王曉剛 王慧玲 黃宇璐 姚紅兵

2019年12月全球出現(xiàn)了一種不明原因的肺炎,后來(lái)證實(shí)為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染而所致的肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)[1]。2019-nCoV主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播,該病毒潛伏期長(zhǎng),潛伏期為1～14 d,多為3～7 d[2],傳染性強(qiáng),COVID-19的病死率約為2.5%[3]。有研究顯示[4],人體感染2019-nCoV后,約7 d會(huì)產(chǎn)生針對(duì)病毒的IgM抗體 ,約14 d左右會(huì)產(chǎn)生免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)抗體,2019-nCoV 特異性IgM、IgG抗體試劑盒可針對(duì)2019-nCoV的抗體進(jìn)行檢測(cè),特別是免疫球蛋白 M(immunoglobulinM,IgM)抗體的檢測(cè),有助于對(duì)COVID-19的快速診斷,是核酸檢測(cè)的有效補(bǔ)充手段,尤其是核酸檢測(cè)陰性患者,抗體檢測(cè)可用于2019-nCoV 感染者的診斷與鑒別診斷。廣東省曾公布,出院的COVID-19患者中約14%出現(xiàn)核酸復(fù)檢呈陽(yáng)性[5]。李游江等[6]調(diào)查了7例COVID-19出院患者,發(fā)現(xiàn)其中3例出現(xiàn)復(fù)陽(yáng),認(rèn)為COVID-19患者按現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)出院后復(fù)陽(yáng)的比例較高,并建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)滿足現(xiàn)行出院標(biāo)準(zhǔn)的患者繼續(xù)院內(nèi)隔離觀察7 d并進(jìn)行連續(xù)的病毒核酸監(jiān)測(cè)。李泉等[7]報(bào)告,20例COVID-19出院患者中,11例出現(xiàn)核酸復(fù)檢復(fù)陽(yáng)。目前2019-nCoV感染者治愈后出現(xiàn)的復(fù)陽(yáng)機(jī)制仍不清楚。崔舒萍等[8]認(rèn)為,B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200是患者核酸復(fù)陽(yáng)的危險(xiǎn)因素,復(fù)陽(yáng)有可能與患者的免疫功能有關(guān)。筆者通過(guò)2019-nCoV抗體檢測(cè)來(lái)探討其與復(fù)陽(yáng)的關(guān)聯(lián)。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)至少2次口咽拭子、鼻咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸檢測(cè)陽(yáng)性并經(jīng)市專家組會(huì)診后入院接受隔離治療的2019-nCoV感染者。排除標(biāo)準(zhǔn):未按規(guī)定接受2019-nCoV抗體檢測(cè)復(fù)查的2019-nCoV感染者或死亡患者。調(diào)查自2020年1月至4月間住院收治的22例2019-nCoV感染者,其中男性13例,女性9例;年齡3～65歲,平均(35.95±17.88)歲。根據(jù)體溫恢復(fù)正常3 d以上,呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善,并且口咽拭子、鼻咽拭子、肛拭子檢測(cè)連續(xù)2次陰性以上出院。以治愈出院后2周復(fù)查口咽拭子、鼻咽拭子、肛拭子標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測(cè)均為陰性的2019-nCoV感染者為對(duì)照組;以治愈出院后2周復(fù)查口咽拭子、鼻咽拭子、肛拭子標(biāo)本2019-nCoV核酸檢測(cè)任一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性的2019-nCoV感染者為復(fù)陽(yáng)組。

二、試劑及儀器

本研究2019-nCoV,IgM、IgG檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光法,2019-nCoV IgM、IgG抗體定量檢測(cè)試劑盒廠家為深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司;全自動(dòng)發(fā)光免疫儀MAGLUMI 4000 PLUS購(gòu)自深圳新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、有無(wú)基礎(chǔ)病、患者分型、2019-nCoV IgM、IgG水平。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床資料分析

兩組間住院天數(shù)、年齡、性別、有無(wú)吸煙史、有無(wú)飲酒史、有無(wú)基礎(chǔ)病、患者分型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床資料比較[例(%)]

二、兩組間出院時(shí)IgM和IgG比較

兩組間IgM濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而兩組間IgG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),復(fù)陽(yáng)組IgG水平顯著低于對(duì)照組IgG。見(jiàn)表2。

表2 兩組間出院時(shí)IgM和IgG濃度比較(AU/mL)

