馬月霞

（山東省臨清市婦幼保健院，山東 臨清 252600）

異常分娩通常受到產(chǎn)道因素、產(chǎn)婦心理因素、產(chǎn)婦生理因素、胎兒因素等影響，進(jìn)而出現(xiàn)異常分娩，臀位分娩就是其中之一[1]。在足月妊娠分娩中，臀位分娩占3%～4%。臀位分娩的出現(xiàn)可能與胎兒發(fā)育因素相關(guān)，也可能是因胎兒活動(dòng)空間因素相關(guān)，如果胎齡越小則越有可能發(fā)生臀位分娩現(xiàn)象，同時(shí)這一異常分娩現(xiàn)象可能與28～32周胎兒腦發(fā)育進(jìn)入第二個(gè)高峰期有關(guān)。另外，雙胎、多胎孕婦相比于單胎孕婦更容易發(fā)生臀位分娩現(xiàn)象，同時(shí)如果產(chǎn)婦腹壁過(guò)度松弛、臍帶過(guò)短、前置胎盤(pán)、子宮畸形、胎盤(pán)植入、盆腔腫瘤、骨盆狹窄等均可能會(huì)使胎兒活動(dòng)空間縮小，進(jìn)而造成臀位分娩現(xiàn)象。按照胎兒雙下肢姿勢(shì)可以將臀位分娩分成3種，一是單臀先露，二是完全臀先露，三是不完全臀先露。臀位分娩是在分娩過(guò)程中臀位先露的異常胎兒，在分娩期間容易引發(fā)難產(chǎn)現(xiàn)象。產(chǎn)婦子宮畸形是造成異常分娩的一個(gè)主要原因，使得胎兒出生時(shí)胎臀上舉、臍帶脫垂、出頭困難等。產(chǎn)婦臀位分娩會(huì)使胎兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，也會(huì)提高胎兒病死率，因此需要予以重視，做好臀位分娩的助產(chǎn)工作。近些年，伴隨助產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，大部分臀位分娩新生兒均能夠順利娩出。但臀位分娩也有可能出現(xiàn)并發(fā)癥甚至病死現(xiàn)象，所以需要對(duì)異常分娩產(chǎn)婦的助產(chǎn)方式進(jìn)行深入研究[2]。本文從2017年1月至2019年12月?lián)袢?00例異常臀位產(chǎn)婦進(jìn)行研究，旨在探討異常分娩中臀位助產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2017年1月至2019年12月?lián)袢?00例異常臀位產(chǎn)婦，均經(jīng)檢查確診為胎兒臀位異常。以分娩方式不同為依據(jù)將其分為3組。30例實(shí)施臀位助產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦納入臀位助產(chǎn)組，20例初產(chǎn)婦、10例經(jīng)產(chǎn)婦；產(chǎn)婦年齡為23～31歲，平均（28.41±1.23）歲；產(chǎn)婦孕周為38～42周，平均（40.12±0.68）周；文化程度：10例大專及以上、13例高中、7例初中及以下。10例臀位實(shí)施牽引術(shù)產(chǎn)婦納入臀位牽引組，6例初產(chǎn)婦、4例經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)婦年齡為24～30歲，平均（28.55±1.31）歲；產(chǎn)婦孕周為39～42周，平均（40.11±0.70）周；文化程度：3例大專及以上、4例高中、3例初中及以下。60例實(shí)施剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦納入剖宮產(chǎn)組，40例初產(chǎn)婦、20例經(jīng)產(chǎn)婦；產(chǎn)婦年齡為22～32歲，平均（28.39±1.19）歲；產(chǎn)婦孕周為 38～41周，平均（40.20±0.71）周；文化程度：20例大專及以上、26例高中、14例初中及以下。對(duì)一般資料予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁プ阍氯焉铮a(chǎn)婦對(duì)本次研究知曉且同意參與，本次研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、凝血功能異常、心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙、妊娠并發(fā)癥等。

