有爭(zhēng)議。目前的共識(shí)是，經(jīng)過婦科腫瘤醫(yī)師評(píng)估后，認(rèn)定PDS無法達(dá)到R0切除的晚期卵巢癌患者，行NACT后再施行IDS，其療效不劣于PDS。必須由婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，決定是否先行NACT。對(duì)于一些雖然機(jī)體狀態(tài)適合于PDS，但如果婦科腫瘤醫(yī)師認(rèn)定達(dá)到滿意減瘤可能性不大的患者，應(yīng)推薦NACT，而不采用PDS。先接受NACT患者的圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率更低，住院時(shí)間更短。

⑵ 指征、方案和療程

①適用于Ⅲ/Ⅳ期患者，不適用于早期病例。

② 取得病理學(xué)診斷結(jié)果，有條件時(shí)優(yōu)先選擇獲取組織病理學(xué)診斷結(jié)果。

③經(jīng)體檢和影像學(xué)檢查評(píng)估，或手術(shù)探查（包括腹腔鏡探查）評(píng)估，難以達(dá)到滿意減瘤效果。

④ 圍手術(shù)期高?；颊?，如高齡、有內(nèi)科合并癥或無法耐受PDS者。

⑤ 經(jīng)3～4個(gè)療程N(yùn)ACT后，應(yīng)考慮IDS。

⑥ NACT的方案與術(shù)后輔助化療的一線方案相同，但嚴(yán)格要求采用靜脈化療。

⑦NACT時(shí)需慎用貝伐珠單抗（bevacizumab）。在IDS前應(yīng)停用貝伐珠單抗至少6周。

5.2.2 術(shù)后輔助化療

⑴上皮性卵巢癌和卵巢性索間質(zhì)惡性腫瘤化療指征和療程

①ⅠA和ⅠB期，G1分化，全面分期手術(shù)后，無需輔助化療。

② ⅠA和ⅠB期，G2分化，可觀察或酌情給予化療3～6個(gè)療程。

③其他Ⅰ期，全面分期手術(shù)后，化療3～6個(gè)療程。

④ Ⅱ～Ⅳ期：術(shù)后視手術(shù)滿意度決定化療療程數(shù)以及是否行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。接受滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者共化療6個(gè)療程（包括NACT的療程數(shù)），或在血清腫瘤標(biāo)志物正常后至少化療2個(gè)療程。無論NACT的療程數(shù)有多少，IDS術(shù)后至少需要化療3個(gè)療程（即總療程數(shù)可能多于6個(gè)）。

⑤ 對(duì)達(dá)到滿意減滅術(shù)的Ⅱ/Ⅲ期患者，可給予靜脈聯(lián)合腹腔灌注化療。

⑥ 早期SCST患者是否需要輔助治療存在爭(zhēng)議［16-17］。ⅠA期顆粒細(xì)胞瘤可不需化療。ⅠC期幼年型顆粒細(xì)胞瘤和ⅠC2期成年型顆粒細(xì)胞瘤需行術(shù)后化療。

⑦ 紫杉醇聯(lián)合卡鉑仍是上皮性卵巢癌一線化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和首選方案。在此方案中，加入第3種化療藥或其他三藥聯(lián)合的化療方案，不僅不能提高療效，還會(huì)增加毒性［18-19］。

⑧ 其他可以替代的一線化療方案見表5。多西他賽聯(lián)合卡鉑和多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合卡鉑，主要優(yōu)點(diǎn)是神經(jīng)毒性低，脫發(fā)較輕［20-21］，可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。劑量密集型紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑3周給藥可改善晚期卵巢癌患者的總生存和無進(jìn)展生存，缺點(diǎn)是貧血和生活質(zhì)量略有下降［22］。對(duì)于高齡、體力狀況評(píng)分差的患者，小劑量紫杉醇周療和卡鉑周療也是一種選擇。

⑵ 惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療指征和療程

①對(duì)ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期腫瘤細(xì)胞分化好的未成熟畸胎瘤，在全面分期手術(shù)后，可隨訪觀察，不需化療。

② 其他臨床期別者在分期手術(shù)或滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，都應(yīng)接受3～4個(gè)療程化療，或在血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)正常后再化療2個(gè)療程。

