張?jiān)?鄭蕾 張萍 蔡英華 顧曉峰 姚勇

自2019年12月全球暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情以來,急診醫(yī)學(xué)科作為抗擊疫情的前沿陣地,除了應(yīng)對常規(guī)的急診患者之外,還承擔(dān)著分流、篩查、處置COVID-19患者的任務(wù)。在此期間,由于部分門診停診,導(dǎo)致急診來訪患者數(shù)量突增。所有就診急診的患者需要測量體溫、詢問流行病學(xué)史及有無呼吸道癥狀等,預(yù)檢分診工作內(nèi)容及任務(wù)較疫情前明顯增加,急診醫(yī)護(hù)人員面臨著巨大的壓力。本著科學(xué)、高效地應(yīng)對COVID-19疫情,做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療,最大限制地降低傳播風(fēng)險(xiǎn),又要確保常規(guī)急診患者得到及時(shí)、有序的救治[1],南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院根據(jù)上級文件精神,結(jié)合該院急診大樓空間結(jié)構(gòu)的具體情況,及時(shí)作出部署調(diào)整,為每個(gè)區(qū)域配備了單獨(dú)隔離間,以應(yīng)對可疑患者在排除感染前的留置區(qū)。截止投稿之日,該區(qū)域共收容篩查了746例患者,其中疑似患者18例,確診患者1例,肺結(jié)核患者6例。保證了醫(yī)務(wù)人員、患者院內(nèi)零感染?，F(xiàn)將該院的隔離防控經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

一、根據(jù)急診區(qū)域配置一定的隔離間

按照國家防控要求,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院于2019年1月19日提前啟動了發(fā)熱門診、呼吸道門急診24 h值班制[2],并配備了專用的兩層樓的隔離間作為發(fā)熱門診患者的留觀隔離區(qū)。同時(shí)將呼吸科門急診這一高危診查區(qū)域單獨(dú)設(shè)置在發(fā)熱門診大樓的一側(cè),與發(fā)熱門診的醫(yī)患通道分開設(shè)置,避免交叉感染。同時(shí),配置了專用的發(fā)熱門診電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)室,設(shè)計(jì)了對應(yīng)的檢查流程和專用通道。至此,針對發(fā)熱門診患者的篩查準(zhǔn)備妥當(dāng)。也為門急診患者分流至發(fā)熱門診創(chuàng)造了條件。

接下來,考慮到急診區(qū)域仍然需要面對一些可疑患者。例如,沒有流行病學(xué)史,但以發(fā)熱、呼吸道癥狀就診的重癥患者,無法在呼吸科門診及發(fā)熱門診完成救治,需要在急診進(jìn)行搶救。此外,一些來自疫區(qū),不以發(fā)熱或呼吸道癥狀就診,而是因?yàn)槠渌蚓驮\的可能正處于潛伏期的患者,仍然有較高感染風(fēng)險(xiǎn)。還有一些患者到過人群密集的場所或從事公共服務(wù)工作等,不能排除有與感染患者接觸的可能。還可能存在個(gè)別患者有隱瞞自己流行病學(xué)史的情況。因此,將這些患者在沒有完全排除COVID-19感染之前,以可疑患者進(jìn)行區(qū)別對待是有必要的。

根據(jù)《急診預(yù)檢分診分級標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)》急診患者可以分為Ⅰ～Ⅳ級[3]。除了以發(fā)熱伴或不伴呼吸道癥狀來診的Ⅳ級患者可以分流到單獨(dú)的呼吸科門急診就診之外,Ⅰ～Ⅲ級患者仍需要在急診區(qū)域進(jìn)行診治。為了解決可疑患者急診就診問題,降低陽性患者感染醫(yī)患的風(fēng)險(xiǎn),院領(lǐng)導(dǎo)決定在急診各個(gè)區(qū)域分別設(shè)置隔離間。包括在急診綠區(qū)設(shè)置專用診室;在急診黃區(qū)設(shè)置5個(gè)黃區(qū)隔離間(黃2區(qū));在急診紅區(qū)設(shè)置3個(gè)隔離間(紅2區(qū));在急診觀察室改造出14個(gè)隔離間;急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit,EICU)原本2個(gè)隔離間作為可疑COVID-19重癥監(jiān)護(hù)患者隔離篩查用。隔離間均單獨(dú)設(shè)置送風(fēng)系統(tǒng),保證隔離間的空氣直接與外界相通。在急診輸液區(qū)靠近窗戶一側(cè)設(shè)置發(fā)熱患者輸液區(qū)。這樣改造設(shè)置后,急診各個(gè)區(qū)域均有對應(yīng)的隔離單間或區(qū)域供使用。見圖1。

