吳芳燕 姚敏蓉

摘要：目的：探討改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下、B超監(jiān)測(cè)下單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)）的可行性、臨床效果及影響因素。方法：選取2019年1月～2021年3月收治的經(jīng)B超確診為單胎臀位孕婦54例，分別行改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，觀察外倒轉(zhuǎn)結(jié)果，并對(duì)失敗病例分析原因，對(duì)成功病例術(shù)后孕婦生產(chǎn)的狀況進(jìn)行記錄，結(jié)果：行改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，54例孕婦中，倒轉(zhuǎn)成功38例，成功率為70.37%，失敗16例，失敗率為29.63%;成功38例中順產(chǎn)35例，剖宮產(chǎn)3例。外倒轉(zhuǎn)術(shù)中未見胎盤早剝、胎膜早破、陰道出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生。失敗案例中，7例出現(xiàn)胎心減速停止倒轉(zhuǎn)改剖宮產(chǎn)，5例因子宮易激惹倒轉(zhuǎn)失敗，3例因先露低、倒轉(zhuǎn)阻力大倒轉(zhuǎn)失敗，1例因孕婦肥胖、胎兒偏大倒轉(zhuǎn)失敗。結(jié)論：改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下、B超監(jiān)測(cè)下單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)），可有效糾正臀位，且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，是一種安全可行糾正臀位的方法，可有效降低因臀位導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率。

關(guān)鍵詞：臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù);B超;臀位

胎位異常是造成難產(chǎn)的主要因素，包括頭先露、臀先露及肩先露等。其中，臀先露占足月分娩總數(shù)3%～4%，是最為常見且容易診斷的異常胎位。臀位經(jīng)陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)大，在分娩過(guò)程中可能發(fā)生新生兒出頭困難，及新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，故多數(shù)臀位以剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的方式。隨著2016年國(guó)家二胎政策的實(shí)施，女性對(duì)陰道分娩選擇性更多，加之對(duì)剖宮術(shù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯，故降低剖宮產(chǎn)率、增加陰道分娩率迫在眉睫。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（External CePHalic Version，ECV）是指經(jīng)腹壁用手轉(zhuǎn)動(dòng)胎兒，使不利于分娩胎位（如臀位、橫位）轉(zhuǎn)成有利于分娩的胎位（頭位）。本研究選取2019年1月～2021年3月我院收治的經(jīng)B超確診為單胎臀位到孕婦54例，分別行改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下、B超監(jiān)測(cè)下單胎臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)），觀察外倒轉(zhuǎn)結(jié)果，并對(duì)失敗病例分析原因，對(duì)成功病例術(shù)后孕婦生產(chǎn)狀況進(jìn)行記錄?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月本院收治的經(jīng)B超確診為單胎臀位孕婦54例，年齡20～40歲，孕周36+1～40+4周。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

孕36周左右臀位孕婦，由門診產(chǎn)檢醫(yī)生初步評(píng)估胎方位，B超監(jiān)測(cè)確定胎兒情況（包括胎兒發(fā)育、胎方位、胎心率、胎盤位置、脊柱位置，羊水量等），評(píng)估孕婦骨盆條件，排查絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征后，對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行知情告知，詳細(xì)告知臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的必要性，及可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，將有倒轉(zhuǎn)意愿者收住院，簽署手術(shù)知情同意書，完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)有反應(yīng)型者方可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 實(shí)施倒轉(zhuǎn)術(shù)

術(shù)前空腹至少6 h，術(shù)前2 h注射用鹽酸利托君（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090317）靜脈滴注，抑制宮縮，取平臥位，麻醉前再次B超確認(rèn)胎方位為臀位。對(duì)孕婦行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，留置導(dǎo)尿。根據(jù)B超提示胎方位，孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，頭低臀高，放松腹壁，麻醉起效后行B超監(jiān)視下臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)，具體方法：術(shù)者立于孕婦右側(cè)，于恥骨聯(lián)合上托起胎臀，逐步將胎臀推出盆腔，輕輕將臀部向?qū)m底方向推動(dòng)，根據(jù)胎兒脊柱軸向順時(shí)針或逆時(shí)針將胎頭逐步向前翻滾，往骨盆入口方向推動(dòng)，若既定方向倒轉(zhuǎn)失敗后可嘗試往反方向倒轉(zhuǎn)（后滾翻）。倒轉(zhuǎn)過(guò)程中始終由B超監(jiān)測(cè)胎心，如果胎心出現(xiàn)異常變化則暫停操作，待胎心恢復(fù)后方可再試行。外倒轉(zhuǎn)術(shù)可由單人完成，也可雙人完成;也可分多步驟完成，每個(gè)步驟之間，助手協(xié)助固定胎位。外倒轉(zhuǎn)術(shù)完成后，B超再次確認(rèn)胎方位、胎心率，胎盤厚度，如無(wú)內(nèi)無(wú)任何異常，則用兩塊蜷曲成條狀的毛巾放置于胎頭兩側(cè)，腹帶固定保持縱產(chǎn)式，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)2 h，密切注意胎心率變化。術(shù)后6 h拔除尿管。第二天復(fù)查B超復(fù)查胎心、胎位、胎盤厚度、羊水量。

