趙麗娜，翟江玉，雷 明，陸青衛(wèi)，曹衛(wèi)強，成學(xué)靜，趙 凈

中、老年人群腦血管病患病率高，其中以急性缺血性腦卒中居多，占所有腦血管病的35%～50%[1-2]，且該病的致殘率、復(fù)發(fā)率及病死率均較高。目前，國內(nèi)外急性腦卒中相關(guān)指南均推薦臨床超早期應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，但超早期應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓會增加急性缺血性腦卒中患者出血性轉(zhuǎn)化(HT)的發(fā)生風(fēng)險。及時篩查急性缺血性腦卒中HT發(fā)生并依據(jù)病情調(diào)整治療方案，對改善患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。螺旋CT在腦血管病診療中發(fā)揮了較大作用，其中CT灌注成像(CTP)能及時明確患者的病變范圍與位置，可用于評估局部血流灌注的變化[5-6]。多時相CT血管成像(MP-CTA)可通過特定的后處理技術(shù)，對評估供血動脈異常變化具有較高的應(yīng)用價值[7]。本研究旨在分析MP-CTA聯(lián)合CTP對急性缺血性腦卒中HT的預(yù)測效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[8]中HT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～85歲；發(fā)病至入院時間<12 h；行MP-CTA聯(lián)合CTP檢查；影像學(xué)資料及臨床資料完整；患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等其他臟器損傷者；伴良惡性腫瘤者；發(fā)病至入院時間>12 h者；造影劑過敏者；伴嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

1.1.3脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：影像資料丟失及不合格者。

1.2一般資料 選取定州市人民醫(yī)院2018年5月—2019年10月收治的急性缺血性腦卒中HT 100例作為觀察組，其中男55例，女45例；年齡45～85(63.39±12.75)歲；發(fā)病至入院時間2～6(3.87±0.78)h；合并糖尿病46例，合并高血壓病79例，合并高脂血癥77例。同時另選取急性缺血性腦卒中未出現(xiàn)HT 100例作為對照組，其中男53例，女47例；年齡45～84(63.31±12.83)歲；發(fā)病至入院時間3～7(3.95±0.82)h；合并糖尿病46例，合并高血壓病78例，合并高脂血癥76例。

1.3檢測方法

1.3.1CT平掃：采用西門子64排螺旋CT掃描儀進行CT平掃，患者取仰臥位，充分暴露頸部，管電流、管電壓、層厚分別為150 mA、120 kV、2.5 mm。

1.3.2CTP聯(lián)合MP-CTA檢測：患者行肘靜脈穿刺留置CTA靜脈滯留針，予血管造影劑碘海醇(體質(zhì)量<80 kg者予40 ml，體質(zhì)量≥80 kg者予45 ml)4～5 ml/s靜脈注射，并注入0.9%氯化鈉注射液30 ml，靶血管為頸總動脈。泵入造影劑5 s后，采用飛利浦128排Brilliance iCT，聽眥線作為掃描基線，掃描范圍為基底核層面上下各4 cm，電壓80 kV，采用自動毫安技術(shù)進行CTP掃描，總掃描25期，共55 s。掃描后依據(jù)動靜脈強化時間為曲線，選擇動脈峰值期為MP-CTA第一時相掃描開始時間，靜脈峰值期為MP-CTA第二時相掃描開始時間，待第二時相掃描結(jié)束后延遲4 s，選擇靜脈峰值晚期MP-CTA開始第三時相掃描，每個時相掃描范圍均為顱底至顱頂，時間約2.5 s，電壓120 kV。

1.4圖像分析

1.4.1MP-CTA圖像分析：將原始數(shù)據(jù)上傳至后處理站，獲得3個時相多容積重建圖像、多平面重建圖像及最大密度投影圖像，由2名經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師閱片。

1.4.2CTP圖像處理：使用頭顱灌注處理程序，動脈選擇輸入健側(cè)大腦中動脈起始段，靜脈選擇輸出上矢狀竇，獲得時間-密度曲線，得到腦血流動力學(xué)參數(shù)，手動勾畫感興趣區(qū)，獲得患側(cè)與對側(cè)腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)、表面滲透性(PS)。

2 結(jié)果

2.1腦血流動力學(xué)參數(shù)比較 觀察組CBV、CBF明顯低于對照組，MTT、TTP、PS顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 有或無出血性轉(zhuǎn)化的急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測對急性缺血性腦卒中HT的預(yù)測價值分析 CBV、CBF、MTT、TTP、PS及MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的曲線下面積(AUC)為0.664、0.727、0.707、0.762、0.880、0.892，以MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的敏感度、特異性最高，其次為PS單獨檢測。見表2。ROC曲線見圖1。

圖1 MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的ROC曲線分析

表2 MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測對急性缺血性腦卒中HT的預(yù)測價值分析

2.3各腦血流動力學(xué)指標(biāo)與急性缺血性腦卒中HT的相關(guān)性分析 急性缺血性腦卒中HT與CBV呈弱負相關(guān)，與CBF呈負相關(guān)，與MTT、TTP呈弱正相關(guān)，與PS呈正相關(guān)，見表4。

