鄧光輝 張綺凌 李奇林

醫(yī)療優(yōu)先分級(jí)調(diào)度系統(tǒng)(medical priority dispatch system,MPDS)已成為世界范圍內(nèi)普遍接受的急救標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來,國內(nèi)越來越多城市引進(jìn)應(yīng)用MPDS[2],表明該系統(tǒng)在院前急救指揮調(diào)度中的作用和功能得到了國內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可,被認(rèn)為是急救調(diào)度領(lǐng)域的黃金法則[3]。韶關(guān)市于2018年底引進(jìn)MPDS,經(jīng)過近2年的應(yīng)用實(shí)踐,取得了良好效果。尤其值得令人欣慰的是,該市通過電話指導(dǎo),已成功搶救了11名心博驟停患者,成功指導(dǎo)5名孕婦在家順利分娩。標(biāo)志著韶關(guān)院前急救指揮調(diào)度步入了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化軌道,具有里程碑意義。同時(shí),筆者在使用MPDS系統(tǒng)過程中,也清楚地看到,該系統(tǒng)的確存在一些亟待完善和需要改正的地方,在此與各位同道共同商榷和探討交流。

一、MPDS在院前急救指揮調(diào)度中的主要作用

(一)規(guī)范化接警流程,提高調(diào)度質(zhì)量和服務(wù)水平

使用MPDS之前,調(diào)度員的主要職責(zé)是及時(shí)派車。接警時(shí)只要認(rèn)真細(xì)致做好患者詳細(xì)地址、聯(lián)系電話、姓名、性別、主訴、候車地點(diǎn)等接警要素的詢問和錄入,然后按照“就近、就急”原則進(jìn)行調(diào)派、催車、跟進(jìn),整個(gè)接警調(diào)度任務(wù)就算圓滿完成。其工作質(zhì)量好壞完全取決于調(diào)度員個(gè)人的責(zé)任心和工作經(jīng)驗(yàn),缺乏一套完整和規(guī)范的調(diào)度操作流程。MPDS本身就是一套嚴(yán)格的院前醫(yī)療急救指揮調(diào)度標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格到調(diào)度員摘機(jī)開始[4]。使用MPDS后,該系統(tǒng)為調(diào)度員提供了一套完整、統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的接警流程,從而進(jìn)一步規(guī)范了事件登記和癥狀識(shí)別,實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化,減少了調(diào)度員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響,讓每個(gè)呼救者可以享受到同一水平的急救調(diào)度服務(wù)。同時(shí),也為全體調(diào)度員提供了履職保護(hù),有利于減輕調(diào)度員的工作壓力,提高調(diào)度質(zhì)量[5]。

(二)為患者贏得寶貴的黃金救治時(shí)間,實(shí)現(xiàn)患者救治“零”等待

MPDS不僅是一項(xiàng)便民利民新舉措,更是患者的福音。由于MPDS系統(tǒng)設(shè)置了指導(dǎo)模塊,具有電話指導(dǎo)功能。它可以讓調(diào)度員通過問話,準(zhǔn)確地識(shí)別患者病情,并用“清晰、易于遵從的”指令,指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員開展自救和互救。真正將院前急救“關(guān)口”前移到“電話接通,急救開始”,彌補(bǔ)了“120”救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前患者等待救治的急救“空窗期”[6]。眾所周知,心臟驟停是院前急救最為嚴(yán)重的急救事件,Heward等[7]研究表明,采用文本式的電話問診可以使心跳驟停患者的識(shí)別提高200%,及時(shí)識(shí)別到院前死亡(dead on arrival,OHCA)患者至關(guān)重要,因?yàn)樗芨玫馗纳苹颊叩念A(yù)后,并被推薦為生存鏈中的第一環(huán)節(jié)。發(fā)生呼吸心搏驟?；颊咝璞M快實(shí)施心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救,以早期恢復(fù)心跳和呼吸,避免長(zhǎng)期心搏呼吸暫停引發(fā)腦損傷造成的嚴(yán)重殘疾等不良預(yù)后的發(fā)生[8]。對(duì)于院外心搏驟停的搶救,國際上普遍認(rèn)可“生存鏈”的提法,即早期識(shí)別和呼救、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級(jí)生命支持和標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇后護(hù)理[9]。早期進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),對(duì)院外急救成功率的提高具有重要意義[10],但它具有極高的時(shí)效性。事實(shí)上各地“120”救護(hù)車最快也需要十幾分鐘才能抵達(dá)救治現(xiàn)場(chǎng),而從患者呼叫“120”到救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)這段時(shí)間,通常稱為急救“空窗期”[11],從發(fā)生心搏驟停到等待急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)期間,正是挽救心搏驟停患者的黃金時(shí)間[12]。也是長(zhǎng)期困擾急救界而又亟待破解的院前急救“最后1 km”現(xiàn)實(shí)難題。MPDS正好能夠較好地解決這個(gè)問題,并在急救“空窗期”發(fā)揮作用。當(dāng)系統(tǒng)一旦識(shí)別出患者心搏驟停后,調(diào)度員一方面迅速派出救護(hù)車;另一方面可立即通過電話指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)患者進(jìn)行CPR?，F(xiàn)代通訊設(shè)備的普及,利用“120”急救電話指導(dǎo)第一目擊者參與心肺復(fù)蘇等院前急救已經(jīng)成為可能[13]。標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)度生命支持使搶救現(xiàn)場(chǎng)前移,對(duì)呼吸心跳驟停的患者能消除急救等待期,讓呼救者從“等待救援”變?yōu)椤皡⑴c救援”,充分發(fā)揮第一目擊者在院外急救中的作用,對(duì)提高院外急救效果和改善患者預(yù)后具有重要意義[14]。尤其是在當(dāng)今我國公眾急救知識(shí)嚴(yán)重匱乏的社會(huì)背景下,無疑具有十分重要而又深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義,也是對(duì)MPDS最好的詮釋。