1.2 方法 ①臀位助產(chǎn)術(shù)：手術(shù)之前，準(zhǔn)備好手術(shù)需要的器械及藥品等，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行B超檢查，對(duì)胎兒體質(zhì)量進(jìn)行確定，體質(zhì)量在3 500 g下胎兒實(shí)施臀位助產(chǎn)術(shù)，待胎兒臀部自然娩出至臍部位置時(shí)，在助產(chǎn)士幫助下，使胎頭、胎肩娩出，嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行助產(chǎn)。②臀位牽引術(shù)：手術(shù)之前，準(zhǔn)備好手術(shù)需要的器械及藥品等，確認(rèn)無(wú)骨盆狹窄情況，同時(shí)宮口全開(kāi)之后可順利娩出胎兒，行會(huì)陰中側(cè)切，并實(shí)施人工破膜，在助產(chǎn)士對(duì)胎兒雙足進(jìn)行牽引或抬臀，以促進(jìn)其娩出，成功分娩之后，修補(bǔ)陰道裂傷、宮頸裂傷。③剖宮產(chǎn)術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，然后在腹壁位置做橫向切口，對(duì)宮內(nèi)情況進(jìn)行觀察，將羊水吸出，之后通過(guò)臀牽引方式，促使胎兒娩出，之后縫合切口，并行縮宮素、抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)照分析3組分娩方式與圍生兒體質(zhì)量分布情況、圍生兒并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組圍生兒體質(zhì)量情況分析 在臀位助產(chǎn)組中，圍生兒體質(zhì)量超過(guò)4 000 g的產(chǎn)婦有1例、圍生兒體質(zhì)量介于3 500～4 000 g產(chǎn)婦有3例，圍生兒體質(zhì)量介于3 000～3 500 g的產(chǎn)婦有16例，圍生兒體質(zhì)量在3 000 g 以下的產(chǎn)婦有10例；在臀位牽引組中，圍生兒體質(zhì)量超過(guò)4 000 g的產(chǎn)婦有0例、圍生兒體質(zhì)量介于 3 500～4 000 g產(chǎn)婦有0例，圍生兒體質(zhì)量介于 3 000～3 500 g的產(chǎn)婦有5例，圍生兒體質(zhì)量在3 000 g以下的產(chǎn)婦有5例；在剖宮產(chǎn)組中，圍生兒體質(zhì)量超過(guò) 4 000 g的產(chǎn)婦有10例、圍生兒體質(zhì)量介于3 500～4 000 g 產(chǎn)婦有25例，圍生兒體質(zhì)量介于3 000～3 500 g的產(chǎn)婦有30例，圍生兒體質(zhì)量在3 000 g以下的產(chǎn)婦有5例；可見(jiàn)圍生兒體質(zhì)量在3 500 g以上通常多進(jìn)行剖宮產(chǎn)，同時(shí)圍生兒體質(zhì)量越高越可能選擇剖宮產(chǎn)。

2.2 3組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 在臀位助產(chǎn)組中，共有10例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例青紫窒息、6例蒼白窒息，發(fā)生率為33.33%；在臀位牽引組中，共有5例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例青紫窒息、1例蒼白窒息，發(fā)生率為50.00%；在剖宮產(chǎn)組中，共有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例青紫窒息、3例蒼白窒息，發(fā)生率為10.00%；可見(jiàn)臀位牽引組圍生兒并發(fā)癥總發(fā)生率高于臀位助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組，P＜0.05。

3 討論

臀位作為異常胎位的主要類型之一，指的是胎先露補(bǔ)為臀，在足月妊娠中占比3%～4%。臨床中，針推臀位異常分娩，可通過(guò)臀位助產(chǎn)、臀位牽引等方式進(jìn)行分娩[3-4]。臀位牽引術(shù)是通過(guò)助產(chǎn)士牽引的方式進(jìn)行助產(chǎn)，此種方式通常在緊急情況下實(shí)施。此種助產(chǎn)方式與臀位助產(chǎn)法有共同特點(diǎn)，但也有明顯區(qū)別，臀位牽引術(shù)缺乏產(chǎn)力，需要通過(guò)牽引方式分娩胎兒，同時(shí)產(chǎn)道未經(jīng)過(guò)充分?jǐn)U張，會(huì)增加產(chǎn)道損傷，另外產(chǎn)道松弛，需要更多麻醉藥物支持[5-6]。所以臀位牽引術(shù)的實(shí)施通常是在產(chǎn)婦嚴(yán)重合并癥、臍帶脫垂、胎兒窘迫等狀態(tài)下，需要立即結(jié)束分娩，但無(wú)剖宮產(chǎn)條件，而且產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間超過(guò)2 h并無(wú)進(jìn)展等明確指征下方可進(jìn)行。若要想通過(guò)臀位牽引方式進(jìn)行助產(chǎn)，則需要放松產(chǎn)道，確保產(chǎn)力充足，宮頸口全開(kāi)，另外還要求助產(chǎn)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富[7-8]。

對(duì)于異常臀位分娩產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，通常通過(guò)臀位助產(chǎn)術(shù)、臀位牽引術(shù)兩種方式進(jìn)行助產(chǎn)，而要想有效運(yùn)用臀位助產(chǎn)術(shù)，則需要注意以下問(wèn)題，首先如果胎兒肩胛骨露出一半，助產(chǎn)士需要以相對(duì)溫和方式，使其肩胛骨逐漸向下旋轉(zhuǎn)[9-10]。其次在胎兒腋窩未全部娩出時(shí)，助產(chǎn)士不得分娩胎兒上臂、肩膀，避免發(fā)生骨折現(xiàn)象。胎臀上舉過(guò)程中容易出現(xiàn)肱骨骨折、鎖骨骨折，如果助產(chǎn)過(guò)程中違反分娩機(jī)制，則可能會(huì)導(dǎo)致下肢骨折，另外牽引胎頭過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性損傷，導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血[11-12]。在臀部牽引過(guò)程中，還容易出現(xiàn)脊柱損傷，遺留永久性損害，嚴(yán)重者將直接導(dǎo)致死亡。在胎頭娩出過(guò)程中，過(guò)度側(cè)牽可能會(huì)損傷臀叢神經(jīng)，甚至造成前臂癱瘓。頸部過(guò)度牽引可能會(huì)出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，還會(huì)導(dǎo)致呼吸困難[13-14]。因此在臀位助產(chǎn)術(shù)中，助產(chǎn)士需要重點(diǎn)關(guān)注胎兒各個(gè)部位分娩順序[15-16]。

