潘鑫 尹江濤 陳偉 蔣韻 黃曉云 孫志偉 王忻 章晉輝

當(dāng)某一醫(yī)院無(wú)法為患者提供所需的診斷和治療設(shè)施時(shí),就需要進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn),也可稱為院間轉(zhuǎn)院或二次轉(zhuǎn)院[1]。隨著創(chuàng)傷、燒傷、心臟或神經(jīng)等專科治療患者的增加,導(dǎo)致院際轉(zhuǎn)運(yùn)的需求增加;有時(shí)也可能因?yàn)榉桥R床原因而需要院際轉(zhuǎn)運(yùn),如沒(méi)有床位或醫(yī)療資金問(wèn)題。在美國(guó)約1/20患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)到另一家醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)救治[2]。因此,加快危重患者的院際安全轉(zhuǎn)運(yùn)研究極為迫切和重要。

患者的生命安全維護(hù)是院際轉(zhuǎn)運(yùn)的基本目標(biāo)。因此,轉(zhuǎn)運(yùn)的決定應(yīng)以患者為中心,當(dāng)轉(zhuǎn)診的利大于弊時(shí)才能做出轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。接收醫(yī)院的選擇應(yīng)主要基于基礎(chǔ)設(shè)施、專業(yè)護(hù)理與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的距離,目的是尋求轉(zhuǎn)運(yùn)到附近能提供較高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)院。一旦做出決定,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程必須盡快啟動(dòng)并完成。轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)院都應(yīng)注重醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性,而不僅僅是出院和再次入院的醫(yī)療程序。院際轉(zhuǎn)運(yùn)有其自身的風(fēng)險(xiǎn),而準(zhǔn)備不當(dāng)或倉(cāng)促的轉(zhuǎn)運(yùn)都會(huì)使院際轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生較高風(fēng)險(xiǎn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極大增加,甚至出現(xiàn)死亡[3]。在分級(jí)診療實(shí)踐過(guò)程中,基層醫(yī)院在向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診急危重癥患者時(shí),與對(duì)接醫(yī)院之間交接欠佳,溝通時(shí)信息遺漏甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤,可導(dǎo)致護(hù)理中斷、治療完整性下降。院際轉(zhuǎn)診不良事件發(fā)生率達(dá)60%～80%,嚴(yán)重影響患者的救治[4]。

本文中,筆者通過(guò)回顧院際轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的關(guān)鍵因素及轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的影響因素以及可能發(fā)生的不良事件,為降低危重患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)提供參考和借鑒。

一、安全院際轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵要素

最近各種國(guó)際專業(yè)組織,包括美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)院和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、澳大利亞急救醫(yī)學(xué)院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協(xié)會(huì)制定院際轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)以與本國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)同步進(jìn)行[5]。這些標(biāo)準(zhǔn)大部分都強(qiáng)調(diào)了轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)和溝通、專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)交接單是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵要素。這些關(guān)鍵要素包括如下方面。

(一)轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)和溝通

患者或家屬應(yīng)參與是否接受院際轉(zhuǎn)運(yùn)的決定過(guò)程,并應(yīng)在被充分告知其風(fēng)險(xiǎn)和利弊后予以決定。明確轉(zhuǎn)運(yùn)目的地醫(yī)院,事先取得目的地醫(yī)院同意接收患者。轉(zhuǎn)運(yùn)的責(zé)任主要由轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的醫(yī)師承擔(dān),直到患者由接收醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員接診為止[6-7]。轉(zhuǎn)診醫(yī)師和接診醫(yī)師之間應(yīng)該有直接的溝通。需要共享的患者重要信息包括患者的臨床情況、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)的原因、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)前需要的治療、轉(zhuǎn)運(yùn)方式及轉(zhuǎn)運(yùn)需要的大致時(shí)間。轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接收醫(yī)院之間應(yīng)及時(shí)反饋和溝通。

(二)專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員

所有從事轉(zhuǎn)診的醫(yī)師和其他人員都應(yīng)接受嚴(yán)格的培訓(xùn),培訓(xùn)通過(guò)并取得證書才能成為合格的轉(zhuǎn)運(yùn)人員。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8-9],危重患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的醫(yī)師和護(hù)士至少各1名來(lái)共同完成,不包括車輛操作員。他們應(yīng)該能夠提供氣道管理能力,識(shí)別和治療心律失常,并熟練掌握基本和高級(jí)的生命支持。近年來(lái), 護(hù)理人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的作用日漸重要。有研究表明[10-12],在危重癥患者院際間長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)中運(yùn)用護(hù)理干預(yù),能夠提升轉(zhuǎn)運(yùn)成功率,保證患者生命健康,避免不良情況出現(xiàn)。

