徐丹，劉鵬，鄭雪峰，曹敏，丁自海，艾旭光

1.許昌學(xué)院，河南 許昌 461000；2.廣州紅十字會醫(yī)院，廣州 510220；3.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510632；4.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515

手掌心皮膚缺損，要選用相匹配的理想皮瓣供區(qū)較為困難。在過去的20多年中,以尺動脈腕上皮支降支為蒂的小魚際皮瓣修復(fù)手指、手背的皮膚缺損在臨床上廣泛應(yīng)用[1～7]。一些作者雖然對尺動脈腕上皮支降支在小魚際處的皮支分布有所觀測[6-9]，但對降支在該區(qū)交通支的走行和分布規(guī)律沒有針對性的觀測，無法利用該區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心的皮膚缺損。早在1988年，kinoshita等報道了尺動脈腕上皮支降支小魚際皮瓣筋膜蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心皮膚缺損的臨床應(yīng)用，但缺少相關(guān)詳細(xì)的應(yīng)用解剖學(xué)資料[10]。因此，我們在過去研究的基礎(chǔ)上[9]，采用改良的血管灌注、鑄型解剖技術(shù)，對尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)的分支、走行、分布和吻合形式進(jìn)行解剖觀測，希望為尺動脈腕上皮支降支小魚際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心小面積皮膚缺損提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 采用42側(cè)成年上肢新鮮標(biāo)本（男20側(cè)，女22側(cè)，年齡30～65歲，平均50歲），排除上肢畸形、血管性疾病、上肢手術(shù)及外傷史。標(biāo)本由南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所和育林科教設(shè)備有限公司提供。

1.1.2 手術(shù)顯微鏡(Leica M520 F40)、顯微器械、普通手術(shù)器械、游標(biāo)卡尺(精確度為0.01 mm，哈爾濱量具刃具集團(tuán)有限公司數(shù)顯卡尺)、數(shù)碼相機(jī)(佳能50D)。

灌注材料為紅色乳膠和ABS（丙烯腈-丁二烯-苯乙烯的聚合物）。

1.2 方法

1.2.1 新鮮標(biāo)本解剖和觀測 28側(cè)新鮮標(biāo)本,經(jīng)肱動脈插管，灌注紅色乳膠，數(shù)天后在手掌側(cè)豌豆骨到第4、5指指蹼間連線（小魚際縱向中線）做一縱形切口,分別向橈、尺側(cè)掀起皮膚,顯露尺動脈腕上皮支降支，在手術(shù)顯微鏡下解剖出皮支和交通支。將上述連線分為三等份，觀測降支各皮支和交通支在各等份發(fā)出的支數(shù)，各分支起始處的直徑、走行、分布和吻合形式。解剖清楚各分支后，選擇合適的分支為蒂，在皮支分布范圍內(nèi)模擬切取皮瓣。拍攝觀測結(jié)構(gòu)。

1.2.2 鑄型標(biāo)本制作和觀察 14側(cè)新鮮標(biāo)本，經(jīng)肱動脈灌注ABS,此后每隔2 h補充灌注1次，共補3次。數(shù)天后將標(biāo)本浸泡在鹽酸中腐蝕、沖洗，觀察降支各分支的走行、分布和吻合部位。拍攝觀測結(jié)構(gòu)。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

直徑>0.1 mm的皮支和交通支納入測量范圍。計數(shù)皮支和交通支的數(shù)目，計量其直徑。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有參數(shù)測量結(jié)果以()表示。

2 結(jié)果

2.1 尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)的分支

尺動脈腕上皮支降支分出后下行，沿途發(fā)出皮支和交通支。每側(cè)皮支6.8支，長（1.80±0.60）cm，直徑（0.23±0.10）mm，向掌側(cè)的分支多于向背側(cè)的分支(1.5∶1)。直徑大于0.3 mm的皮支掌側(cè)的多于背側(cè)的(2∶1)(圖1～4)。其中降支在遠(yuǎn)1/3段發(fā)出的皮支有2.3支，多集中在第5掌骨頸前面；中1/3段皮支有2.1支，多集中在第5掌骨體前面；近1/3段皮支有2.4支，多集中在第5掌骨基底前面。皮支大多數(shù)分布于連線內(nèi)側(cè)2 cm、外側(cè)1 cm范圍內(nèi)，各皮支在小魚際淺筋膜內(nèi)又分出升支和降支，升支走向近端，降支走向遠(yuǎn)端，與相鄰的降支和升支吻合，形成縱行方向的1～2級皮支鏈（圖1，2）。