圖1 急診各區(qū)域隔離間配置情況

注:a為綠區(qū)專用診室,b為黃區(qū)隔離間,c為紅區(qū)隔離間,d為觀察室隔離間,e為EICU隔離間,f為輸液室發(fā)熱患者區(qū)。各隔離間單獨(dú)設(shè)置，分布在不同區(qū)域，也可根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況相對集中設(shè)置

二、重新設(shè)置預(yù)檢分診流程

根據(jù)“急診從疑”的原則,為了做好急診整個(gè)區(qū)域的協(xié)調(diào),重新設(shè)置了急診預(yù)檢分診流程:將不符合發(fā)熱門診和呼吸科門診就診標(biāo)準(zhǔn)的可疑患者通過分診直接引導(dǎo)至相應(yīng)隔離間內(nèi)就診(圖2)。分診主要依據(jù)流行病學(xué)史、體溫及呼吸道癥狀等,將具有流行病學(xué)史、發(fā)熱或有呼吸道癥狀就診的患者在沒有排除COVID-19之前均按“可疑患者”對待。

圖2 急診加強(qiáng)預(yù)檢分診及規(guī)范隔離間使用流程

注:流行病學(xué)史:4條中含任意1條(有流行病學(xué)史為1,無流行病學(xué)史為0)。臨床表現(xiàn)(每1條記為1):(1)發(fā)熱(>37.3℃)和/或呼吸道癥狀。(2)白細(xì)胞正常和/或淋巴細(xì)胞降低。(3)肺部CT提示影像典型表現(xiàn)。根據(jù)流學(xué)病學(xué)史及臨床表現(xiàn),將患者進(jìn)行分類,如:1+1為該患者有流行病學(xué)史,并有臨床表現(xiàn)中的1條。COVID-19為新型冠狀病毒肺炎

三、明確隔離間收治標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[4],并結(jié)合院內(nèi)相關(guān)文件精神及要求,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院制定了《關(guān)于急診隔離間患者收治暫行規(guī)定》,明確了急診各區(qū)域隔離間收治的標(biāo)準(zhǔn)。

急診區(qū)域隔離間患者收治暫行規(guī)定如下:

(一)搶救室紅區(qū)隔離間(3間)

主要收治符合以下條件的Ⅰ～Ⅱ級患者:

1.有流行病學(xué)史,但無發(fā)熱或無呼吸道癥狀就診的患者。

2.無流行病學(xué)史,但符合下例臨床表現(xiàn)之一:(1)有呼吸道癥狀或發(fā)熱。(2)不伴血常規(guī)(WBC正?；蚪档桶橛辛馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少)。(3)肺部CT有類似病毒性肺炎改變[5-6]。此兩類患者均需行核酸篩查才能辦理住院手續(xù)。從入院到核酸篩查結(jié)果出來之前,均應(yīng)在隔離間內(nèi)進(jìn)行診治。當(dāng)結(jié)果回報(bào)為陰性,如專家會診認(rèn)為無需二篩,則可及時(shí)收入院或轉(zhuǎn)回紅區(qū)治療。

(二)搶救室黃區(qū)隔離室(5間)

主要收治符合紅區(qū)隔離間收治條件的Ⅲ級患者:如果黃區(qū)隔離室占滿,又有新的患者符合上述隔離篩查條件,觀察室隔離室還有空余,由搶救室醫(yī)師聯(lián)系觀察室醫(yī)師評估收治。即使搶救室普通患者超員,也不能隨意占用隔離室。

(三)觀察室隔離間(14間)

收治以下患者:(1)以收治急診區(qū)域需要二次核酸篩查的無需重癥監(jiān)護(hù)的患者為主。如果還有剩余單間,可以收治符合隔離條件的黃區(qū)Ⅲ級患者。(2)觀察室診治期間發(fā)生有呼吸道感染癥狀或發(fā)熱、血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?伴有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少)或肺部CT有類似病毒性肺炎改變,需行核酸篩查的患者。篩查結(jié)果陰性后及時(shí)遷出至普通床位或收入相應(yīng)專科住院治療。

(四)綠區(qū)專用診室(1間)

收治具有流行病學(xué)接觸史,但無發(fā)熱、無呼吸道癥狀的Ⅳ級患者。該患者由分診臺引導(dǎo)至專用診室,并通知相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師做好防護(hù)后到專用診室接診。