(三)完善的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí),轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車應(yīng)配備氧合、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)所需的所有設(shè)備和復(fù)蘇所需的所有藥物。此外,應(yīng)定期檢查所有設(shè)備的運(yùn)行情況,并檢查所有藥品的有效期和庫(kù)存情況。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員必須擁有足夠的設(shè)備專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備,以確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備齊全,準(zhǔn)確安全運(yùn)行。如果不能準(zhǔn)確的評(píng)估和使用,會(huì)增加不良事件的發(fā)生率。

(四)轉(zhuǎn)運(yùn)中的密切監(jiān)護(hù)

轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)的基本監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)包括連續(xù)脈搏血氧測(cè)定、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和呼吸頻率等。此外,根據(jù)患者的臨床情況,可能需要增加的監(jiān)測(cè),如呼氣末二氧化碳分壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓或顱內(nèi)壓等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)[13-14]。

(五)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

轉(zhuǎn)運(yùn)交接單應(yīng)包括以下:轉(zhuǎn)診醫(yī)師的姓名、職稱、聯(lián)系方式,作出轉(zhuǎn)運(yùn)決定的日期和時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)理由。記錄患者在轉(zhuǎn)送前、轉(zhuǎn)送中、轉(zhuǎn)送后的臨床重要體征,記錄轉(zhuǎn)送過(guò)程中的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、特殊的事件和治療等。應(yīng)將患者的病歷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的復(fù)印件交給接收醫(yī)院[15]。

最后,盡管已經(jīng)確定了院際轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵要素,并提出了安全實(shí)施院際轉(zhuǎn)運(yùn)的建議,但這些標(biāo)準(zhǔn)通常無(wú)法全部實(shí)施。在英國(guó)醫(yī)院急診科對(duì)院際轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵要素進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查中,大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為,缺乏合格的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)務(wù)人員和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及監(jiān)護(hù)來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者是院際轉(zhuǎn)運(yùn)的主要問(wèn)題[16]。

二、轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評(píng)估

一旦接到患者的轉(zhuǎn)院要求,應(yīng)立刻對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。有研究表示[17],可以通過(guò)改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warningscore,MEWS)評(píng)估表作為患者病情嚴(yán)重程度預(yù)警評(píng)分工具,MEWS系統(tǒng)評(píng)分包括呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫及意識(shí)方面,評(píng)分越高則提示患者病情越嚴(yán)重[18]。該系統(tǒng)通過(guò)計(jì)分形式將病情危重度分值化,能夠更加客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者病情進(jìn)展?fàn)顩r,從而對(duì)其病死危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)[19]。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的應(yīng)急處理

在轉(zhuǎn)運(yùn)前中,應(yīng)進(jìn)行“ABC”檢查或“氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)”檢查,以避免任何不良事件的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),目前在轉(zhuǎn)運(yùn)前的應(yīng)急處理仍存在嚴(yán)重的不足,通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)或使用如下所述的方法可降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)[20]：(1)氣道:保持氣道通暢和預(yù)防誤吸的準(zhǔn)備。如果在轉(zhuǎn)運(yùn)前出現(xiàn)氣道損傷(如氣道燒傷、嚴(yán)重的頭部損傷等),應(yīng)選擇氣管插管。注意氣管導(dǎo)管的位置并牢牢固定。有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危重患者應(yīng)置入胃管以防止誤吸。(2)呼吸:呼吸頻率、節(jié)律、次數(shù)的評(píng)估。如果在轉(zhuǎn)運(yùn)前出現(xiàn)呼吸異常的情況(例如呼吸減弱的患者),患者應(yīng)選擇氣管插管機(jī)械通氣。對(duì)于疑似氣胸,應(yīng)進(jìn)行胸片檢查并放置胸腔引流管(特別是空中轉(zhuǎn)運(yùn)的患者)。(3)循環(huán):保證有效的靜脈輸液通道,維持血壓。最好留置兩個(gè)外周靜脈導(dǎo)管。如果需要,還應(yīng)置入中心靜脈導(dǎo)管。休克應(yīng)通過(guò)靜脈輸液和血管升壓藥物進(jìn)行治療;同時(shí)放置Foley尿管以監(jiān)測(cè)尿量。骨折部位應(yīng)固定以減輕疼痛和出血。如有必要,應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)。(4)意識(shí)狀態(tài):進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估。在開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)或給予鎮(zhèn)靜前予以格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)估患者意識(shí)。應(yīng)該對(duì)患者的頭部損傷或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行評(píng)估。必要時(shí),應(yīng)使用固定裝置固定患者的頭部、頸椎、胸椎和腰椎[21]。

