王艷麗 李春蓮 黃翼 劉杰 張菊紅

全世界范圍內(nèi)蛇類超過3 300種,毒蛇超過660種,致命性毒蛇近200種[1]。中國已知蛇類有200余種,毒蛇60余種,劇毒類有10余種。蛇咬傷多發(fā)生在每年4～10月,熱帶和亞熱帶地區(qū)則一年四季均可發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約有42萬～184萬例毒蛇咬傷患者,其中死亡人數(shù)可高達(dá) 2萬～9萬余例[2]。毒蛇在我國各省市分布不同,主要集中在長江以南地區(qū),有80多個(gè)種類,其中常見毒蛇有11種,其中竹葉青蛇占第4位[3]。不同地區(qū)蛇種有差異,竹葉青咬傷在各地區(qū)的毒蛇咬傷中占比有差別。深圳市蛇咬傷流行病調(diào)查中,竹葉青蛇咬傷占89%[4];東莞市蛇咬傷中竹葉青蛇咬傷占48.9%[5];陽江市蛇咬傷中竹葉青蛇咬傷占44.1%[6];澳門區(qū)域蛇咬傷中竹葉青蛇咬傷占65%[7];臺(tái)灣地區(qū)最常見的蛇咬傷也是竹葉青蛇(臺(tái)灣名字:赤尾鮐)。

竹葉青蛇屬于爬行綱、蝮亞科、烙鐵頭屬,分布于南亞、東南亞及中國南部,是我國常見毒蛇之一。被咬傷后大部分患者中毒表現(xiàn)不明顯,一般以局部腫痛、淤癍等癥狀為主要表現(xiàn),較少表現(xiàn)為危重型彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。本文報(bào)告1例白唇竹葉青蛇咬傷<1 h,表現(xiàn)為凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂,血小板降為極低水平,合并嚴(yán)重的出血(消化道、泌尿系統(tǒng)、皮下淤癍,肺部血性滲出等多器官功能受損)表現(xiàn),同時(shí)傷口出現(xiàn)局部腫脹栓塞、壞死,伴有多個(gè)重要器官功能受損的嚴(yán)重個(gè)案。通過文獻(xiàn)回顧,對(duì)東南亞及我國其他省份近年來關(guān)于竹葉青蛇咬傷的臨床表現(xiàn),分型,抗蛇毒血清的使用等方面進(jìn)行分析討論,為竹葉青蛇種咬傷的救治,抗蛇毒血清的配置和選擇等方面提供一定資料和幫助。

一、病歷資料

患者女性,72歲,因“被蛇咬傷后,嘔血、便血,意識(shí)模糊1 h”,于2019年11月16日20∶40救護(hù)車送診。患者1 h前在市區(qū)內(nèi)公園登山散步時(shí)被蛇咬傷,即刻傷口劇烈疼痛,少許流血?；颊吡⒖逃媒z襪環(huán)扎傷口近心端,毒蛇傷人后未逃離現(xiàn)場,患者用手機(jī)拍攝毒蛇照片。隨后(咬傷后約4 min)患者意識(shí)模糊,暈厥倒地。同行家屬即刻呼叫“120”,救護(hù)車約40 min到達(dá)現(xiàn)場,患者已經(jīng)處于意識(shí)淡漠狀態(tài),嘔吐血性胃內(nèi)容物,緊急轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。