③首選BEP方案［23］。Ⅰ期推薦3個(gè)周期，Ⅱ期及以上推薦4個(gè)周期。無性細(xì)胞腫瘤可選擇EP方案［24］。

⑶ 交界性腫瘤的化療指征和療程

①所有期別的交界性卵巢腫瘤患者，在進(jìn)行滿意的減滅術(shù)后，如果轉(zhuǎn)移灶也是交界性腫瘤，術(shù)后可以不進(jìn)行輔助化療。

②腹、盆腔播散病灶的病理學(xué)檢查結(jié)果為浸潤性種植時(shí)，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療。

③化療方案參見上皮性卵巢癌。

5.2.3 一線化療方案

①上皮性卵巢癌（高級(jí)別漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌2/3級(jí)、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）一線化療方案見表5。

表5 上皮性卵巢癌一線化療方案

② 惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤一線化療方案見表6。

表6 惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤一線化療方案

③少見卵巢惡性腫瘤的一線化療方案見表7。

表7 少見卵巢惡性腫瘤的一線化療方案

5.3 初治卵巢癌的靶向藥物與維持治療

FIGOⅡ期及以上的高級(jí)別漿液性/高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣卵巢癌或攜帶有BRCA突變的其他病理學(xué)類型卵巢癌患者均需要考慮在初始治療結(jié)束且獲得臨床緩解后，開始維持治療，以期最大程度地延長無疾病進(jìn)展期、提高臨床治愈率。目前，用于初始卵巢癌患者維持治療的靶向藥物主要有貝伐珠單抗與多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP）］抑制劑。

5.3.1 貝伐珠單抗［25］

貝伐珠單抗是靶向血管內(nèi)皮生長因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）的單克隆抗體，已在多個(gè)國家獲批用于治療卵巢癌。在卵巢癌一線化療的同時(shí)加入貝伐珠單抗，并且在完成化療后繼續(xù)用貝伐珠單抗維持治療，可以使晚期患者的中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）延長2～4 個(gè)月［26-27］。

隨著PARP抑制劑的出現(xiàn)，目前僅在不存在同源重組修復(fù)缺陷（homologous recombination deficiency，HRD）的患者中，推薦貝伐珠單抗單藥維持治療。

5.3.2 PARP抑制劑

與PARP抑制劑治療效果相關(guān)的因素有BRCA基因突變、HRD狀態(tài)等。在新診斷晚期卵巢癌中，BRCA1/2和HRD檢測(cè)被推薦用于指導(dǎo)卵巢癌一線維持治療的方案選擇，具體詳見《上皮性卵巢癌PARP抑制劑相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(cè)的中國專家共識(shí)》［28］。與HRD陰性相比，存在BRCA1/2突變或HRD陽性的卵巢癌患者經(jīng)PARP抑制劑單藥和雙藥聯(lián)合維持治療可獲益更多?；谝呀?jīng)獲取的研究證據(jù)，奧拉帕利單藥維持治療僅限于BRCA突變的患者，而尼拉帕利單藥維持治療則不受分子標(biāo)志物的限制（可用于BRCA突變或野生型的患者）。一線化療過程中聯(lián)合使用貝伐珠單抗，且存在BRCA突變或HRD的患者中，奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗是這一人群維持治療的首選。

6 復(fù)發(fā)后的治療

6.1 復(fù)發(fā)性卵巢癌的分型

參考美國婦科腫瘤學(xué)組（G yne col ogic Oncology Group，GOG）的標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)性卵巢癌根據(jù)無鉑間期（platinum-free interval，PFI）的長短進(jìn)行分型，具體如下：

①鉑類敏感型是指對(duì)初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且已經(jīng)達(dá)到臨床緩解，前次含鉑化療停用6個(gè)月以上（含6個(gè)月）出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)，其中?；?～12個(gè)月復(fù)發(fā)的患者，有時(shí)也被稱為鉑類部分敏感型。

② 鉑類耐藥型是指對(duì)初期的化療有反應(yīng)，但在完成化療后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

③難治型是指對(duì)初始化療無反應(yīng)，如腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進(jìn)展，包括在化療后4周內(nèi)進(jìn)展者。

6.2 復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理原則

①鉑類敏感復(fù)發(fā)患者，經(jīng)評(píng)估能再次滿意切除者（R0切除），推薦二次（再次）細(xì)胞減滅術(shù)。關(guān)于二次細(xì)胞減滅術(shù)患者的選擇，國際上仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通常而言，接受二次細(xì)胞減滅術(shù)的患者，復(fù)發(fā)灶多為孤立或寡轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)無腹水，也無廣泛的腹膜癌灶。