所有機(jī)械通氣患者應(yīng)進(jìn)行胸片檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予患者充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。

四、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的影響因素

地面和空中轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員都造成了一些生理變化,這可能使醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)雜化。通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備及充分的鎮(zhèn)靜,可將對(duì)患者的影響降到最低。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的影響因素包括以下4種。

(一)振動(dòng)

振動(dòng)的來(lái)源因轉(zhuǎn)運(yùn)方式的不同而不同。在地面轉(zhuǎn)運(yùn)中,路面不平和車輛懸架引起的;在空中轉(zhuǎn)運(yùn)中,它是由發(fā)動(dòng)機(jī)、空氣湍流、齒輪箱和轉(zhuǎn)子引起的。0.1～40 Hz的振動(dòng)頻率對(duì)人體是最有害的,主要表現(xiàn):不適和疲勞、惡心及頭痛;視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)受損;骨折部位疼痛及腦損傷;顱底骨折內(nèi)出血;觸診患者脈搏和進(jìn)行靜脈置管或氣管插管等操作困難;對(duì)部分儀器也會(huì)有影響[22]。

(二)噪音

噪音可能由發(fā)動(dòng)機(jī)、路面顛簸、直升機(jī)旋翼、飛機(jī)螺旋槳或監(jiān)控設(shè)備產(chǎn)生。噪音除了造成不便外,還可能妨礙聽(tīng)診心音或呼吸音;儀器警報(bào)聲變得聽(tīng)不見(jiàn)?；颊呖赡軣o(wú)法表達(dá)自己遇到的問(wèn)題,醫(yī)師也可能無(wú)法給出建議或指示。

(三)加速度和重力

在運(yùn)輸過(guò)程中,危重患者的心血管系統(tǒng)更容易受到這些力量的影響,因?yàn)樗麄兊纳韮?chǔ)備受損(低血容量、周圍血管擴(kuò)張),在空中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)更明顯,特別是在起飛和降落的時(shí)候,突然加速可導(dǎo)致短暫性高血壓和心律失常。長(zhǎng)期作用在身體上的加速力會(huì)引起身體器官和血容量的移位,可能導(dǎo)致下肢靜脈淤積,心輸出量下降,心動(dòng)過(guò)速等。

(四)溫度和濕度

在空中轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,大氣溫度和濕度隨海拔高度下降。寒冷的溫度會(huì)導(dǎo)致體溫過(guò)低,新生兒的風(fēng)險(xiǎn)尤其大,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需要使用保溫箱。機(jī)艙空氣的低濕度也會(huì)導(dǎo)致黏膜、眼睛和呼吸道的分泌物干燥[23]。

五、院際轉(zhuǎn)運(yùn)期間的不良事件

研究表明,了解轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的各種不良事件和危險(xiǎn)因素對(duì)提高院際轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性非常重要[24]。院際轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制影響患者,即運(yùn)動(dòng)和生理,以及從轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院到醫(yī)療救護(hù)車的環(huán)境和設(shè)備的變化。這些導(dǎo)致的不良事件可能是輕微的(即超過(guò)基線水平20%),也可能是嚴(yán)重的(即危及生命的事件,需要緊急處理)。

(一)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中可能發(fā)生的不良事件

(1)心血管系統(tǒng):嚴(yán)重低血壓或高血壓,心律失常,心跳驟停等。(2)呼吸系統(tǒng):缺氧、誤吸、意外拔管、支氣管痙攣、氣胸、人機(jī)對(duì)抗等。(3)神經(jīng)系統(tǒng):腦出血、顱內(nèi)高壓等。(4)體溫過(guò)低。(5)設(shè)備故障或技術(shù)故障:電氣故障、電池未充電、監(jiān)控設(shè)備故障、車輛故障等。(6)人為錯(cuò)誤:藥物錯(cuò)誤,患者信息混淆。