入院時(shí)患者持續(xù)嘔吐血性物,便血。體檢:神志淡漠,皮膚黏膜蒼白,心率129次/min,血壓75/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左踝內(nèi)側(cè)可見蛇咬傷特征性傷口,2對(duì)齒痕孔,周圍皮膚淤癍,腫脹,傷口無活動(dòng)性出血。左側(cè)大腿外側(cè)、臀部可見大片淤癍及散在出血點(diǎn)?；颊呒韧鶡o高血壓病等基礎(chǔ)疾病,無服用藥物史。入院時(shí)輔助檢查:血常規(guī):血紅蛋白155 g/L,血小板2×10-9/L;1 h后復(fù)查血紅蛋白119 g/L,血小板1×10-9/L;凝血功能:凝血酶原時(shí)間>120 s;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>9.23;活化部分凝血活酶時(shí)間>120 s;纖維蛋白原<0.6 g/L;凝血酶時(shí)間>240 S;心肌酶譜:肌酸激酶188 U/L,肌酸激酶同工酶110.3 U/L。患者有明確蛇咬傷病史,致傷蛇圖片經(jīng)蛇傷救治專家確認(rèn)為白唇青竹蛇。患者傷后有嘔血,便血等消化道出血表現(xiàn),皮膚及黏膜下可見淤癍及出血點(diǎn),傷口周圍局部腫脹、疼痛。血紅蛋白,血小板下降,心肌指標(biāo)明顯升高凝血系統(tǒng)顯著異常。參考《有毒生物》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為:(1)蛇咬傷(白唇竹葉青咬傷)。(2)彌漫性凝血功能障礙。(3)中毒相關(guān)性休克。(4)中毒相關(guān)性心肌損傷。(5)消化道出血。根據(jù)蛇傷嚴(yán)重程度評(píng)分量表(snakebite severity scale,SSS),分型為重度,根據(jù)2018中國蛇傷救治專家共識(shí)[9],盡快給予抗蛇毒血清,同時(shí)給予抗感染,破傷風(fēng)免疫球蛋白,消腫止痛及支持治療。患者入院后,共使用抗五步蛇血清12支,抗蝮蛇血清2支,輸注紅細(xì)胞懸液8 U,血小板3 U,同型血漿800 mL,冷沉淀20 U,人凝血酶原復(fù)合物1 000 IU,及其他支持、抗感染治療。入院12 h后,經(jīng)過上訴積極救治,凝血功能恢復(fù)正常。但隨后陸續(xù)表現(xiàn)為大量血尿,大便潛血持續(xù)陽性,肺部血性滲出,血小板及血紅蛋白出現(xiàn)進(jìn)行性下降,肌鈣蛋白T升高,及心肌受損,心功能不全,血壓升高等表現(xiàn)。經(jīng)過16 d積極治療,患者凝血功能、心臟功能、肺部功能基本恢復(fù)正常。皮下淤癍基本吸收,患者活動(dòng)耐力較受傷前略下降。出院后1周和2周患者分別復(fù)診,逐漸恢復(fù)至傷前狀態(tài)。

二、討論

(一)中國境內(nèi)竹葉青蛇種類及本案例特點(diǎn)

目前在世界范圍內(nèi)已經(jīng)報(bào)道的竹葉青蛇屬約有 20 余種,主要分布于南亞和東南亞,包含臺(tái)灣竹葉青蛇種在內(nèi),已知竹葉青蛇在中國境內(nèi)有 7種,分別為:白唇竹葉青蛇、臺(tái)灣竹葉青蛇、墨脫竹葉青蛇、竹葉青蛇、西藏竹葉青蛇、鄉(xiāng)城竹葉青蛇和云南竹葉青蛇。西藏竹葉青蛇、云南竹葉青蛇、臺(tái)灣竹葉青蛇僅見于當(dāng)?shù)貐^(qū)。由于竹葉青蛇毒成分復(fù)雜,臨床表現(xiàn)差異大,輕者僅有局部腫痛,嚴(yán)重的可致大出血。由竹葉青蛇咬傷引起凝血功能障礙案例常為白唇竹葉青種,但在非常短的時(shí)間內(nèi)(<1 h)患者就出現(xiàn)嚴(yán)重DIC,多器官功能障礙案例少見。本文報(bào)告?zhèn)€案致傷竹葉青蛇種,經(jīng)過蛇傷專家通過圖片辨認(rèn),屬白唇竹葉青種。毒蛇咬傷后,通常很難捕捉到毒蛇或拍攝到毒蛇圖片,僅憑患者或家屬回憶或辨認(rèn)圖片,較難辨別毒蛇種類,在臨床治療上選擇抗蛇毒血清方面有一定困難。本案例中患者受傷后第一時(shí)間拍照毒蛇,為盡快明確毒蛇種類,選取抗蛇毒血清方面爭取時(shí)間。