三、2019-nCoV抗體預(yù)測(cè)2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)的價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,2019-nCoV IgG預(yù)測(cè)2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)的曲線下面積 (area under curve,AUC)為0.876,最佳臨界值為 6.34 AU/mL,敏感度為81.8%,特異度為90.9%,Youden指數(shù)為0.727。見(jiàn)圖1。

圖1 2019-nCoV IgG預(yù)測(cè)2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)的ROC曲線

討 論

2019-nCoV感染人體后產(chǎn)生IgM和 IgG,隨著治療或病程的轉(zhuǎn)歸,IgM抗體濃度逐漸降低,而IgG抗體濃度會(huì)維持一段時(shí)間,說(shuō)明患者已經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫力,正向痊愈方向發(fā)展[9],IgG抗體對(duì)患者病毒清除顯得尤為重要。To等[10]認(rèn)為,血清2019-nCoV抗體濃度水平與COVID-19嚴(yán)重程度并無(wú)關(guān)系。筆者研究認(rèn)為,2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)與2019-nCoV IgG抗體變化有著明顯的關(guān)聯(lián),出院時(shí)2019-nCoV IgG抗體是2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。徐萬(wàn)洲等[11]發(fā)現(xiàn),在2019-nCoV IgG抗體單陽(yáng)患者中,IgG抗體陽(yáng)性的中位天數(shù)為24 d,IgG水平處于維持階段有利于病情好轉(zhuǎn)。出院時(shí)2019-nCoV IgG抗體水平較低時(shí),2019-nCoV感染者容易出現(xiàn)復(fù)陽(yáng),反之,抗體水平越高,復(fù)陽(yáng)概率越低。特異性是免疫應(yīng)答反應(yīng)的重要特征之一。筆者檢測(cè)的是特異性IgM、IgG抗體,該特異性IgG抗體雖然不同于中和抗體或保護(hù)性抗體,無(wú)保護(hù)性作用,但可反映機(jī)體免疫系統(tǒng)接受外來(lái)病毒等微生物抗原刺激發(fā)生一系列反應(yīng),能反映人體免疫應(yīng)答能力。2019-nCoV感染者治愈后復(fù)陽(yáng)與自身免疫應(yīng)答能力可能存在一定的關(guān)系,自身免疫應(yīng)答能力較低,自體產(chǎn)生的IgG抗體濃度較低或抗體質(zhì)量較差,體內(nèi)感染的病毒清除速度較慢。2019-nCoV感染復(fù)陽(yáng)者可能存在病毒對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊,尤其是免疫缺陷的患者,對(duì)其體內(nèi)病毒的清除能力不足。

由于2019-nCoV核酸檢測(cè)存在一定的假陰性,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案[2],將連續(xù)2次核酸檢測(cè)陰性做為判斷出院標(biāo)準(zhǔn)之一時(shí),可能會(huì)將體內(nèi)仍存在病毒復(fù)制的患者解除隔離出院[12]。本研究結(jié)果顯示,出院時(shí)2019-nCoV IgG抗體水平可預(yù)測(cè)2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng),筆者建議,出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)增加出院時(shí)IgG抗體檢測(cè)指標(biāo),對(duì)于核酸陰性但I(xiàn)gG抗體濃度較低的患者加強(qiáng)院外監(jiān)測(cè)。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),2019-nCoV IgG臨界值取6.34 AU/mL時(shí),2019-nCoV感染者出院2周后預(yù)測(cè)出現(xiàn)復(fù)陽(yáng)的敏感度為81.8%,特異度為90.9%,ROC線下面積為0.876,Youden指數(shù)為0.727。出院時(shí)所檢測(cè)到的2019-nCoV IgG水平越低,越容易復(fù)陽(yáng),反之2019-nCoV IgG水平越高,則不易復(fù)陽(yáng)。在往后的疫情防控中,要對(duì)出院患者進(jìn)一步做好跟蹤隨訪和健康監(jiān)測(cè)[13]。

出院時(shí)IgG水平對(duì)預(yù)測(cè)2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)具有較高的價(jià)值，可作為2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究還存在著一些不足，國(guó)內(nèi)COVID-19 疫情防控得當(dāng)，筆者研究的樣本量較小，還需要積累更多的數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證結(jié)論。低水平IgG 抗體導(dǎo)致2019-nCoV感染者出院后復(fù)陽(yáng)，仍需進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證。