敖日格勒

（北京市密云區(qū)醫(yī)院，北京 101500）

踝關(guān)節(jié)是承受人體重量的主要關(guān)節(jié)，在其發(fā)生骨折后可對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。導(dǎo)致該病多為外力因素所致，伴隨交通、建筑業(yè)的飛速發(fā)展，使得踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)發(fā)展。急性踝關(guān)節(jié)骨折若不采取及時(shí)有效的治療，可造成踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定以及產(chǎn)生慢性疼痛，嚴(yán)重情況下可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。部分患者在產(chǎn)生急性踝關(guān)節(jié)骨折后，可合并三角韌帶損傷，三角韌帶的作用在于限制距骨外側(cè)方向過(guò)度移位[1]。相關(guān)研究指出，有近26%急性踝關(guān)節(jié)骨折和并三角韌帶損傷患者在通過(guò)內(nèi)固定后依然產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。為此，選入本次研究的對(duì)象為本院在2015年5月至2021年2月收治的120例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者，旨在分析急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者采取傳統(tǒng)手術(shù)加三角韌帶修復(fù)術(shù)治療對(duì)其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入本次研究的對(duì)象為本院在2015年 5月至2021年2月收治的120例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法，其中對(duì)照組患者采取的治療方法下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療（60例），試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取三角韌帶修復(fù)術(shù)（60例）。其中試驗(yàn)組男性26例，女性34例；年齡23～69歲，平均（43.45±2.35）歲。對(duì)照組男性25例，女性35例；年齡22～68歲，平均（43.54±2.43）歲。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者通過(guò)三位CT重建及MRI檢查、查體后滿足急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知情研究目的，且主動(dòng)參與研究中；基礎(chǔ)資料完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、腦、腎等嚴(yán)重性疾病者；患有踝足部先天性畸形者；不符合本次研究手術(shù)指征者；患有精神疾病，無(wú)法配合此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者接受脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)前給予患者采取持續(xù)硬膜外麻醉，按照力學(xué)固定原則給予患者踝骨骨折位置行復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于后踝骨骨折大于關(guān)節(jié)面25%者行空心釘固定。將踝關(guān)節(jié)調(diào)整到中立位，于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～4 cm處，腓骨向脛骨由后向前傾斜25°～30°旋入1枚4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘，固定3層骨皮質(zhì)。

1.2.2 試驗(yàn)組 本組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取術(shù)中C型臂X線透視對(duì)內(nèi)踝間隙有無(wú)產(chǎn)生增寬、踝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)觀察內(nèi)踝間隙是否異常。如果內(nèi)踝間隙加 寬＞5 mm，同時(shí)距骨出現(xiàn)傾斜,需要以內(nèi)踝內(nèi)側(cè)為入路行5 cm弧形切口。逐層切開皮膚以及皮下組織，對(duì)三角韌帶損傷、斷裂位置予以密切觀察。如果斷裂位置在內(nèi)踝止點(diǎn)以及距骨點(diǎn)，需要給予修復(fù)固定法干預(yù)。于止點(diǎn)處置入錨釘（規(guī)格4.5 mm），如果三角韌帶損傷位于中部位置，需要于此位置采取可吸收線縫合+錨定加強(qiáng)。

1.2.3 術(shù)后處理 上述兩組患者術(shù)后對(duì)其踝關(guān)節(jié)進(jìn)行短腿石膏托固定，為期3 d。對(duì)照組患者和試驗(yàn)組患者均術(shù)后3 d采取無(wú)負(fù)重屈伸鍛煉，待下脛腓骨聯(lián)合螺釘取出后采取部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后8～12周按照患者骨折愈合情況進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)予以觀察，其中包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛程度 對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的疼痛評(píng)分進(jìn)行觀察，采取視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分為視覺模擬的方法對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表滿分為10分，其中0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)功能 對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè) 月的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 踝關(guān)節(jié)ROM 對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)ROM進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法：患者調(diào)整為仰臥位或坐位，其踝關(guān)節(jié)為中立位。將量角器于軸心位于踝中點(diǎn)下約2.5 cm進(jìn)行擺放，固定臂與腓骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與第5跖骨平行。