(二)兩種常見竹葉青蛇種臨床表現(xiàn)及抗蛇毒血清使用情況分析

竹葉青蛇屬中最常見引起血循環(huán)混合毒性的有白唇竹葉青和竹葉青2種,此2種蛇咬傷因蛇種不同,蛇毒素不同,其中毒的臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)不同,但臨床上有人誤把兩者歸為一類,分析及總結(jié)的報(bào)道較少。本文回顧東南亞地區(qū)已經(jīng)發(fā)表[10-20]的2種竹葉青蛇咬傷中毒患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析,總結(jié)分型為白唇竹葉青和竹葉青兩種蛇咬傷后中毒的臨床表現(xiàn),在凝血病、出血和傷口腫痛方面的差異。受地域和國家影響,選用不同抗蛇毒血清的臨床效果差異和意義。為降低竹葉青咬傷的致殘、致死率及更進(jìn)一步提高竹葉青蛇咬傷中毒的救治提供臨床依據(jù)。

1.資料齊全、竹葉青蛇咬傷有分型為竹葉青蛇和白唇竹葉青蛇,未使用中藥治療,詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)并使用抗蛇毒血清治療的文獻(xiàn)有6篇[10-15],分別來自中國，泰國。6篇文獻(xiàn)中竹葉青蛇咬傷共202例,白唇竹葉青蛇138例,竹葉青蛇64例,其中白唇竹葉青咬傷占所有竹葉青蛇咬傷比例為68.3%(138/202)。在138例白唇竹葉青蛇咬傷案例中,表現(xiàn)為出血有63例(45.6%),表現(xiàn)為凝血病106例(76.8%),同時(shí)有凝血病及出血表現(xiàn)者有57例(41.3%)。該結(jié)論可能存在偏倚,因?yàn)槠渲?篇文獻(xiàn),均為嚴(yán)重DIC個(gè)案報(bào)道和總結(jié),所入選病例均為嚴(yán)重DIC案例,可同時(shí)出現(xiàn)為凝血病和出血表現(xiàn)。

2.文獻(xiàn)中致傷蛇歸屬為竹葉青蛇屬,但未記錄竹葉青蛇的的詳細(xì)分種,未使用中藥治療,有詳細(xì)記錄臨床表現(xiàn)并使用抗蛇毒血清治療的文獻(xiàn)有5篇[16-20],分別來自中國廣西、廣東和中國香港特區(qū)內(nèi)。未分種類的竹葉青蛇咬傷共208例,表現(xiàn)為出血有87例(41.8%),表現(xiàn)為凝血病118例(56.7%),未報(bào)道同時(shí)有凝血病及出血表現(xiàn)者。與6篇致傷竹葉青蛇屬分為白唇竹葉青蛇種和竹葉青蛇種的文獻(xiàn),在出血的臨床表現(xiàn)方面分布一致,但凝血病表現(xiàn)差異很大,偏倚考慮與文獻(xiàn)病例選擇為危重型DIC案例有關(guān)。見表1。

