謝小飛，羅安玉，黃 琛，張 軍，陳 晨，劉瀚霖

開放性脛腓骨骨折是臨床常見外傷性疾病，脛腓骨由于軟組織包裹較少、骨折端血運較差等原因，若不及時處理或處理不當極易導致骨折端軟組織感染、壞死，嚴重者可發(fā)生骨外露、骨折愈合不良等后果，嚴重影響患者生活質量[1-2]。近年來，隨著交通業(yè)、建造業(yè)等的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷導致的多發(fā)性損傷日益增多，其中并發(fā)開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷具有處理困難、傷情復雜等特點[3]。目前臨床對于多發(fā)性損傷中骨折的處理，傾向于在其他危及生命的損傷得到處理，且低血容量、酸中毒所致低體溫及血凝異常等全身情況獲得救治后，果斷行骨折固定[4-5]。本研究分別觀察采用帶鎖髓內釘固定、鋼板螺釘固定和跟骨牽引加夾板固定治療合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷患者的效果，旨在探討最佳治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2018年10月—2020年8月收治的合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷86例。納入標準：經影像學等檢查確診為合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷患者；免疫、血液系統(tǒng)功能正常；損傷嚴重度評分≥16分。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并意識障礙者；合并腎炎、全身變態(tài)反應性疾病者；妊娠期孕婦或哺乳期婦女。86例根據骨折固定方法的不同分為A組24例、B組35例及C組27例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷3組一般資料比較

1.2治療方法 A組采用跟骨牽引加夾板固定治療。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，徹底清創(chuàng)；斯氏針經跟骨內側向外側穿過，紗布濕敷，牽引弓置于布朗架上，錘固定。X線透視下手法整復，同時觀察骨折對位對線情況，對位對線滿意后，加夾板、壓墊，繃扎外固定，維持骨牽引。牽引時間為1個月左右，牽引去除后夾板再固定2個月左右。

B組采用帶鎖髓內釘固定治療。硬膜外麻醉，徹底清創(chuàng)，采用切口復位法，以骨折中心做5～8 cm切口，避免切口與開放創(chuàng)口重合，直視下復位，盡量不剝離或少量剝離骨膜，采用固定器固定；與髕骨下極與脛骨結節(jié)間做一縱行切口，從中部縱行切開髕韌帶并向兩側牽拉，以脛骨結節(jié)上緣、髕腱止點上方、髕骨平臺下1 cm處為進針點，開孔器開口進入髓腔，擴髓后打入髓內釘，通過瞄準器先鎖定遠端2枚鎖釘，適當加壓后再鎖定近端2枚鎖釘，最后擰入釘帽，閉合切口。

C組采用鋼板螺釘固定治療。常規(guī)消毒、鋪巾，徹底清創(chuàng)，骨折斷端中心做一6～8 cm縱行切口，無須剝離骨膜，利用牽引技術骨折復位，X線透視下觀察復位情況，復位良好后置入鎖定鋼板，在導向器引導下鉆孔，擰入鎖定螺釘，置引流管后關閉切口。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：采用Johner-Wmhs評分標準[6]進行療效評估，其中≥85分為優(yōu)，70～85分為良，60～70分為可，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

1.3.2圍術期指標：比較3組手術時間、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間及術中出血量。

1.3.3骨代謝指標：3組于術前、術后4周清晨空腹抽取靜脈血5 ml，常規(guī)抗凝、離心，低溫保存，采用電化學發(fā)光免疫分析法檢測Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)水平，試劑盒由深圳市錦瑞生物科技有限公司提供，具體操作嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.3.4急性時相反應蛋白：采用酶聯免疫吸附試驗檢測術前、術后4周轉鐵蛋白(Tf)、銅藍蛋白(CER)、C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒由深圳市錦瑞生物科技有限公司提供。

1.3.5并發(fā)癥：比較3組術后感染、軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 B組優(yōu)良率顯著高于A、C組(P<0.05)，而A、C組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷3組術后療效比較[例(%)]

2.2圍術期指標比較 B組術中出血量、創(chuàng)面愈合時間及骨折愈合時間顯著少于或短于A、C組(P<0.05)，A、C組上述圍術期指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且3組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷3組圍術期指標比較

2.3骨代謝指標比較 術后4周，3組β-CTX水平較術前明顯下降，BALP、BGP水平較術前明顯上升，上述因子水平以B組改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、C組術后4周上述因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷3組手術前后骨代謝指標比較