1.3.5 生活質(zhì)量 對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以簡(jiǎn)明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）中的5個(gè)維度予以評(píng)估，所獲得分值越高，提示患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.6 治療滿意度 以自制滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，了解患者對(duì)本次治療效果的滿意度。評(píng)價(jià)等級(jí)為非常滿意、一般滿意以及不滿意。滿意度=（非常滿意 例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（96.76±12.34）min、術(shù)后骨折愈合時(shí)間（10.32± 5.43）d、住院時(shí)間（8.75±0.43）d。對(duì)照組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（73.21±12.54）min、術(shù)后骨折愈合時(shí)間（10.54±5.65）d、住院時(shí)間（8.54±0.76）d。經(jīng)t檢驗(yàn)：手術(shù)時(shí)間（t=10.369，P＜0.05）、術(shù)后骨折愈合時(shí)間（t=0.218，P=0.828）、住院時(shí)間（t=1.863，P=0.065）。兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比 試驗(yàn)組VAS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月（3.21±1.32）分、術(shù)后3個(gè)月（2.14±0.23）分、術(shù)后6個(gè)月（1.04±0.23）分。對(duì)照組VAS評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月（3.78±1.54）分、術(shù)后3個(gè)月（2.68±0.43）分、術(shù)后6個(gè)月（1.08±0.22）分。經(jīng)t檢驗(yàn)：術(shù)后1個(gè)月（t=2.176，P=0.031）、術(shù)后3個(gè)月（t=8.578，P=0.001）、術(shù)后6個(gè)月（t=0.974，P=0.332）。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比分析 試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月（65.43±4.32）分、術(shù)后3個(gè)月（75.44±5.42）分、術(shù)后6個(gè)月（88.76±3.23）分。對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月（61.23± 3.34）分、術(shù)后3個(gè)月（72.23±3.46）分、術(shù)后6個(gè)月（84.54±3.47）分。經(jīng)t檢驗(yàn)：術(shù)后1個(gè)月（t=5.958，P=0.00）、術(shù)后3個(gè)月（t=3.866，P=0.001）、術(shù)后 6個(gè)月（t=6.895，P=0.001）。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)ROM對(duì)比 試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)ROM：術(shù)后1個(gè)月（36.54±3.42）°、術(shù)后3個(gè)月（45.65± 2.36）°、術(shù)后6個(gè)月（56.54±3.32）°。對(duì)照組踝關(guān)節(jié)ROM：術(shù)后1個(gè)月（36.35±3.65）°、術(shù)后3個(gè)月（42.65±2.21）°、術(shù)后6個(gè)月（53.43± 3.4 7）°。t檢驗(yàn)值：術(shù)后1 個(gè)月（t=0.294，P=0.769）、術(shù)后3個(gè)月（t=7.187，P=0.00）、術(shù)后 6個(gè)月（t=5.0162，P=0.001）。兩組術(shù)后1個(gè)月踝關(guān)節(jié)ROM對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)ROM對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 試驗(yàn)組治療前生活質(zhì)量：生理職能（56.43±3.23）分、軀體疼痛（57.87± 3.22）分、精神健康（55.35±2.38）分、總體健康（57.87±3.47）分、社會(huì)功能（58.76±2.35）。治療后生活質(zhì)量：生理職能（89.65±4.32）分、軀體疼痛（88.32±4.37）分、精神健康（83.47± 4.58）分、總體健康（86.54±3.35）分、社會(huì)功能（82.35±2.57）。對(duì)照組治療前生活質(zhì)量：生理職能（56.47±3.87）分、軀體疼痛（57.69±3.87）分、精神健康（55.98±2.68）分、總體健康（57.43± 3.65）分、社會(huì)功能（58.65±2.65）。治療后生活質(zhì)量：生理職能（72.54±4.43）分、軀體疼痛（77.76±4.32）分、精神健康（72.65±4.43）分、總體健康（75.76±3.54）分、社會(huì)功能（72.65± 2.43）。經(jīng)t檢驗(yàn)：治療前：生理職能（t=0.062，P=0.951）、軀體疼痛（t=0.277，P=0.782）、精神健康（t=1.362，P=0.175）分、總體健康（t=0.677，P=0.499）、社會(huì)功能（t=0.241，P=0.810）。治療后：生理職能（t=21.419，P=0.00）、軀體疼痛（t=13.312，P=0.001）、精神健康（t=10.317，P=0.001）、總體健康（t=17.132，P=0.001）、社會(huì)功能（t=21.243，P=0.001）。兩組治療前生活質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.6 兩組治療滿意度對(duì)比 試驗(yàn)組治療滿意度為91.67%（55/60）：非常滿意為46例，占比為76.67%，一般滿意為9例，占比為15.00%，不滿意5例，占比為8.33%。對(duì)照組治療滿意度為73.33%（44/60）：非常滿意為31例，占比為51.67%，一般滿意為13例，占比為21.67%，不滿意16例，占比為26.67%。檢驗(yàn)值：非常滿意（χ2=8.155，P=0.004），一般滿意（χ2=0.891，P=0.345），不滿意（χ2=6.984，P=0.008），治療滿意度（χ2=6.984，P=0.008）。試驗(yàn)組治療滿意度相比較對(duì)照組較高（P＜0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是承受人體重量的重要關(guān)節(jié)，其周圍具有豐富的血管、韌帶、肌腱以及神經(jīng)[3]。三角韌帶能夠保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，囊括深淺兩層韌帶。其中三角韌帶淺層能夠?qū)笞愕耐夥枰韵拗?，三角韌帶深層為整個(gè)韌帶較為堅(jiān)韌的位置，同時(shí)能夠限制距骨外旋。相關(guān)研究指出，三角韌帶深層于保持距骨于踝關(guān)節(jié)位置中有著重要作用。踝關(guān)節(jié)骨折為臨床多見的骨折，采取閉合復(fù)位內(nèi)固定能夠在一定程度上促進(jìn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，不過(guò)依然有些患者于劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中以及天氣變化后可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛等情況，經(jīng)影像學(xué)診斷可見關(guān)節(jié)退行性改變。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)患者三角韌帶具有不同程度損傷。急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷為臨床上多見的疾病，該常因外力因素造成，可見交通事故、高處墜落以及重物砸傷等。隨著我國(guó)交通、建筑業(yè)快速發(fā)展，急性踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)[4]。急性踝關(guān)節(jié)骨折若不采取及時(shí)有效的治療，能夠引起踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定以及形成慢性疼痛，于嚴(yán)重情況下可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，為此需要對(duì)患者采取有效的治療干預(yù)。