(五)EICU的2個(gè)單間隔離室

1.收治經(jīng)紅區(qū)搶救后生命體征暫時(shí)穩(wěn)定但仍需要監(jiān)護(hù)及器官功能支持,在等待一篩或二篩結(jié)果的患者。

2.收治急診手術(shù)后需等待核酸檢測結(jié)果的患者。參照COVID-19疫情期間對急診手術(shù)患者管理,院內(nèi)為急診手術(shù)患者設(shè)置了專用手術(shù)間及專用電梯,患者需急診手術(shù)但不能等待核酸檢測結(jié)果的,按陽性患者做好防護(hù)措施,術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù),待核酸結(jié)果報(bào)陰后及時(shí)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)?？苹蚴杖刖C合重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)治療[7-8]。轉(zhuǎn)出EICU有困難時(shí)請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)。

四、防護(hù)等級及院感防控要求

急診普通診療區(qū)域?yàn)橐患壏雷o(hù),隔離間升高一個(gè)防護(hù)等級,采用二級防護(hù)。對急診隔離區(qū)域單獨(dú)配置護(hù)理人員并提高防護(hù)等級。對全院醫(yī)師、護(hù)士實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配,保證急診隔離區(qū)域有專人專管負(fù)責(zé)。參照《傳染性非典型肺炎醫(yī)院感染控制指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定院內(nèi)的《醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)管理制度》,并明確各個(gè)區(qū)域的防護(hù)等級。而在需要對隔離間的患者留取呼吸道標(biāo)本、氣管插管、肺泡灌洗等感染性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高的操作時(shí)則采用三級防護(hù)[10]。加強(qiáng)對空氣、地面的消毒,并對醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督察。隔離間的醫(yī)療廢棄物及生活垃圾處理參照發(fā)熱門診相關(guān)管理制度進(jìn)行處理。當(dāng)隔離間患者遷出后,及時(shí)進(jìn)行終末消毒處理。這樣既杜絕了全員防護(hù)導(dǎo)致的醫(yī)用防護(hù)物資浪費(fèi),又能將醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

五、根據(jù)核酸檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整隔離間使用

由于急診接診患者的數(shù)量較多,隔離間不能滿足所有患者篩查前的處置需要,因此需要加快隔離間使用周轉(zhuǎn)。未達(dá)到快速周轉(zhuǎn),南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院總體協(xié)調(diào)核酸采樣、送檢及檢測報(bào)告時(shí)間,每天進(jìn)行3次采樣送檢及報(bào)告。在患者的核酸報(bào)告結(jié)果為陰性后,24 h內(nèi)均有呼吸科專家與影像科專家組成的院內(nèi)專家組對其進(jìn)行會診,確定該患者是否需要行二次核酸檢測。如此,可將符合轉(zhuǎn)出條件的患者及時(shí)遷出隔離間,從而加快隔離間的周轉(zhuǎn)。

四、討論

雖然按照相關(guān)文件精神,鼓勵(lì)在急診區(qū)域設(shè)置單獨(dú)的隔離間[11],但實(shí)際操作起來多受到急診空間的限制,在很多醫(yī)院是比較難以實(shí)施的。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院為2008年異地新建醫(yī)院,受到2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)肺炎疫情的影響及觀念的改變,在醫(yī)院設(shè)計(jì)之初,就設(shè)置了單獨(dú)的急診中心大樓和單獨(dú)的J樓(包括發(fā)熱門診、腸道門診、手足口病門診及病房)。在疫情爆發(fā)以后,醫(yī)院第一時(shí)間啟動24 h發(fā)熱門診,并將原來的腸道門診改為呼吸科門急診,將二、三樓作為發(fā)熱門診留觀區(qū)。由于該樓在2013年應(yīng)對禽流感時(shí)完善了相關(guān)配套設(shè)施,因此,本次改造得以在短時(shí)間內(nèi)完成并投入使用。