本研究對(duì)于異常分娩產(chǎn)婦通過(guò)3種分娩方式助產(chǎn)，包括臀位助產(chǎn)術(shù)助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在臀位助產(chǎn)術(shù)和臀位牽引術(shù)中，圍生兒體質(zhì)量大部分在3 000 g以下，而經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦圍生兒體質(zhì)量大部分在3 500 g以上，說(shuō)明體質(zhì)量在3 500 g以下時(shí)可以選擇臀位助產(chǎn)術(shù)的方式進(jìn)行助產(chǎn)分娩，而圍生兒體質(zhì)量在3 500 g以上通常多進(jìn)行剖宮產(chǎn)，同時(shí)圍生兒體質(zhì)量越高越可能選擇剖宮產(chǎn)，說(shuō)明圍生兒體質(zhì)量與剖宮產(chǎn)術(shù)使用率呈正相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，臀位牽引組圍生兒并發(fā)癥總發(fā)生率高于臀位助產(chǎn)組、剖宮產(chǎn)組，臀位異常產(chǎn)婦適合選擇臀位助產(chǎn)術(shù)的方式分娩助產(chǎn)。臀位助產(chǎn)術(shù)在異常分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用可以作為一種相對(duì)適宜的分娩助產(chǎn)方式，一方面可以實(shí)現(xiàn)有效助產(chǎn)，使胎兒存活率提高，另一方面可以避免并發(fā)癥發(fā)生，保證助產(chǎn)分娩的安全性，值得推廣及應(yīng)用。對(duì)于異常分娩產(chǎn)婦，需要根據(jù)產(chǎn)婦、胎兒實(shí)際情況，對(duì)分娩方式進(jìn)行合理化選擇，強(qiáng)調(diào)分娩方式的針對(duì)性以及有效性。

對(duì)于臀位分娩產(chǎn)婦，在臀位分娩之前，需要做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，為避免胎膜早破，應(yīng)幫助產(chǎn)婦選擇側(cè)臥位，減少陰道檢查和肛門(mén)檢查，避免灌腸，避免使用縮宮素引產(chǎn)。如果發(fā)生胎膜早破，則應(yīng)及時(shí)住院治療，并對(duì)臍帶脫垂情況進(jìn)行判斷，如果可能實(shí)施剖宮產(chǎn)，則注意產(chǎn)程中避免飲水和進(jìn)食。對(duì)臨產(chǎn)孕婦予以常規(guī)評(píng)價(jià)，并行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，同時(shí)由產(chǎn)科醫(yī)師、高年資助產(chǎn)士及相關(guān)工作人員，與產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩方式進(jìn)行討論，確定適合的分娩方式。在臀位助產(chǎn)過(guò)程中，臨床醫(yī)師及助產(chǎn)士需要對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程予以嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，并對(duì)產(chǎn)程圖進(jìn)行繪制，如果發(fā)生破膜現(xiàn)象，則需要及時(shí)聽(tīng)胎心，若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)臍帶脫垂現(xiàn)象，而宮口未全開(kāi)，但胎兒情況良好，則需要及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，以搶救胎兒。如果無(wú)臍帶脫垂現(xiàn)象，則需要對(duì)胎心、產(chǎn)程予以持續(xù)觀察。在臀位分娩過(guò)程中，在檢查宮頸口是否全開(kāi)時(shí)，避免用手觸及宮頸口邊緣，而是以胎頭周徑大小相當(dāng)?shù)南轮⑼尾渴欠窨梢酝ㄟ^(guò)宮頸口作為宮口擴(kuò)張完全的標(biāo)準(zhǔn)，所以在工作過(guò)程中，若在陰道外見(jiàn)胎足，避免誤判宮口全開(kāi)而準(zhǔn)備接生，此時(shí)宮口擴(kuò)張僅在4～5 cm，需對(duì)外陰進(jìn)行消毒處理，之后通過(guò)無(wú)菌巾用手掌將陰道口堵住，使胎兒屈膝屈髖，促使其臀部下降，使陰道和宮頸充分?jǐn)U張。

綜上所述，針對(duì)異常分娩產(chǎn)婦，需要綜合評(píng)估母嬰狀況，再選擇適合的助產(chǎn)方式，體質(zhì)量在3 500 g以下的胎兒適合選擇臀位助產(chǎn)術(shù)助產(chǎn)，避免圍生兒并發(fā)癥發(fā)生。