表4 各腦血流動力學(xué)指標(biāo)與急性缺血性腦卒中HT的相關(guān)性

2.4典型患者MP-CTA、CTP影像分析 女，72歲。因言語不利，左側(cè)肢體無力伴行走不利2 h來院。入院急診CT平掃示右側(cè)顳頂葉密度減低，皮髓質(zhì)分界不清。入院12 h后出現(xiàn)頭痛、頭部憋脹感伴惡心、嘔吐，第二次行CT平掃示右側(cè)顳頂葉梗死合并出血。見圖2。CTP顯示右側(cè)大腦半球CBV、CBF降低，MTT、TTP、PS升高，見圖3。MP-CTA顯示血管顯影延遲，閉塞遠端血管數(shù)量減少，見圖4。

圖2 急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化患者CT平掃所示

圖3 急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化患者CT灌注成像所示

圖4 急性缺血性腦卒中出血性轉(zhuǎn)化患者多時相CT血管成像所示

圖1A～F分別為腦血容量、腦血流量、平均通過時間、達峰時間、表面滲透性及MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的ROC曲線圖，MP-CTA為多時相CT血管成像，CTP為CT灌注成像，HT為出血性轉(zhuǎn)化，ROC為受試者工作特征

3 討論

急性缺血性腦卒中是指因腦供血動脈(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱[9-10]。HT為急性缺血性腦卒中并發(fā)癥之一，HT的發(fā)生可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良甚至死亡[11]。有研究表明，約20.0%的急性缺血性腦卒中患者會發(fā)生自發(fā)性HT，靜脈溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險明顯升高，高達49.6%[12-13]。因此，在急性缺血性腦卒中早期積極行靜脈溶栓的同時，HT應(yīng)被臨床重點關(guān)注。

CT平掃具有方便、快捷等優(yōu)勢，但在急性缺血性腦卒中早期(發(fā)病24 h內(nèi))其通常無法定量評估病變范圍，然而發(fā)病6～24 h行早期靜脈溶栓治療對改善患者預(yù)后具有積極意義[14]。近期研究發(fā)現(xiàn)，MP-CTA聯(lián)合CTP能有效預(yù)測臨床治療效果[15-17]，但關(guān)于MP-CTA聯(lián)合CTP預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的報道極為少見。故本文旨在觀察MP-CTA聯(lián)合CTP對急性缺血性腦卒中HT的預(yù)測價值。

CTP是通過分析選定層面的碘造影劑，了解血流動力學(xué)參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn)的一種功能成像技術(shù)[18]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床影像學(xué)檢查。CTP通過穿刺肘靜脈并靜脈注射血管造影劑，后對感興趣區(qū)行連續(xù)動態(tài)掃描，觀察目標(biāo)區(qū)域造影劑變化，并經(jīng)過特殊處理獲得CBF、CBV、MTT、TTP及PS等血流動力學(xué)參數(shù)，從而評價病灶組織血流灌注情況，為臨床早期診斷、針對性治療及預(yù)后評估提供參考數(shù)據(jù)[19-20]。

PS為反映血管通透性的參數(shù)，其可以量化擴散進入細胞間隙的造影劑，當(dāng)PS異常升高時表明血腦屏障滲透性增加。動脈內(nèi)治療或rt-PA的應(yīng)用會引起血腦屏障破壞，導(dǎo)致HT的發(fā)生風(fēng)險升高[21]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)PS最佳截斷值為0.945 ml/(100 ml·min)時預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的敏感度為0.956，特異性為0.786，表明PS對急性缺血性腦卒中HT具有較高的預(yù)測效能。

研究表明，CBV、CBF降低及MTT、TTP延長均與HT的發(fā)生具有相關(guān)性[22-23]。本研究結(jié)果表明，CBV與急性缺血性腦卒中HT呈弱負相關(guān)，CBF與急性缺血性腦卒中HT呈負相關(guān)，MTT及TTP與急性缺血性腦卒中HT呈弱正相關(guān)，與上述研究結(jié)果近似。MP-CTA相較于傳統(tǒng)單時相CTA具有成像快速、操作簡單、解讀簡便等優(yōu)勢，不僅可采集動脈峰值期圖像，同時還可采集靜脈峰值期及靜脈峰值晚期多個時相圖像[7]，可更全面地反映血管腔的病變程度，及時發(fā)現(xiàn)栓子，更有利于臨床評估。本研究將MP-CTA與CTP聯(lián)合應(yīng)用于急性缺血性腦卒中HT的預(yù)測，結(jié)果顯示MP-CTA聯(lián)合CTP預(yù)測急性缺血性腦卒中HT的敏感度為0.983，特異性為0.987，表明二者聯(lián)合檢測能從多方面評估病灶組織，且相較于單一腦血流動力學(xué)參數(shù)可一定程度提高預(yù)測效能，并可指導(dǎo)臨床對患者進行針對性治療。

綜上，PS對急性缺血性腦卒中HT具有較好的預(yù)測價值，MP-CTA聯(lián)合CTP檢測可提高預(yù)測效能，為臨床篩查急性缺血性腦卒中HT提供重要數(shù)據(jù)。