對于環(huán)境空間的改造需要因地制宜。由于受到空間的限制,急診的改造相對來說比較困難[12]。由于近年來急診量不斷攀升,2019年該院急診人數(shù)已突破20萬人次,因此原本就計(jì)劃于今年年初動工擴(kuò)大急診搶救區(qū)域,以滿足搶救患者的需要。受到疫情的影響,院部決定調(diào)整方案,將原來的掛號收費(fèi)處、急診藥房在急診大廳兩側(cè)新建。這兩個(gè)區(qū)域因?yàn)椴恍枰t(yī)用設(shè)備帶,因此改造起來比較快,僅用2 d時(shí)間就新建搬遷完畢。原來的收費(fèi)室及藥房共約150 m2,改建成為5個(gè)黃區(qū)隔離間。原本急診手術(shù)室、復(fù)蘇室共3個(gè)單間就作為紅區(qū)隔離間使用。急診觀察室的兩個(gè)大房間原本可以放置床位20張,被改造成了12個(gè)小隔離間,加上原有的2個(gè)單間,共14個(gè)隔離間可供使用。這些房間臨時(shí)安裝了吸抽風(fēng)系統(tǒng)通向室外,以保證室內(nèi)通氣換氣。EICU在設(shè)計(jì)時(shí)就采用了新風(fēng)系統(tǒng),兩個(gè)單間通氣系統(tǒng)為獨(dú)立設(shè)置,可以滿足傳染病患者的監(jiān)護(hù)需要。因此,在各個(gè)區(qū)域?qū)?yīng)設(shè)置隔離間后,就可以在不打亂急診分級診療的同時(shí),將可疑待排患者放在隔離間內(nèi)進(jìn)行救治。

但由于各個(gè)醫(yī)院急診設(shè)置的差異非常大,這種經(jīng)驗(yàn)推廣有一定的局限性。但總體思路是可以利用一些通風(fēng)條件較好的空置房間進(jìn)行臨時(shí)改造,達(dá)到分區(qū)管理,以滿足臨床需要的目的。

隔離間的使用規(guī)則必須要從急診的預(yù)檢分診開使梳理流程,以保證可疑患者第一時(shí)間能夠得到隔離救治。因此,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院強(qiáng)化了預(yù)檢分診流程及人力配套,將疫情期間停診的內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)士放在預(yù)檢分診處,加強(qiáng)安保力量。安保人員負(fù)責(zé)測量所有進(jìn)入急診區(qū)域的人員體溫及查驗(yàn)身份信息,護(hù)士協(xié)助測量就診患者體溫、填寫流行病學(xué)問卷調(diào)查等,醫(yī)師則負(fù)責(zé)深挖流行病學(xué)史,詢問是否有呼吸道癥狀及消化道癥狀。在預(yù)檢分診處,需要及時(shí)根據(jù)國家公布的重點(diǎn)疫區(qū),以及本市公布的陽性患者社區(qū)及時(shí)調(diào)整流行病學(xué)調(diào)查方案。確保來自重點(diǎn)疫區(qū)、陽性患者社區(qū)能夠受到高度關(guān)注。

隔離間的使用規(guī)則需要做到急診醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)、全員知曉。疫情期間,醫(yī)院及科室均采用視頻會診進(jìn)行COVID-19診療方案、防控方案及院部各種流程、規(guī)章制度的制定和培訓(xùn)?？剖抑蛋嘀魅呜?fù)責(zé)24 h回答臨床中遇到的困難問題,確保每一個(gè)可疑患者都能夠在排除COVID-19前得到隔離救治,又能保證隔離間的及時(shí)周轉(zhuǎn)。但在實(shí)際運(yùn)行過程中,總會發(fā)生隔離間不能滿足臨床需求的時(shí)候。為此:(1)應(yīng)該首先要求患者在入院后1 h內(nèi)必須完善病史采集、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT等檢查。通過對血常規(guī)、胸部CT可以將一些不符合COVID-19表現(xiàn)的患者排除,及時(shí)遷出隔離區(qū)。(2)醫(yī)院安排耳鼻喉科醫(yī)師負(fù)責(zé)全院患者核酸檢查的標(biāo)本采樣,既保證了采樣的一致性,又可以緩解急診醫(yī)師的壓力,還能保證標(biāo)本送檢時(shí)間相對集中,提高了核酸檢測的效率。(3)醫(yī)院安排3名呼吸科專家和3名影像科專家組成院內(nèi)巡回會診專家組,采用集中會診讀片與機(jī)動會診相結(jié)合,保證了高度疑似患者及時(shí)完成第二次、甚至第三次采樣。也可以在核酸結(jié)果出來之前,通過對臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)的分析,排除一部分COVID-19極低風(fēng)險(xiǎn)患者,其中主要與心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等疾病進(jìn)行鑒別[7]。通過這些措施,提高了急診隔離間的使用效率,也滿足了大部分可疑患者在排除COVID-19之前得到隔離救治。

總之,在應(yīng)對此次COVID-19疫情的過程中,急診科面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)與壓力,同時(shí)也針對性地做了許多部署和調(diào)整,急診隔離間的改建及規(guī)范、合理的使用為急診科在打贏這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭,在防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與院內(nèi)感染、節(jié)約防護(hù)物資上起到了重要的作用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突