表1 竹葉青蛇咬傷的臨床表現(xiàn)和抗蛇毒血清使用情況

3.毒蛇咬傷后不及時(shí)正確處理,致死、致殘率高,嚴(yán)重影響人們的生活水平和健康狀況。由于蛇毒成分復(fù)雜,抗蛇毒血清的選擇決策影響毒蛇咬傷的臨床過程[21]。目前,抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的特異性藥物,但其療效在年齡和性別間無差異[22],在現(xiàn)有的蛇傷治療方案中,仍然處于公認(rèn)的無可替代的位置[23]。其他治療方案如:覆蓋式負(fù)壓封閉引流技術(shù)[24],應(yīng)用低分子肝素鈉[25]等方案均有臨床應(yīng)用,但目前還只能作為抗蛇毒血清的輔助方案?？股叨狙?有單價(jià)、雙價(jià)和多價(jià)的。多價(jià)和單價(jià)抗蛇毒血清相比,各有優(yōu)缺點(diǎn)。因地域不同,根據(jù)臨床需求不同,世界各地生產(chǎn)廠家有生產(chǎn)當(dāng)?shù)貐^(qū)域毒蛇相關(guān)的抗蛇毒血清。對(duì)兩岸四地抗蛇毒血清儲(chǔ)備及使用情況做簡單總結(jié),各臨床醫(yī)院采購及衛(wèi)生行政部門可根據(jù)地域供應(yīng)及臨床需求關(guān)系進(jìn)行抗蛇毒血清整體布局儲(chǔ)備,減少出現(xiàn)蛇咬傷患者不能得到及時(shí)抗蛇毒血清救治情況。見表2。

表2 兩岸四地竹葉青蛇毒可使用抗蛇毒血清種類及地區(qū)分布

在中國香港特區(qū)和泰國境內(nèi),可供的抗蛇毒血清有泰國產(chǎn)抗青竹蛇血清及中國產(chǎn)(上海)抗蝮蛇血清。因地域、國家等因素,受采購渠道及供貨等影響,在可使用泰國產(chǎn)抗青竹蛇血清者的中國香港特區(qū)和泰國的文獻(xiàn)中,有13例使用了泰國產(chǎn)抗青竹蛇血清,使用率為35.1%(13/37)?？墒褂弥袊a(chǎn)(上海)抗蝮蛇血清和抗五步蛇血清的中國內(nèi)地,未分類的竹葉青蛇咬傷后抗蝮蛇血清的使用率為33.7%(59/175),抗五步蛇血清的使用率為30.9(54/175)%,聯(lián)合抗蝮蛇血清和抗五步蛇血清使用率為16%(28/175)。泰國不采購中國產(chǎn)(上海)抗蝮蛇血清,中國香港特區(qū)采購上海產(chǎn)抗蝮蛇血清也因供貨問題,無法持續(xù)保證供應(yīng),使得在泰國,中國香港特區(qū),中國內(nèi)地不同地區(qū)內(nèi),抗蛇毒血清的種類選擇上有差別。但竹葉青蛇毒素為混合毒素,成分復(fù)雜,在救治竹葉青蛇咬傷患者方面,無論是否對(duì)竹葉青蛇種類進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分,在表現(xiàn)為凝血病和出血的竹葉青蛇咬傷治療中,抗蛇毒血清使用率上無顯著差異。抗蛇毒血清的選擇及使用率受地域、采購?fù)緩?、供貨渠道等多方面因素影?抗蛇毒血清的制作,均是以當(dāng)?shù)馗甙l(fā)、多發(fā)毒蛇毒素為抗原,精致煉制,相對(duì)區(qū)域特異性強(qiáng),中和當(dāng)?shù)囟旧叨舅啬芰?qiáng),故為可以更有針對(duì)性地救治毒蛇咬傷患者,建議優(yōu)先采購本國家、本地區(qū)生產(chǎn)的抗蛇毒血清,可以高效中和毒蛇毒素。建議區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體布局,保證抗蛇毒血清可以及時(shí)獲取。

所有文獻(xiàn)中,對(duì)蛇咬傷后引起腫痛記錄不全,評(píng)估嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,建議使用SSS。對(duì)凝血病和出血表現(xiàn)的定義要清晰、統(tǒng)一。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),針對(duì)白唇竹葉青蛇咬傷致嚴(yán)重凝血病,出血等臨床表現(xiàn),不同地域和國家,可經(jīng)驗(yàn)性選用泰國產(chǎn)抗青竹蛇血清或中國產(chǎn)抗五步蛇血清,兩種血清在白唇竹葉青蛇咬傷中的臨床效果有無差異,有待進(jìn)一步動(dòng)物研究和臨床研究。