圖1 尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)的分支（手掌面觀）1.尺動脈腕上皮支降支 2.皮支 3.交通支 4.小魚際肌Fig.1 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(palm-view)1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,hypothenar muscles

2.2 尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)的交通支

尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)每側(cè)發(fā)出交通支7.7支，其中遠(yuǎn)1/3段3.1支，中1/3段2.3支，近1/3段2.3支。交通支長（1.60±0.50）cm，直徑（0.16±0.06）mm，向深部與尺動脈掌深支起始部、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動脈或小指尺掌側(cè)動脈吻合（圖1，2，5），其中在近1/3和遠(yuǎn)1/3段各有1～2支直徑約0.3 mm的大交通支，稍行分離，可獲得長度（1.50±0.70）cm的血管蒂。交通支與皮支在小魚際內(nèi)有廣泛吻合。

3 討論

3.1 小魚際皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心皮膚缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)

過去小魚際皮瓣主要用于修復(fù)指掌側(cè)或小指尺側(cè)皮膚缺損，隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，根據(jù)不用重要的組織和部位修復(fù)非重要組織和部位的原則，手指或手背的皮膚缺損完全可以選用手之外的供區(qū)，采用吻合血管的皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。而手心皮膚具有較厚、無毛、無皮脂腺等特點，使用其他部位皮膚進(jìn)行修復(fù)，功能和外觀常無法達(dá)到滿意效果。手掌心小范圍的皮膚缺損需要相匹配的皮膚修復(fù)，即同源皮膚，如手掌次要部位皮膚，或足底內(nèi)側(cè)皮膚，才能較好的恢復(fù)手掌的把握功能。但足底皮膚移植到手掌，對年輕醫(yī)師來講技術(shù)難度較大。小魚際皮膚與掌心皮膚同源，轉(zhuǎn)位也更加安全。

圖2 尺動脈腕上皮支降支在小魚際區(qū)的分支（鑄型）A:左手小魚際區(qū)血管分布 B:右手小魚際區(qū)血管分布 1.尺動脈腕上皮支降支 2.皮支和交通支在小魚際區(qū)構(gòu)成的血管鏈Fig.2 Descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery in the hypothenar region(cast mold)A:Vascular distribution in the hypothenar region of the left hand;B:Vascular distribution in the hypothenar region of the right hand;1,descending branch of supracarpal cutaneous branch of the ulnar artery;2,vessel chain formed by cutaneous branches and communicating branches

圖3 降支發(fā)出的皮支(掌側(cè)觀) 1.小魚際皮瓣 2.皮支 3.手掌掌側(cè)Fig.3 Cutaneous branches of descending branch(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,palm side of the hand

圖4 降支發(fā)出的皮支和交通支(背側(cè)觀) 1.小魚際皮瓣 2.皮支 3.交通支 4.手掌背側(cè)Fig.4 Cutaneous branches and communicating branches of descending branch(dorsal view)1,Hypothenar flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches;4,dorsal side of the hand

圖5 降支近、遠(yuǎn)側(cè)交通支與深部動脈吻合(掌側(cè)面觀) 1.小魚際皮瓣 2.皮支 3.交通支Fig.5 Proximal and distal communicating branches of descending branch anatomosed with deep artery(volar view) 1,hypothenar skin flap;2,cutaneous branches;3,communicating branches

Kinoshita和Kojima等[10]利用小魚際區(qū)豐富的筋膜血管網(wǎng)，切取筋膜蒂小魚際皮瓣修復(fù)掌心部皮膚缺損獲得成功。但由于筋膜蒂較寬（8 mm），轉(zhuǎn)位較為困難。尺動脈腕上皮支于豌豆骨上3～5 cm處起自于尺動脈，主干長1～2 cm，下行至近排腕骨上、下方約1 cm范圍內(nèi)分為上行支和下行支。上行支較短，上行1～3 cm后與尺動脈尺側(cè)皮支吻合。下行支下行至遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋平面后，開始向小魚際分出皮支，主要分布于掌側(cè)皮膚；同時向深部發(fā)出交通支，與尺動脈掌深支、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動脈和小指尺掌側(cè)動脈吻合，在切取小魚際皮瓣時這些交通支可作為理想的轉(zhuǎn)位血管蒂。過去主要只對降支的走行和皮支發(fā)出的部位、數(shù)量進(jìn)行觀測，較少對降支向深部走行的交通支進(jìn)行深入地觀測和分析[2，5-7]。如針對性地采用交通支蒂轉(zhuǎn)位修復(fù)手掌心缺損，會使手術(shù)更加方便和安全。我們在解剖觀測中發(fā)現(xiàn)，降支有數(shù)支交通支，特別是在近、遠(yuǎn)1/3段各有1～2支直徑約0.3 mm的大交通支，稍做分離，可獲得長約2 cm的血管蒂,能滿足血管蒂轉(zhuǎn)位長度和直徑的需求，而且轉(zhuǎn)位修復(fù)要比遠(yuǎn)位移植難度小的多。以這兩個交通支為旋轉(zhuǎn)中心，能制作順行或逆行小魚際皮瓣，較適宜修復(fù)手掌心小范圍皮膚缺損。