(三)讓有限急救資源得到最大化的利用,進(jìn)一步提高急救效率,減少醫(yī)療糾紛

目前,國內(nèi)許多城市所運(yùn)行的調(diào)度模式仍存在一定的弊端,主要是其調(diào)派原則完全依據(jù)呼叫先后順序來進(jìn)行調(diào)派,即“先叫先得”。根本不考慮患者的病情輕重和現(xiàn)有急救資源的利用等情況,這種簡(jiǎn)單盲目的調(diào)派模式,將使得本來“急救資源(包括人員和救護(hù)車)就相對(duì)緊張的現(xiàn)狀與急救資源同時(shí)又在不斷地浪費(fèi)現(xiàn)象”的矛盾日益突顯,甚至進(jìn)入惡性循環(huán)和出現(xiàn)“無車可派”現(xiàn)象。讓真正需要救治的患者無法得到及時(shí)急救響應(yīng),從而耽誤了一些急危重癥患者的搶救,引發(fā)醫(yī)療糾紛。使用MPDS系統(tǒng),同樣能夠較好地解決這個(gè)問題。它把需要急救的事件分成33大類,并分別制定調(diào)度預(yù)案。調(diào)度員只要嚴(yán)格按照預(yù)案準(zhǔn)確地對(duì)傷病員進(jìn)行病情評(píng)估和等級(jí)分類,然后根據(jù)等級(jí)分類結(jié)果,有針對(duì)性地調(diào)派急救資源(包括調(diào)派不同等級(jí)的醫(yī)護(hù)人員和不同類型的救護(hù)車)。同時(shí),及時(shí)把患者相關(guān)信息發(fā)送給“120”出車人員,以便更好地做好出車前相關(guān)急救設(shè)備和藥品準(zhǔn)備。從而實(shí)現(xiàn)急救資源調(diào)度分級(jí)化和優(yōu)先化,讓有限的急救資源得到充分合理利用,從而提高急救效率,減少因“欲派無車”或等候時(shí)間過長(zhǎng),引發(fā)醫(yī)療投訴和糾紛。

(四)對(duì)于較早發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染性疾病的暴發(fā)流行,具有監(jiān)測(cè)和預(yù)警作用

MPDS附帶有新發(fā)傳染病監(jiān)測(cè)工具(emergency infectious disease surveillance tool,EIDS)[15]。它可對(duì)甲型H1N1流感病毒、埃博拉病毒、新型冠狀病毒肺炎等呼吸道傳染性疾病的疫情早期和當(dāng)?shù)厣形闯霈F(xiàn)大規(guī)模暴發(fā)流行時(shí),發(fā)揮監(jiān)測(cè)預(yù)警作用。當(dāng)調(diào)度員在詢問主訴時(shí),發(fā)現(xiàn)有較多患者出現(xiàn)與預(yù)案6和預(yù)案26相關(guān)呼吸問題或在受理其他預(yù)案,從呼救者提供的信息中懷疑患者具有流行性疾病特征時(shí),就應(yīng)當(dāng)引起高度警惕。并使用EIDS監(jiān)測(cè)工具,詢問和登記患者流行病史、相關(guān)癥狀等信息,通知傳染病?？漆t(yī)院出車排查。同時(shí),提醒出車人員做好必要的個(gè)人防護(hù)。對(duì)患者及身邊人進(jìn)行常規(guī)性健康教育指導(dǎo),包括戴口罩、勤洗手、勤通風(fēng)、避免到人員聚集場(chǎng)所,還可及早提醒衛(wèi)生健康委員會(huì)采取必要的防控措施,發(fā)揮院前指揮調(diào)度在傳染性疾病疫情暴發(fā)流行防控中的預(yù)警前哨作用[1]。因此,重視和發(fā)揮MPDS系統(tǒng)中的EIDS工具監(jiān)測(cè)預(yù)警前哨作用,對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)有關(guān)呼吸道傳染性疾病的暴發(fā)流行,及早提醒相關(guān)部門引起重視,及早做好有關(guān)防控措施,無論是當(dāng)前還是今后工作,均具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和作用。

