林俏麗 劉慧玲 胡嘉俊 徐曉花 王前 鄭丹文 丁邦晗 張忠德

摘要：目的 分析武漢市老年新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）出院患者的臨床后遺癥，為老年新冠肺炎防控及預(yù)后評估提供依據(jù)。方法 選擇2020年1月至4月于湖北省武漢市COVID-19定點收治醫(yī)院收治并康復(fù)出院、年齡≥65歲的COVID-19確診患者182例，老年患者中根據(jù)疾病嚴(yán)重度分為老年非重癥組133例和老年重癥組49例，分析各組間出院患者的人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、COVID-19分析、臨床后遺癥及肺功能參數(shù)。 結(jié)果 病例組中，男性87例（47.8%），女性95例（52.2%），年齡65.0歲至87.0歲，平均年齡69.71±4.82歲，出院平均時間194.6±12.9天。病例組中133例納入非嚴(yán)重組，49例納入嚴(yán)重組。招募69例健康志愿者納入對照組。其中男性33例（47.8%），女性36例（52.2%），年齡65歲至80歲，平均年齡70.28±4.17歲。病例組與對照組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。病例組中非嚴(yán)重組與嚴(yán)重組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。嚴(yán)重組的出院時間較非嚴(yán)重組短，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。COVID-19患者出現(xiàn)疲倦（49.5%）、氣短（37.4%）、胸悶（32.4%）、失眠（29.7%）和記憶力下降（15.9%））等后遺癥癥狀上較常見，發(fā)生率均顯著高于對照組，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。嚴(yán)重組與非嚴(yán)重組臨床后遺癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。肺功能檢查的結(jié)果顯示：最大呼氣中期流量（MMEF） %40例（30.3%）、一氧化碳擴散能力（DLCO） % 38例（28.8%）存在明顯下降。非嚴(yán)重組與嚴(yán)重組的各項肺功能檢查數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 老年新冠肺炎康復(fù)期易出現(xiàn)疲倦、氣短、胸悶、失眠和記憶力下降等臨床后遺癥狀，肺功能下降，對老年COVID-19患者康復(fù)治療提供了重要的臨床證據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年;新型冠狀病毒肺炎;康復(fù)期;后遺癥

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-016-03

2019年底，一種新型冠狀病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（SARS-CoV-2），中國湖北省武漢市確認(rèn)為新冠肺炎（the coronavirus disease 2019，COVID-19）的致病原因 [1-2]。COVID-19的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和雙側(cè)胸部影像學(xué)浸潤，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)多器官功能障礙，目前除感染控制和支持性治療外，無特異性治療，多器官支持治療是治療危重患者的主要方式[3-6]。研究報道與新冠肺炎相關(guān)的早期臨床后遺癥，如心臟后遺癥、一般癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、疲勞、脫發(fā)、精神疾病等，已在部分出院患者中已出現(xiàn) [7-9];另外，隨著年齡增長，新冠肺炎老年患者的危重發(fā)病率高，且死亡率高，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后，給患者及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-3]。目前大量研究集中于新冠肺炎的臨床特點、治療及預(yù)后特點分析，而尚缺乏有關(guān)老年新冠肺炎患者康復(fù)期的臨床后遺癥癥狀分析的研究。為此，我們對武漢地區(qū)康復(fù)出院5～8個月的新冠肺炎老年患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，以了解其臨床后遺癥，進(jìn)一步為老年新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來源

2020年1月至4月于湖北省武漢市新冠肺炎定點收治醫(yī)院收治并康復(fù)出院、年齡≥65歲的新冠肺炎確診患者。

招募疫情期間生活在武漢的未感染新冠肺炎的志愿者作為對照組。為了進(jìn)行比較，志愿者被要求具有與新冠肺炎康復(fù)患者具有相似的人口學(xué)特征。同時我們排除了有復(fù)雜疾病并且正在接受治療的人作為對照組。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）》[10]，結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，同時具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者診斷新冠肺炎確診病例：①實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;②病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源;③新增：血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

確診的新冠肺炎患者;能夠配合完成臨床訪視者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不能配合病情溝通、有精神障礙患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，將病例組中輕型和普通型患者納入非重癥組，將重型和危重型患者納入重癥組。招募的非新冠肺炎志愿者作為對照組。

