王 鑫，王 露，王立偉

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221009)

隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及解剖學(xué)關(guān)系的深入研究，肝膽、胃腸等外科手術(shù)效果已有所提升。然而，老年患者基礎(chǔ)疾病多、各臟器官功能減退等，在開(kāi)腹術(shù)的打擊下，會(huì)導(dǎo)致患者肺功能下降并有較高的肺部感染、氣胸等肺部并發(fā)癥[1]，而肺部并發(fā)癥是影響普外手術(shù)的治療質(zhì)量和預(yù)后的重要因素。因此，臨床十分重視降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)[2]，機(jī)械通氣是肺損傷的重要因素。并隨著對(duì)機(jī)械通氣的認(rèn)識(shí)，也認(rèn)為應(yīng)盡量減少潮氣量(tidal volume，VT)，并提出肺保護(hù)性通氣策略(lung protective ventilationstrategy，LPSV)。LPSV有助于提高患者肺功能，只不過(guò)常規(guī)氣管插管易傷害氣管內(nèi)粘膜、引發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)炎癥因子釋放。喉罩的應(yīng)用很大程度的減少損傷，并被推薦為人工氣道使用氣管導(dǎo)管的可行性替代品。為探究更能保護(hù)開(kāi)腹術(shù)患者肺功能并降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)選取在我院行擇期開(kāi)腹術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探究喉罩聯(lián)合LPSV的應(yīng)用效果。分析過(guò)程如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性地選取2018年7月至2020年7月我院普外科行擇期開(kāi)腹術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③年齡≥65歲，且術(shù)前肺功能檢查正?；蜉p度受損；④均耐受喉罩、肺保護(hù)性通氣策略；⑤身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg/m2；⑥患者依從性高，且均知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等病史；②合并呼吸系統(tǒng)疾病、胸廓畸形；③全身麻醉禁忌癥；④妊娠期或哺乳期女性；⑤酒精或藥物依賴者。所有患者以隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分成兩組，每組30例。對(duì)照組為L(zhǎng)PSV，男17例、女13例，年齡65～81歲，平均年齡(68.37±3.63)歲，平均BMI(23.61±1.60)kg/m2；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)17例；手術(shù)類型，肝膽手術(shù)10例、胃腸手術(shù)20例。觀察組為喉罩聯(lián)合LPSV，男15例、女15例，年齡65～83歲，平均年齡(68.72±3.60)歲，平均BMI(23.52±1.65)kg/m2；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)12例；手術(shù)類型，肝膽手術(shù)11例、胃腸手術(shù)19例。兩組患者年齡、手術(shù)類型的基線資料比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法:所有患者均術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通路，靜脈輸注5～10mL/kg乳酸鈉林格液后監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉誘導(dǎo)：0.03mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福醫(yī)藥有限公司)+0.3～0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+0.2mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)+0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨(荷蘭歐加農(nóng)公司)。后采用Fabius plus XL麻醉機(jī)(Drager)、氣管插管(浙江伏爾泰醫(yī)療器械股份有限公司)、喉罩氣管插管(杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司)行LPSV或喉罩LPSV。對(duì)照組：依據(jù)患者BMI選取7.0～8.0號(hào)氣管導(dǎo)管，氣管插管后，機(jī)械通氣模式設(shè)置為壓力控制模式，參數(shù)：維持VT 6mL/kg，呼吸頻率16次/min，呼吸比為1/2，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，肺復(fù)張30min/次。觀察組：依據(jù)患者BMI選取3～5號(hào)喉罩，經(jīng)口插入喉罩后行LPSV，LPSV操作同對(duì)照組。麻醉維持：靜脈輸注0.4～0.6μg·kg-1·h-1右美托咪定+0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+3～5mg·kg-1·h-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)，吸入1%～2%七氟醚(丸石制藥株式會(huì)社)。手術(shù)縫合時(shí)停用麻醉藥物，并待患者恢復(fù)自主呼吸、吞咽反應(yīng)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩，并即刻行PCIA：200μg右美托咪定+120mL 0.9%生理鹽水(山東齊都藥業(yè)有限公司)，設(shè)置1mL、鎖定時(shí)間15min、背景輸注速率2.0～2.5mL/h。

1.3觀察指標(biāo):①臨床指標(biāo)。記錄兩組患者晶體液、膠體液、出血量、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間等臨床指標(biāo)，并比較。②肺功能。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后包括通氣指標(biāo)和換氣指標(biāo)，通氣指標(biāo)最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、用力肺活量(fowed vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，換氣指標(biāo)最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、用力呼氣25%流速(maximal mid-expiratory flow velocity in pulmonary vital capacity 25%，F(xiàn)EF25)。③肺部并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后30d出現(xiàn)的肺部感染、胸腔積液、氣胸、肺不張、支氣管痙攣、急性呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況，并比較。④血清生化指標(biāo)。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d的血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清肺表面活性蛋白質(zhì)A(pulmonary surfactant-associated protein A，SP-A)水平。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標(biāo):兩組患者晶體液、膠體液、出血量、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間等臨床指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2肺功能:對(duì)照組術(shù)后通氣指標(biāo)MVV、FVC、FEV1及換氣指標(biāo)PEF、FEF25均顯著低于術(shù)前，觀察組換氣指標(biāo)FEF25顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)前通氣指標(biāo)及換氣指標(biāo)比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組通氣指標(biāo)MVV、FVC、FEV1及換氣指標(biāo)PEF、FEF25均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)差值均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后肺功能比較