(二)不良事件的危險(xiǎn)因素分類

(1)設(shè)備相關(guān)因素:常見(jiàn)設(shè)備問(wèn)題與機(jī)械通氣、輸液泵、監(jiān)控線路有關(guān),因此,轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備功能及應(yīng)用充分熟練。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)相關(guān)因素:缺乏培訓(xùn),缺乏監(jiān)督,這可以通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)組織相關(guān)因素:轉(zhuǎn)運(yùn)和接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)之間溝通和協(xié)調(diào)不足會(huì)延誤轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程,增加轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和不良事件的發(fā)生率,理想情況下,應(yīng)使患者到達(dá)預(yù)定的目的地,如手術(shù)室或ICU。(4)患者相關(guān)因素:病情嚴(yán)重程度增加、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和氧合衰竭均為危險(xiǎn)因素,轉(zhuǎn)移前和轉(zhuǎn)移期間患者的穩(wěn)定可以降低風(fēng)險(xiǎn)。

目前很少有研究評(píng)估與院際轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良事件發(fā)生率、病死率和危險(xiǎn)因素。荷蘭在使用地面救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的一項(xiàng)院際轉(zhuǎn)運(yùn)回顧性研究顯示[25],不良事件發(fā)生率為 34%。研究人員估計(jì),事件中有 70%是由于轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不足,其余 30%是由于設(shè)備或技術(shù)問(wèn)題。后來(lái),在引進(jìn)移動(dòng)ICU后,在同一國(guó)家進(jìn)行的另一項(xiàng)研究顯示[26],在院際轉(zhuǎn)運(yùn)期間不良事件的發(fā)生率下降(即 12.5% vs 34%),其中大多數(shù)是由技術(shù)設(shè)備或技術(shù)問(wèn)題造成的。

有研究對(duì)接收院際轉(zhuǎn)運(yùn)的患者的結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估[27]。Durairaj等[28]報(bào)告,與直接入院相比,院際轉(zhuǎn)運(yùn)入院的ICU病死率明顯更高(25% vs 21%)。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明[29],院際轉(zhuǎn)運(yùn)患者急性生理與慢性健康評(píng)分、住院和ICU病死率、住院或ICU時(shí)間明顯高于直接入院患者。然而,當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整后,兩組人群的ICU或醫(yī)院病死率相當(dāng)。

基于對(duì)患者的生命安全維護(hù)的要求,安全轉(zhuǎn)運(yùn)能起到降低病殘率以及病死率的重要作用。劉大為[30]提出“移動(dòng)的 ICU”概念,指的是配備ICU水平的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和必需ICU水平移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái);最近幾年越來(lái)越多臨床研究報(bào)道指出[31-35],在普通轉(zhuǎn)運(yùn)條件下的重癥患者,其病死率超過(guò)7%,但應(yīng)用移動(dòng)ICU 卻能夠明顯降低病死率。最新研究表明[36],急診危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)用移動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)模式,有利于穩(wěn)定患者各項(xiàng)指標(biāo),有利于控制患者的炎癥因子水平,改善患者的搶救效果。因此,這一模式已被廣泛應(yīng)用與研究。

六、總結(jié)與展望

院際轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)該以“穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移”的政策為指導(dǎo)，保證患者的病情穩(wěn)定是轉(zhuǎn)運(yùn)的前提條件。院際轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在很多風(fēng)險(xiǎn)因素影響到患者的生命安全，轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要具備ICU急救技術(shù)和操作ICU醫(yī)療設(shè)備，以預(yù)測(cè)和應(yīng)對(duì)在轉(zhuǎn)運(yùn)期間可能出現(xiàn)的任何醫(yī)療意外情況，保證轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的患者安全。雖然美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)制定了規(guī)范和提高院際轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)方針，并有相應(yīng)指南準(zhǔn)則，但國(guó)內(nèi)關(guān)于危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)體系研究處于初步階段。本文在了解國(guó)內(nèi)外危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展現(xiàn)狀，構(gòu)建出適合我國(guó)的危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)的體系，同時(shí)為完善國(guó)內(nèi)院際轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程、建立安全轉(zhuǎn)運(yùn)臨床路徑、安全轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量管理等提供借鑒，使危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作能夠科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，從而保證危重患者安全順利的轉(zhuǎn)入目的醫(yī)院得到更好的救治。