1.2.2 臨床后遺癥調(diào)查

采用橫斷面調(diào)查方式，所有納入研究的患者于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診完成訪視，完成以下隨訪和檢查：①從醫(yī)院的病歷中收集了參與者的人口統(tǒng)計學(xué)、基礎(chǔ)疾病、新冠肺炎疾病分型。②臨床后遺癥調(diào)查：根據(jù)新冠肺炎患者急性期的臨床特點，4個方面確定幸存者是否有后遺癥，其他任何急性期遺留或康復(fù)期新出現(xiàn)的可能與新冠肺炎相關(guān)的癥狀也均會被記錄。臨床后遺癥調(diào)查包括一般癥狀（疲倦、畏寒、自汗、頭身困重、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木）、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀（身痛、氣短、胸悶、胸痛、心慌心悸、咳嗽、咳痰）、消化系統(tǒng)癥狀（食欲減退、腹脹、便溏、便秘、惡心）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（記憶力下降、聽力下降、視力下降）。③肺功能檢查：根據(jù)隨訪患者意愿，完成通氣和彌散的肺功能檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U秩和檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1納入病例

共納入湖北省武漢市的湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、武漢雷神山醫(yī)院、武漢火神山醫(yī)院、武漢市漢口醫(yī)院等四家新冠肺炎定點收治并康復(fù)出院的老年新冠肺炎患者182人。招募非新冠肺炎的志愿者69人納入對照組。

所有納入研究的新冠肺炎康復(fù)患者均完成了臨床后遺癥的調(diào)查。根據(jù)康復(fù)患者意愿，132名完成了肺功能檢查。所有健康志愿者完成了臨床癥狀調(diào)查，但未進(jìn)行肺功能檢查。

2.2人口學(xué)特征和基礎(chǔ)疾病

病例組中，男性87例（47.8%），女性95例（52.2%），年齡65.0歲至87.0歲，平均年齡69.71±4.82歲，出院平均時間194.6±12.9天，從155天到251.0天不等（見表1）。病例組中133例納入非重癥組，49例納入重癥組。招募69例健康志愿者納入對照組。其中男性33例（47.8%），女性36例（52.2%），年齡65歲至80歲，平均年齡70.28±4.17歲（見表1）。病例組與對照組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），病例組中非重癥組與重癥組的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），重癥組的出院時間較非重癥組短，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05，見表1）。

2.3 臨床后遺癥

老年新冠肺炎患者，有153例（84.1%）遺留一種或多種臨床后遺癥，其中最常見疲倦（49.5%）、氣短（37.4%）、胸悶（32.4%）、失眠（29.7%）、記憶力下降（15.9%）和便秘（14.3%），且這些癥狀的發(fā)生率均顯著高于對照組，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05，表2）。重癥組與非重癥組臨床后遺癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05，表2）。

2.4 肺功能檢查結(jié)果

一共132例（72.5%）老年新冠肺炎患者完成肺功能檢查，其中非重癥組97例，重癥組35例。肺功能檢查的結(jié)果顯示：最大呼氣中期流量（MMEF） %40例（30.3%）、一氧化碳擴散能力（DLCO） % 38例（28.8%）、………………存在明顯下降。但非重癥組與重癥組的各項肺功能檢查數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，見表3）

3.討論

新冠肺炎目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件，由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時期持續(xù)存在。我國境內(nèi)疫情通過積極防控和救治，基本得到控制，但是個別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和境外輸入病例，使國內(nèi)疫情處于低、中、高風(fēng)險的現(xiàn)象。新增病例持續(xù)存在，疫情防控任務(wù)艱巨。新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器官功能衰竭而死亡 [11-13]。目前尚無特異性治療方案，即使經(jīng)過系統(tǒng)和規(guī)范化治療后恢復(fù)期患者仍出現(xiàn)較多的臨床后遺癥狀。有關(guān)研究報道，新冠肺炎恢復(fù)期患者部分后遺癥可能與住院期間的性別、年齡和臨床特點有關(guān) [1，2，7]。另外，老年新冠肺炎患者的危重患病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量[1-3]。然而，尚缺乏研究系統(tǒng)分析老年新冠肺炎出院患者康復(fù)的臨床后遺癥癥狀及動態(tài)變化特征。