2.3肺部并發(fā)癥:兩組患者肺部并發(fā)癥比較，觀察組肺部感染、胸腔積液及肺不張發(fā)生率為3.33%、0%、0%，顯著低于對(duì)照組的23.33%、13.33%、13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺部并發(fā)癥比較n(%)

2.4血清SP-A:重復(fù)測(cè)量方差結(jié)果顯示兩組患者血清SP-A以時(shí)間因素、組別因素以及時(shí)間和組別的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。事后多重比較結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1d血清SP-A均顯著高于術(shù)前、術(shù)后7d，術(shù)后7d血清SP-A水平均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組患者血清SP-A水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d、術(shù)后7d觀察組血清SP-A水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清SP-A水平比較

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)及醫(yī)療保健水平的提高，臨床上接受手術(shù)治療的老年患者日益增多。在手術(shù)打擊、基礎(chǔ)疾病、麻醉等多種因素影響下，老年患者通常存在較高的認(rèn)知功能、肺功能異常等并發(fā)癥[3]。僅麻醉而言，注射麻醉藥物后將加重肺部通氣與血流比例平衡失調(diào)而影響氣體交換，氣體交換將導(dǎo)致氣胸的發(fā)生。靜脈注射麻醉藥或吸入麻醉藥所導(dǎo)致的肺功能改變方面，機(jī)械通氣的應(yīng)用使得氣道與外界相通，導(dǎo)致細(xì)菌易與呼吸道表面結(jié)合并發(fā)生肺部感染[4]。肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥不僅會(huì)影響患者康復(fù)效率，且嚴(yán)重的可危及患者生命安全，因此，臨床十分強(qiáng)調(diào)降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。為降低開(kāi)腹術(shù)患者因機(jī)械通氣所導(dǎo)致的病死率，限制潮氣量、氣道壓力的LPSV被應(yīng)用于延緩機(jī)械相關(guān)性肺損傷[5]。

當(dāng)前臨床常用的LPSV包括容量控制通氣(volume controlled ventilation，VCV)和壓力控制通氣(pressure controlled ventilation，PCV)兩種模式。VCV雖然能夠保證通氣量，但不能調(diào)控通氣壓力，這也導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)氣壓傷。PCV是預(yù)設(shè)某一壓力值為標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行的機(jī)械通氣模式，且因?yàn)镻CV在吸氣時(shí)采用了減速氣流，平臺(tái)時(shí)間較長(zhǎng)、氣體能均勻分布，從而防止局部肺泡過(guò)度充氣或過(guò)高肺泡壓?？紤]單純PCV不能完全避免氣胸和塌陷肺泡的絕對(duì)數(shù)量，因此聯(lián)合PEEP、肺復(fù)張以改善肺功能。雖然LPSV有助于降低肺功能損害，但即便是采取更優(yōu)的PCV也不能避免肺功能損害。本組案例結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肺功能通氣指標(biāo)MVV、FVC、FEV1及換氣指標(biāo)PEF、FEF25均顯著下降，提示，兩組患者均發(fā)生了肺功能損傷。但觀察組術(shù)后通氣指標(biāo)及換氣指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，即喉罩聯(lián)合PCV有助于降低肺功能損傷，與既往研究一致[6]。且本組案例肺部并發(fā)癥比較也顯示，雖然兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肺部感染、氣胸、胸腔積液等肺部并發(fā)癥，但觀察組肺部感染、胸腔積液及肺不張發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，進(jìn)一步闡明，喉罩聯(lián)合PCV不僅能降低肺功能損害，且能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。分析其原因，在于：喉罩放置成功率高，可快速完成人工氣道，且更符合人體喉部結(jié)構(gòu)，能減少對(duì)氣管內(nèi)粘膜的損傷，且避免了氣管插管需要應(yīng)用的喉鏡對(duì)口腔粘膜的損傷?？紤]血清生化因子能更快的反應(yīng)肺部損傷，特選取血清SP-A以動(dòng)態(tài)評(píng)估兩組患者肺功能損傷變化情況。SP-A可參與肺泡表面活性物質(zhì)的形成，在維持血?dú)馄琳稀⒎尾繗怏w交換、氣體擴(kuò)散等方面均有重要作用，并具有隔離病原體、防止病原菌接觸呼吸道上皮細(xì)胞并引發(fā)肺部感染[7]。此外，也有研究表明[8]，SP-A可抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放。本組案例結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1d血清均大量檢出SP-A，不過(guò)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，SP-A逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組組間比較，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1d、術(shù)后7d血清SP-A顯著低于對(duì)照組，提示，觀察組肺功能損傷較輕、炎癥反應(yīng)較輕。

本研究嘗試分析喉罩聯(lián)合LPSV對(duì)開(kāi)腹術(shù)患者肺功能及肺部并發(fā)癥的影響，但本研究?jī)H分析喉罩聯(lián)合PCV的臨床效果，未能設(shè)置喉罩聯(lián)合VCV進(jìn)行比較；此外，如前所述，炎癥反應(yīng)在術(shù)后并發(fā)癥中也占據(jù)重要地位，本研究?jī)H分析血清SP-A的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于其他炎癥因子的變化如何也需要后續(xù)研究?？偠灾狙芯拷Y(jié)果顯示，喉罩聯(lián)合LPSV可降低肺功能損傷，降低肺部感染、胸腔積液、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生率，且能降低血清SP-A水平。