二、應(yīng)用MPDS中存在的主要問題

(一)系統(tǒng)本土化不夠

MPDS是由美國國際調(diào)派研究院研發(fā),并主要應(yīng)用于歐美30多個(gè)發(fā)達(dá)國家及全球3 000多個(gè)急救中心。我國引入MPDS系統(tǒng)時(shí)間不長(zhǎng),由于東西方文化、語言、生活習(xí)慣的不同,現(xiàn)有MPDS系統(tǒng)中文版指導(dǎo)內(nèi)容仍保留較多由“英譯漢”直譯過來的西方語法及語言習(xí)慣。與我國的國情及民眾的語言、生活習(xí)慣存在較大差異,不完全符合我國一些地區(qū)的實(shí)際。尤其是在中小城市及廣大農(nóng)村,由于民眾文化素質(zhì)相對(duì)較低,公眾急救知識(shí)又嚴(yán)重匱乏,導(dǎo)致一些民眾較難接受和理解,在一定程度上影響到MPDS系統(tǒng)的使用。在日常使用中,不難發(fā)現(xiàn)一些呼救者常常因?qū)ο到y(tǒng)指導(dǎo)內(nèi)容不理解,出現(xiàn)不配合和指導(dǎo)中斷等現(xiàn)象。因此,有必要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,對(duì)現(xiàn)行MPDS系統(tǒng)中文版內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)修改,盡量做到本土化、通俗化,增強(qiáng)其實(shí)用性,提高使用效果。

(二)法律保障上存在空缺

MPDS系統(tǒng)雖然在醫(yī)學(xué)上得到了認(rèn)可,但在法律層面仍存在空缺。目前MPDS僅在我國部分發(fā)達(dá)的地區(qū)使用推廣,且使用時(shí)間不長(zhǎng),至今全國尚無一個(gè)城市將MPDS的使用納入院前急救相關(guān)法律法規(guī)。一旦在電話指導(dǎo)過程中,發(fā)生因互救導(dǎo)致的患者死亡或出現(xiàn)患者損害等民事糾紛,指揮中心或調(diào)度員是否需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,目前還沒有法律保障。這將關(guān)系到調(diào)度員日后能否大膽和放心地使用,以及MPDS能否真正發(fā)揮作用,有待進(jìn)一步完善。

(三)公眾對(duì)MPDS的認(rèn)知度和接受度不夠高

目前MPDS在國內(nèi)急救調(diào)度領(lǐng)域還屬于新生事物,但它顛覆了百姓對(duì)傳統(tǒng)呼叫服務(wù)模式的認(rèn)識(shí)。公眾還習(xí)慣于以往運(yùn)行多年的醫(yī)療急救調(diào)度模式,加上公眾普遍缺乏急救知識(shí)，在他們遇到突發(fā)緊急情況時(shí),很多人往往會(huì)把救治希望完全寄托于醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院身上,忽視了現(xiàn)場(chǎng)急救的重要性和可實(shí)施性。當(dāng)調(diào)度員對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)情況詢問時(shí),緊張而又焦慮的呼救者因缺乏對(duì)MPDS系統(tǒng)的了解,加上系統(tǒng)中存在過多重復(fù)和不必要的問話,以及缺少人文關(guān)懷等,導(dǎo)致呼救者不愿配合、不太相信,甚至厭煩調(diào)度員的指導(dǎo),致使電話指導(dǎo)無法進(jìn)行下去。因此,加大MPDS社會(huì)宣傳,不斷提高M(jìn)PDS的社會(huì)認(rèn)知度,是使用MPDS系統(tǒng)時(shí)不可忽視的一項(xiàng)重要工作。

(四)公眾急救知識(shí)嚴(yán)重匱乏

據(jù)有關(guān)資料顯示:我國公眾急救知識(shí)普及率平均為1%左右[16]。公眾急救知識(shí)普及率的高低,不僅直接影響到MPDS的推廣使用,還關(guān)系到MPDS作用的發(fā)揮及其最終使用效果。因此,加強(qiáng)公眾急救知識(shí)培訓(xùn),既是迫切需要,又任重道遠(yuǎn)。

(五)使用MPDS導(dǎo)致受理時(shí)間明顯延長(zhǎng)