本研究182名老年新冠肺炎患者康復(fù)出院5-8月，有153例（84.1%）老年新冠肺炎患者遺留一種或多種臨床后遺癥，其中最常見疲倦（49.5%）、氣短（37.4%）、胸悶（32.4%）、失眠（29.7%）、記憶力下降（15.9%），且這些癥狀的發(fā)生率均顯著高于對照組，對比有統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。重癥組與非重癥組臨床后遺癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P < 0.05）。與許多研究報告類似，患者即使經(jīng)過系統(tǒng)治療后，在早期康復(fù)中，疲倦、胸悶、氣短等一般癥狀和呼吸后遺癥較常見，大多數(shù)這些癥狀都是在住院期間出現(xiàn)[7，14]。與非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）和埃博拉病毒?。‥VD）對比，早期后遺癥表現(xiàn)出類似的癥狀，如氣短、胸悶、哮喘、急性呼吸綜合征[9，15，16]，但新冠肺炎的呼吸系統(tǒng)后遺癥狀并不如SARS、MERS和EVD嚴(yán)重，可能與冠狀肺炎所引起呼吸系統(tǒng)等癥狀較輕，疾病隱匿，易傳播的本身特性有關(guān)[1]。疲勞是新冠肺炎患者出院康復(fù)過程中出現(xiàn)最為主要的特征，主要與機體缺氧耐受力差，精力下降、易犯困、注意力不集中有關(guān)，與既往研究一致 [7，15，16];另外，失眠、焦慮、抑郁、躁狂等神經(jīng)精神社會癥狀，在新冠肺炎出院患者也較為常見，考慮如普遍的社會焦慮、社會孤立、工作壓力、失業(yè)等因素引起有關(guān) [7，17，18]。脫發(fā)亦為新冠肺炎患者出院后遺癥特殊癥狀之一[8]，但本研究發(fā)現(xiàn)脫發(fā)在老年新冠肺炎的臨床后遺癥患者并不常見，可能考慮不同樣本量和人群差異有關(guān)。記憶力下降是新冠肺炎出院后遺癥的主要特征[22]，考慮老年新冠肺炎患者在經(jīng)歷疾病后，存在心理焦慮、心理壓力大等社會精神癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)失眠、易疲勞感，大腦細(xì)胞功能下降，引起記憶力下降。對于新冠肺炎出院患者更應(yīng)主要調(diào)理身體機能，關(guān)注呼吸系統(tǒng)、精神癥狀，以相應(yīng)對癥治療及心理支持等康復(fù)治療。

另外，132例（72.5%）老年新冠肺炎患者完成肺功能檢查，其中非重癥組97例，重癥組35例。肺功能檢查的結(jié)果顯示：最大呼氣中期流量（MMEF） %40例（30.3%）、一氧化碳擴散能力（DLCO） % 38例（28.8%）………………存在明顯下降。但非重癥組與重癥組的各項肺功能檢查數(shù)據(jù)對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。與非典型肺炎（SARS）對比肺功能改變基本類同，檢測提示SARS對患者的大氣道通氣功能影響不大， 而23.08 % 出現(xiàn)小氣道通氣功能障礙，65.58 % 出現(xiàn)殘氣容積增加，22.96 % 出現(xiàn)輕度肺彌散功能障礙[19]。而既往研中缺乏對MERS和EVD康復(fù)出院患者肺功能客觀參數(shù)的研究，呼吸功能變化尚不清晰。本研究表明老年新冠肺炎患者存在不同程度肺功能小氣道功能障礙、彌散功能障礙為主引起肺功能改變，易遺留胸悶、氣短等臨床后遺癥;也解釋了患者遺留氣短、胸悶、疲勞的原因。另外尚未對老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，今后研究需進(jìn)一步擴大樣本和隨訪研究，分析患者臨床預(yù)后情況。有研究報道了通過康復(fù)干預(yù)，可改善患者肺功能狀態(tài)[13]，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)指南（第一版）指出：對于新冠肺炎出院患者，康復(fù)的目標(biāo)主要是改善呼吸困難癥狀和功能障礙，減少并發(fā)癥，緩解焦慮抑郁情緒，降低致殘率，最大程度恢復(fù)日常生活活動能力、提高生活質(zhì)量[14]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[15]建議：重視患者早期康復(fù)介入，針對新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。因此長期康復(fù)仍需要關(guān)注。