② 鉑耐藥患者，通常不能從二次細(xì)胞減滅術(shù)中獲益，在進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)應(yīng)慎重選擇和個(gè)體化考慮。

③按復(fù)發(fā)類型，并參考既往化療史、毒性反應(yīng)及殘留情況選擇挽救化療方案。

④ 放射治療應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科會(huì)診討論決定。如可用于不適合手術(shù)切除或存在手術(shù)禁忌證的局灶性復(fù)發(fā)，或存在腦、骨轉(zhuǎn)移需姑息放療的患者。

⑤ 鼓勵(lì)復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗(yàn)。

6.3 復(fù)發(fā)性卵巢癌的系統(tǒng)治療

6.3.1 復(fù)發(fā)上皮性卵巢癌

對(duì)復(fù)發(fā)的上皮性卵巢癌，首先根據(jù)PFI或無治療間期對(duì)患者進(jìn)行分型，從而采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)鉑類敏感型復(fù)發(fā)，首選以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或聯(lián)合貝伐珠單抗，再予以PARP抑制劑或貝伐珠單抗維持治療。對(duì)鉑耐藥型或難治型復(fù)發(fā)，則首選非鉑類單藥化療或聯(lián)合抗血管生成靶向藥物的聯(lián)合化療（表8、9）。

表8 鉑敏感復(fù)發(fā)上皮性卵巢癌的二線化療方案

對(duì)于一些存在特定生物標(biāo)志物的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，也可以考慮包括NTRK抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑在內(nèi)的治療（表10）。

表10 上皮性卵巢癌中可使用的泛癌種適應(yīng)證藥物

6.3.2 復(fù)發(fā)惡性生殖細(xì)胞和性索間質(zhì)腫瘤

對(duì)復(fù)發(fā)的卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤，如果仍有治愈可能，應(yīng)該首先推薦在有條件做骨髓移植的中心進(jìn)行大劑量化療（high-dose chemotherapy）。放射治療僅用于局部復(fù)發(fā)患者的姑息治療，見表11、表12。

表11 復(fù)發(fā)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的二線化療方案

表12 復(fù)發(fā)卵巢惡性性索間質(zhì)腫瘤的二線化療方案

6.4 單純CA125升高的處理

一些患者在完成初始手術(shù)和輔助化療后，達(dá)到臨床完全緩解，在常規(guī)的隨訪和監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升，但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)，對(duì)其處理可選擇以下方法之一：①參加臨床試驗(yàn)；② 隨診觀察直至臨床復(fù)發(fā)再開始挽救治療；③立即按復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行化療。

7 隨訪

7.1 隨訪間隔

隨訪間隔：①第1～2年，每2～4個(gè)月1次。② 第3～5年，每4～6個(gè)月1次。③5年后，每6～12個(gè)月1次。

7.2 隨訪內(nèi)容

隨訪內(nèi)容包括：①詢問癥狀，并進(jìn)行體檢。② CA125或其他初診時(shí)升高的腫瘤標(biāo)志物。③根據(jù)臨床需要，完善胸部、腹部及盆腔CT或MRI或PET/CT檢查。④ 根據(jù)臨床需要，進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查。⑤ 遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與遺傳咨詢（如既往未開展）。

表9 鉑耐藥復(fù)發(fā)上皮性卵巢癌的二線化療方案

卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）編寫專家

主 編：

吳小華 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

副主編：

張師前 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

學(xué)術(shù)秘書：

溫灝 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

于浩 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（山東省腫瘤醫(yī)院）

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

王冬 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

王珂 天津市腫瘤醫(yī)院（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）

王莉 河南省腫瘤醫(yī)院

王建東 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

尹如鐵 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

孔為民 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院

朱筧青 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

劉淑娟 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

孫力 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

孫立新 山西省腫瘤醫(yī)院

李莉 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李斌 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李玉芝 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

李慶水 山東腫瘤醫(yī)院

楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬 醫(yī)院）

張國楠 四川省腫瘤醫(yī)院（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬腫瘤醫(yī)院）

陳友國 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胡元晶 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（南開大學(xué)附屬 婦產(chǎn)醫(yī)院）

高春英 吉林省腫瘤醫(yī)院

唐潔 湖南省腫瘤醫(yī)院

曹冬焱 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

溫灝 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院