受理時(shí)間延長(zhǎng)將導(dǎo)致出現(xiàn)呼叫電話排隊(duì)、或等候時(shí)間過長(zhǎng)、急救效率降低、投訴增加等現(xiàn)象,必須予以高度重視和認(rèn)真解決。

三、對(duì)策與建議

(一)要結(jié)合我國國情,盡量將MPDS中國化

適合自己的,才是最好的。要在保留MPDS精髓條件下,結(jié)合國情和各地語言、生活習(xí)慣、城市、鄉(xiāng)村等實(shí)際,把系統(tǒng)內(nèi)容翻譯成可供不同類型城市使用的MPDS中文版本,力求做到通俗易懂。同時(shí)建議適當(dāng)增加人文關(guān)懷內(nèi)容,以利于指導(dǎo)時(shí)安撫和穩(wěn)定呼救者情緒。要力求通俗化,盡量減少使用專業(yè)術(shù)語,讓民眾一聽就懂,并能感受到系統(tǒng)給患者帶來的好處,爭(zhēng)取更多的市民配合,提高系統(tǒng)的遵從度。

(二)要逐步完善MPDS立法

依法保障MPDS在院前急救指揮調(diào)度中的使用,降低調(diào)度員電話指導(dǎo)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),避免不必要的醫(yī)療糾紛。

(三)要加大MPDS社會(huì)宣傳

結(jié)合成功案例,廣泛宣傳MPDS的好處,提高公眾對(duì)MPDS的認(rèn)知度和知曉率,為MPDS的使用營造良好社會(huì)氛圍。

(四)要加強(qiáng)公眾急救知識(shí)與技能培訓(xùn)

大力普及公眾急救知識(shí),增強(qiáng)公眾自救、互救能力,是有效提高M(jìn)PDS指導(dǎo)搶救成功率的重要措施和前提。只有讓更多的民眾掌握急救知識(shí)和懂急救,并自覺參與到院前急救中來,關(guān)鍵時(shí)刻“敢于出手”相救,才能更好地發(fā)揮MPDS作用。因此,深入廣泛開展急救知識(shí)與技能培訓(xùn)顯得尤為重要,必須雙管齊下。2018年,本中心投入100萬元率先在國內(nèi)、人流量較大的公共場(chǎng)所(健身廣場(chǎng))興建了兩間急救體驗(yàn)屋,配備了現(xiàn)代化先進(jìn)智能電教設(shè)備和VR虛擬體驗(yàn)系統(tǒng),常年免費(fèi)向市民開放,每年接待前來學(xué)習(xí)急救和體驗(yàn)的市民多達(dá)1萬多人,深受廣大市民和急救志愿者喜愛。2019年以來,本中心結(jié)合市區(qū)公共場(chǎng)所配備自動(dòng)體外除顫器(automated external defibrillator,AED)項(xiàng)目,免費(fèi)開展急救知識(shí)(CPR、AED使用、氣道梗阻、止血包扎等)“進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企事業(yè)單位、進(jìn)基層、進(jìn)部隊(duì)”達(dá)155場(chǎng),培訓(xùn)人員1.18萬人,為我市應(yīng)用MPDS奠定了良好基礎(chǔ)。

(五)要針對(duì)電話排隊(duì)等現(xiàn)象,制定出相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

遇到特殊情況時(shí),調(diào)度員可靈活采取調(diào)派分離或根據(jù)病情等級(jí)分類,確定優(yōu)先指導(dǎo)對(duì)象,以及與其他調(diào)度員緊密合作等方式,及時(shí)處理各類求救電話,以確保急危重癥患者能夠得到及時(shí)、有效的救治,減少各類投訴,讓患者滿意。

(六)要加強(qiáng)調(diào)度員繼續(xù)教育

定期組織調(diào)度員開展MPDS相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),熟記各種預(yù)案,熟練掌握ECH0級(jí)別的主訴預(yù)案和急救方式。加強(qiáng)質(zhì)控管理,全面提高調(diào)度員業(yè)務(wù)水平,持續(xù)改正和有效提高調(diào)度質(zhì)量。

(七)要重視EIDS工具的監(jiān)測(cè)預(yù)警作用

鑒于當(dāng)前國內(nèi)防控流感、埃博拉病毒、新冠病毒肺炎等呼吸道傳染性疾病的形勢(shì)要求,加強(qiáng)調(diào)度員對(duì)EIDS工具的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),充分發(fā)揮EIDS工具在新發(fā)傳染病爆發(fā)早期的監(jiān)測(cè)預(yù)警前哨作用,為衛(wèi)生健康主管部門提供及時(shí)預(yù)警參考。

綜上所述，MPDS優(yōu)勢(shì)明顯，但在實(shí)際應(yīng)用工作中，還需要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，不斷地總結(jié)和完善相關(guān)預(yù)案，力戒教條主義，才能較好地發(fā)揮出其應(yīng)有的作用，造福百姓。