綜上所述，老年新冠肺炎出院患者康復(fù)期的中最常見的臨床后遺癥狀，包括疲倦、氣短氣短、胸悶、失眠和記憶力下降等癥狀，這些臨床后遺癥狀與疾病嚴(yán)重程度并無相關(guān)性;另外，老年新冠肺炎康復(fù)期易出現(xiàn)呼吸功能下降，為老年新型冠狀患者康復(fù)期的癥狀評估提供了重要參考價值，有助于對此類患者進(jìn)行精準(zhǔn)和個性化治療，改善患者預(yù)后。同時，本研究存在一定的局限性：記憶力、聽力、視力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀僅通過患者主訴;肺功能檢查缺乏進(jìn)行健康者對照。

參考文獻(xiàn)：

[1] Guan WJ， Ni ZY， Hu Y， et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China[J]. N Engl J Med. 2020， 382（18）：1708-1720.

[2] Zhu N， Zhang D， Wang W， et al. China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China， 2019 [J]. N Engl J Med. 2020， 20;382（8）：727-733.

[3] Wang D， Yin Y， Hu C， et al. Clinical course and outcome of 107 patients infected with the novel coronavirus， SARS-CoV-2， discharged from two hospitals in Wuhan， China [J]. Crit Care. 2020， 24（1）：188.

[4] Li Q， Guan X， Wu P， et al. Early transmission dynamics in Wuhan， China， of novel coronavirus-infected pneumonia [J]. N Engl J Med. 2020，26： 382（13）：1199-1207.

[5] Huang C， Wang Y， Li X， et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan [J]， China. Lancet. 2020， 395（10223）：497-506.

[6] Zhou F， Yu T， Du R， et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan， China： a retrospective cohort study[J]. Lancet. 2020， 395（10229）：1054-1062.

[7] Xiong Q， Xu M， Li J， et al. Clinical sequelae of COVID-19 survivors in Wuhan， China： a single-centre longitudinal study[J]. Clin Microbiol Infect. 2020， 23：S1198-743X（20）30575-9.

[8] Demertzis ZD， Dagher C， Malette KM， et al. Cardiac sequelae of novel coronavirus disease 2019 （covid-19）： A clinical case series [J]. European Heart Journal Case Reports. 2020， 4（FI1）：1-6.

[9] Rogers JP， Chesney E， Oliver D， et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections： A systematic review and meta-analysis with comparison to the covid-19 pandemic [J]. The lancet. Psychiatry. 2020，7：611-627.

[10] 國家衛(wèi)生健康委員會，國家中醫(yī)藥管理局.新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[J].江蘇中醫(yī)藥，2020，52（4）：1-6.

[11] 朱穎，繆小平.新型冠狀病毒肺炎的研究和防控進(jìn)展[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，49（2）：151-155.

[12] 舒遠(yuǎn)路，鄧紫薇，王宏強，等.32例新型冠狀病毒肺炎患者流行病學(xué)和臨床特征分析[J].中國感染控制雜志，2020，19（8）：679-686.

[13] 左方田，李長力，董照剛，等.新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點及與嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J].天津醫(yī)藥，2020，48（7）：583-587.

[14] Wu C， Chen X， Cai Y， et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in wuhan， china[J]. JAMA Internal Medicine. 2020，180：934-943.

[15] Chan KS， Zheng JP， Mok YW， et al. Sars： Prognosis， outcome and sequelae. Respirology. 2003，8 Suppl：S36-40.

[16] Mattia JG， Vandy MJ， Chang JC， et al. Early clinical sequelae of ebola virus disease in sierra leone： A cross-sectional study[J]. Lancet Infect Dis. 2016，16：331-338.

[17] Asmundson GJG， Taylor S. Coronaphobia： Fear and the 2019-ncov outbreak[J]. J Anxiety Disord. 2020，70：102196.

[18] Brooks SK， Webster RK， Smith LE， et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it： Rapid review of the evidence[J]. Lancet. 2020，395：912-920

[19] 韓云. SA R S 患者出院后隨訪69 例初步報告[J]. 亡東醫(yī)學(xué)2 0 3 年6 月第24 卷sA Rs 專輯（ 工）.

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2020YFA0708001）;國家中醫(yī)藥管理局科研項目（2020ZYLCYJ05-11）