有研究表明，在踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷期間，可加大距骨傾斜角度，且距骨可出現(xiàn)外側(cè)移位情況，以致于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙加寬，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差[5]。因踝關(guān)節(jié)周圍軟組織層次相對(duì)較少，在產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)骨折后，可合并軟骨、韌帶損傷[6]。連續(xù)的韌帶以及牢固骨關(guān)節(jié)可關(guān)系到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。為此，在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷治療中，確保三角韌帶有效修復(fù)的前提下，還應(yīng)注重踝關(guān)節(jié)骨折的固定[7]。有研究表明，距骨能夠起到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)作用，且在整個(gè)關(guān)節(jié)正常功能中有著重要的，距骨產(chǎn)生傾斜以及位置變化時(shí)，能夠?qū)е旅劸嚓P(guān)節(jié)面應(yīng)力分布產(chǎn)生改變，長(zhǎng)時(shí)間處于此種情況，能夠造成關(guān)節(jié)退行性改變[8]。經(jīng)對(duì)三角韌帶損傷進(jìn)行保守和手術(shù)治療能夠?qū)颊叩腁OFAS評(píng)分予以提高，且內(nèi)踝間隙變窄，同時(shí)患者的疼痛得到緩解，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)產(chǎn)生[9]。由此可見，手術(shù)修復(fù)三角韌帶后可對(duì)患者的疼痛予以緩解，同時(shí)能夠促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少不良事件發(fā)生。相關(guān)研究指出，在治療急性踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷中，需要做到精確復(fù)位、恢復(fù)穩(wěn)定，以對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到促進(jìn)作用[10]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者治療中采取下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定加三角韌帶修復(fù)治療，結(jié)果表明患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分相比較采取常規(guī)手術(shù)治療的患者較低，且其術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于常規(guī)手術(shù)治療的患者[11]。也有研究者認(rèn)為，采取三角韌帶修復(fù)術(shù)聯(lián)合下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療，通過(guò)下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定后，可對(duì)踝穴予以初步穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)上采取保守治療能夠使得三角韌帶于原位瘢痕修復(fù)愈合，可獲得明顯的治療效果[12]。此次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因認(rèn)為，試驗(yàn)組在下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上采取三角韌帶修復(fù)術(shù)，因此延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。而術(shù)后骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種手術(shù)具有相近的效果。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上采取三角韌帶修復(fù)治療可對(duì)患者的疼痛程度明顯減輕。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月以及 6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示在下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上采取三角韌帶修復(fù)治療可有效改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。兩組術(shù)后1個(gè)月踝關(guān)節(jié)ROM對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)ROM對(duì)比差異明顯，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該治療方法可對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)ROM起到較好的改善效果。兩組治療前生活質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示該治療方法能夠顯著提升患者的生活質(zhì)量。試驗(yàn)組治療滿意度相比較對(duì)照組較高（P＜0.05），表明患者對(duì)本治療方法的療效較為滿意。由此可見，在下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上采取三角韌帶修復(fù)治療的效果相比較采取單一下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定更好。但在采取手術(shù)中依然需要注意以下細(xì)節(jié)：①切開皮膚對(duì)三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)予以密切觀察，避免將三角韌帶淺層作為三角韌帶深層處理。②在錨釘放置深度、角度中應(yīng)提高注意力，防止釘頭于關(guān)節(jié)面露出，可防止錨釘產(chǎn)生松動(dòng)以及移位，減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

綜上所述，在急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者治療中采取下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定加三角韌帶修復(fù)術(shù)治療效果確切。