2結(jié)果

實(shí)施改良式臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后，B超檢測(cè)為頭位，胎兒狀況良好，無(wú)并發(fā)癥則為倒轉(zhuǎn)成功;不能倒轉(zhuǎn)則為失敗。術(shù)后，追蹤調(diào)查患者分娩狀況，并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。54例孕婦中，倒轉(zhuǎn)成功38例，成功率為70.37%，失敗16例，失敗率為29.63%;成功38例中，順產(chǎn)35例，其中2例倒轉(zhuǎn)后當(dāng)天自然臨產(chǎn)順利分娩，1例因胎兒生長(zhǎng)受限人工破膜點(diǎn)滴縮宮素引產(chǎn)，第二天順利分娩，其余均于術(shù)后第二天出院，等待自然臨產(chǎn)。剖宮產(chǎn)3例，原因?yàn)榛钴S期停滯，陰道分娩過(guò)程中羊水Ⅲ度污染，胎心異常，胎膜早破后無(wú)羊水，胎心反復(fù)減速轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)。失敗的16例案例中，出現(xiàn)7例胎心減速停止倒轉(zhuǎn)立即改剖宮產(chǎn);因子宮易激惹倒轉(zhuǎn)失敗5例，停止手術(shù)，待足月后擇期剖宮產(chǎn);3例因先露低、倒轉(zhuǎn)阻力大倒轉(zhuǎn)失敗停止手術(shù)，待足月后擇期剖宮產(chǎn);1例因孕婦肥胖、胎兒偏大倒轉(zhuǎn)失敗，因足月立即行剖宮產(chǎn)。54例中均未見胎盤早剝、胎膜早破、陰道出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥，新生兒無(wú)重度窒息等不良結(jié)局。

3討論

為了降低剖宮產(chǎn)率，減少剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)臀位孕婦進(jìn)行胎位糾正十分必要。常用糾正臀位的方法包括胸膝臥位法、艾灸至陰穴、及外倒轉(zhuǎn)術(shù)等[1]。越來(lái)越多產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到臀位外倒轉(zhuǎn)價(jià)值，并開始實(shí)施。近年來(lái)，國(guó)外數(shù)據(jù)顯示ECV成功率約75%，我國(guó)在60%～80%。外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作受到諸多因素影響，包括產(chǎn)次、胎盤位置、羊水量、臀位類型、孕婦腹部脂肪厚度、子宮張力、胎兒的俯屈程度等。因此，研究ECV影響因素成為專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究54例ECV中失敗的孕婦16例，原因有胎心減速、子宮易激惹、先露低倒轉(zhuǎn)阻力大以及孕婦肥胖、胎兒偏大。在我院2年以來(lái)實(shí)施ECV54例的過(guò)程中，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，解決了孕婦手術(shù)過(guò)程中腹肌緊張、疼痛問(wèn)題;術(shù)前2 h靜脈滴注鹽酸利托君抑制宮縮，減少子宮敏感性，大大提高了ECV成功率。大多數(shù)研究表明，外倒轉(zhuǎn)對(duì)于母兒安全性較高，然而外倒轉(zhuǎn)術(shù)也是有風(fēng)險(xiǎn)的，需權(quán)衡利弊方可執(zhí)行。外倒轉(zhuǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎死宮內(nèi)，以及胎母輸血等，但總體發(fā)生率不高。本研究中54例未發(fā)生一例上述并發(fā)癥。

為了規(guī)范ECV這一技術(shù)，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于2020年5月發(fā)布新版臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)指南。指南指出，由于ECV發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)很小，并且成功的ECV能夠顯著降低剖宮產(chǎn)率。因此，對(duì)于臀位孕婦，如果不存在相關(guān)禁忌證，均建議在近足月時(shí)嘗試ECV。我國(guó)學(xué)者也提出臀位外倒轉(zhuǎn)手術(shù)工作流程。無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)指南，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)流程都是大同小異，最關(guān)鍵是充分評(píng)估適應(yīng)證、排查禁忌證，詳細(xì)咨詢和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，最突出特點(diǎn)是產(chǎn)科、麻醉科、超聲醫(yī)學(xué)科、新生兒科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的合作和配合，如何提高臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功率，同時(shí)又不增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，保證母嬰安全，是外倒轉(zhuǎn)術(shù)的核心。本研究病例有限，對(duì)影響EVC成功的因素分析還不夠具體，今后將在完善病例數(shù)量的基礎(chǔ)上，對(duì)影響因素進(jìn)一步進(jìn)行研究，以達(dá)到提高成功率、盡量減少并發(fā)癥的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]冀增娥.臀位的矯正及其適應(yīng)證[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（8）：184.