2.4急性時相反應蛋白比較 術后4周，3組Tf水平較術前明顯上升，CER、CRP水平較術前明顯下降，上述急性時相反應蛋白水平以B組改善最為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、C組術后4周上述急性時相反應蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷3組手術前后急性時相反應蛋白比較

2.5并發(fā)癥比較 3組中僅2例發(fā)生局部切口感染，經對癥處理后恢復良好，均未發(fā)生骨髓炎、軟組織壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

多發(fā)性損傷合并骨折中以脛腓骨骨折最為常見，早期常合并休克，且感染發(fā)生率高[7]。傳統(tǒng)觀點認為，伴有臟器損傷的骨折患者急診手術風險大，主張保守治療，但隨著創(chuàng)傷理論的發(fā)展，急救、麻醉及手術技術的提升，現傾向于盡早行骨折固定[8]。骨牽引是脛腓骨骨折傳統(tǒng)治療方法，通過對抗肌肉收縮力來穩(wěn)定骨折端，矯正成角、重疊畸形，但該治療方法一方面無法早期負重，骨折端缺乏縱向刺激，骨痂生長相對緩慢，致使骨折愈合時間較長[9-11]；另一方面，換藥時骨折端有微動，患者痛苦較大，且易導致對位不良影響骨折愈合。

本文行骨牽引加夾板固定治療患者中，術中出血量最高，創(chuàng)面愈合速度最慢，優(yōu)良率最低。鋼板內固定具有恢復肢體長度、糾正力線、材料強度硬、承受力大、固定堅實可靠、不易產生畸形愈合等優(yōu)勢[12]，但需較長的手術切口暴露時間和廣泛剝離肌肉、骨膜，進而導致骨折端血液循環(huán)不良程度加重，骨折端缺血壞死，骨折延遲愈合[13]。本文行鋼板螺釘固定治療患者骨折愈合時間最長，創(chuàng)面愈合時間顯著長于采用帶鎖髓內釘固定治療組，僅次于采用跟骨牽引加夾板固定治療組，與 Fasemore等[13]報道相符，推測原因可能與鋼板螺釘固定加重損傷骨折局部血供有關。帶鎖髓內釘作為骨折的內夾板固定在髓腔內，與髓腔內壁相嵌，同時帶鎖髓內釘可防止骨折短縮和旋轉移位，起到堅強固定作用，具有手術創(chuàng)傷小、骨折端血運破壞小、利于骨折愈合的特點[14]。本文B組無論是優(yōu)良率，還是創(chuàng)面愈合及骨折愈合時間均優(yōu)于A、C組，既縮短了住院時間，又促進了患者康復。

隨著清創(chuàng)、骨折端復位、內固定等治療的實施，骨折患者體內環(huán)境逐步恢復穩(wěn)態(tài)，在此期間體內多種急性時相反應蛋白水平可發(fā)生明顯波動，通過檢測其水平可客觀反映機體損傷程度，也是反映骨折治療效果的間接指標[15]。Bibbo 等[16]研究指出，Tf、CER及CRP等指標在創(chuàng)傷、感染等事件發(fā)生后血清水平發(fā)生改變，其中Tf水平逐步下降，CER、CRP水平逐步升高，且改變程度與創(chuàng)傷、感染程度呈正相關。本研究發(fā)現，術后4周3組Tf水平逐步上升，CER及CRP水平逐步下降，說明3種治療均可緩解機體急性應激狀態(tài)；進一步發(fā)現B組上述指標水平改變程度更大，說明采用帶鎖髓內釘固定治療可更有效優(yōu)化機體狀態(tài)。

骨折愈合是成骨細胞與破骨細胞相互作用的過程，檢測血清中成骨指標與破骨指標水平可客觀反映骨折愈合進度[17]。β-CTX、BALP、BGP均是與成骨細胞功能密切相關的因子。本研究發(fā)現，術后4周β-CTX水平較術前明顯下降，BALP、BGP水平較術前明顯上升，說明3組骨折端均逐步愈合；進一步對比3組，B組β-CTX水平更低，BALP、BGP水平更高，分析原因可能與帶鎖髓內釘固定治療在保持骨折部位血供、骨骼正常生理環(huán)境方面更具優(yōu)勢有關。

綜上所述，帶鎖髓內釘固定、鋼板螺釘固定和跟骨牽引加夾板固定均可有效治療合并開放性脛腓骨骨折的多發(fā)性損傷患者，但以帶鎖髓內釘固定療效更佳，臨床可根據不同骨折類型選擇合理的治療方案。