由于鑄型標(biāo)本比乳膠灌注標(biāo)本能更好地顯示腕上皮支降支的分支和交通支發(fā)出的部位、走行，各分支間的吻合以及交通支與深部動脈的吻合情況，故本研究能比以往文獻(xiàn)[2,6-8]更清晰地認(rèn)識和理解該皮瓣的血供規(guī)律。

3.2 小魚際皮瓣的設(shè)計與切取

小魚際皮瓣用于修復(fù)手指等部位皮膚缺損的設(shè)計和切取已有諸多報道[1-7]，大多數(shù)都是以尺動脈腕上皮支降支為蒂設(shè)計順行或逆行小魚際皮瓣，皮瓣面積大小不等。而我們對降支發(fā)出的小魚際交通支進(jìn)行觀測發(fā)現(xiàn)，以降支交通支為皮瓣供血，設(shè)計順行或逆行的小魚際皮瓣轉(zhuǎn)位，修復(fù)手掌心小范圍皮膚缺損，優(yōu)于其他部位的皮瓣。降支的皮支分布于小魚際縱向中線內(nèi)、外側(cè)各1～2 cm范圍內(nèi)，各皮支在小魚際淺筋膜內(nèi)相互吻合，形成1～2級皮支鏈。交通支與深部尺動脈掌深支、掌淺弓尺側(cè)緣、尺側(cè)指掌側(cè)總動脈或小指尺掌側(cè)動脈的分支吻合，遠(yuǎn)側(cè)最大交通支約在第5掌骨頸前面，作為旋轉(zhuǎn)血管蒂，切斷降支近段和近側(cè)交通支，形成逆行小魚際皮瓣，可用于修復(fù)手掌心遠(yuǎn)1/3部皮膚缺損；近側(cè)最大交通支約在第5掌骨基底前面，作為旋轉(zhuǎn)血管蒂，切斷降支遠(yuǎn)段和遠(yuǎn)側(cè)交通支，形成順行小魚際皮瓣，可用于修復(fù)手掌心近1/3部皮膚缺損?？汕腥〉钠ぐ昝娣e約2×2 cm或2×3 cm。切取皮瓣時,可根據(jù)交通支分布的解剖特點，先在第5掌骨基底部或頸部找出交通支，然后根據(jù)缺損部位的情況切取相應(yīng)大小的皮瓣。如交通支變異，可利用皮瓣遠(yuǎn)、近端較大的皮支作為血管蒂，但血管蒂的長度和直徑可能受限，只能做成類似Kinoshita的筋膜蒂術(shù)式。

3.3 小魚際皮瓣修復(fù)手掌心皮膚缺損的優(yōu)點與不足

3.3.1 優(yōu)點：①小魚際皮瓣與手掌心皮膚組織同源，皮質(zhì)好，有利于功能和外形恢復(fù)；②手術(shù)操作簡便，易于轉(zhuǎn)位；③該皮瓣依靠交通支供血，交通支即與深部血管相交通，又與皮瓣內(nèi)的各皮支構(gòu)成皮支鏈，有充足的血供保障；④遠(yuǎn)、近段的交通支血管蒂位置較恒定、表淺，易于解剖；⑤切取的皮瓣較小，供區(qū)可直接縫合，損傷小。

3.3.2 不足：①血管變異無處不在，術(shù)前超聲多普勒探測降支必不可少；②皮瓣切取后，小魚際區(qū)可能留下一小瘢痕，寫字或操作電腦時，手掌尺側(cè)觸及桌面時可能會有不適感。

因此，如非必需，盡可能不采用此皮瓣。但當(dāng)供區(qū)條件差不適合做游離移植、皮膚缺損較小，年輕醫(yī)生無法完成游離皮瓣移植或找不到合適的游離皮瓣時，小魚際皮瓣可作為一種良好的修復(fù)手段。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量減小切取范圍，可降低對供區(qū)的損傷。