金霞 夏曉潔 葛子君 朱慶堂 李琳 李占結(jié) 臧鳳

醫(yī)院感染直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全,是現(xiàn)代醫(yī)院管理所面臨的重大難題和挑戰(zhàn)[1]。在每年數(shù)千萬住院患者中,約有10%的患者會發(fā)生醫(yī)院感染,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用額外支出高達(dá)上百億元,也給患者的生命和健康帶來極大威脅[2]。相關(guān)研究指出[3],不斷強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn),對提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制意識、減少醫(yī)院感染發(fā)生有重要意義。本研究通過“四步法”全員培訓(xùn)考核模式對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn),利用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng),分析“四步法”全員培訓(xùn)前后醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)的差異,找出醫(yī)院感染防控培訓(xùn)中的薄弱環(huán)節(jié),為醫(yī)院感染管理提供科學(xué)有效的參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)開展橫斷面調(diào)查研究方法,收集“四步法”感控全員培訓(xùn)考核實施前(2019年1月至6月)和實施后(2019年7月至12月)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)相關(guān)資料。

二、全院培訓(xùn)考核模式

對全院醫(yī)務(wù)人員(行政管理及后勤等人員未強(qiáng)制要求)進(jìn)行“四步法”感控全員培訓(xùn)考核模式,第一階段:對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感控知識掌握情況摸底考核。第二階段:結(jié)合近年國內(nèi)發(fā)布的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及指南要求[4-6],建立感染預(yù)防與控制相關(guān)知識習(xí)題和“應(yīng)知應(yīng)會”知識點(diǎn)的電子版,并將電子版手冊供醫(yī)務(wù)人員長期學(xué)習(xí)使用。第三階段:利用“問卷星”考試系統(tǒng)進(jìn)行感控知識點(diǎn)題庫練習(xí),醫(yī)務(wù)人員可以不限次數(shù)練習(xí)。第四階段:對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行再次考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括:醫(yī)院感染基本知識(醫(yī)院感染判斷、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、暴發(fā)處置、三管防控、無菌操作、手術(shù)預(yù)防用藥、ICU管理等)、手部衛(wèi)生、職業(yè)暴露預(yù)防與處置、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、規(guī)范送檢、多重耐藥菌防控、傳染病管理等。

三、杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)V12.0

通過數(shù)據(jù)訪問中間件技術(shù),采集醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)、實驗室信息系統(tǒng)(laboratory information management system, LIS)、放射信息管理系統(tǒng)(radioiogy information system, RIS)、電子病歷(electronic medical record, EMR)等醫(yī)院系統(tǒng)中感染相關(guān)信息,建立動態(tài)的感染信息數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)疑似感染患者智能化篩查,并進(jìn)行個案預(yù)警,方便感染管理專職人員和臨床醫(yī)師確認(rèn);構(gòu)建不依賴臨床上報的疑似感染患者預(yù)警模型,實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患,實現(xiàn)對患者從入院到出院全過程的在線監(jiān)測。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)

本次研究主要分析以下監(jiān)測指標(biāo):醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染例次率、手術(shù)切口感染例次率、ICU患者三管感染率[呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(centralline- associatedbloodstreaminfection,CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)]、治療性抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率(參考標(biāo)準(zhǔn):全部類抗菌藥物>50%,限制級抗菌藥物>60%,特殊級抗菌藥物>90%)、手部衛(wèi)生依從性及正確率。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

利用杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù),經(jīng)雙人核查無誤后,使用stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分比表示采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染例次率比較

“四步法”感控全員培訓(xùn)實施后,全院的醫(yī)院感染率由實施前的1.93%降低至1.60%,感染例次率由4.18%降低至1.84%。培訓(xùn)實施后,內(nèi)科、外科、老年醫(yī)學(xué)科及ICU病房的醫(yī)院感染例次率都比培訓(xùn)實施前有所降低(P<0.05)。見表1。

表1 醫(yī)院感染例次率培訓(xùn)前后對比

二、手術(shù)切口感染例次率比較

“四步法”感控全員培訓(xùn)實施后全院手術(shù)部位感染例次率由0.66%降低至0.42%,Ⅰ類手術(shù)切口感染例次率由0.61%降低至0.26%(P<0.05),Ⅱ手術(shù)切口感染例次率由0.72%降低至0.50%(P<0.05),Ⅲ類手術(shù)切口感染率培訓(xùn)實施前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)切口感染例次率培訓(xùn)前后比較

三、ICU患者三管感染率比較

ICU患者三管感染率在“四步法”感控全員培訓(xùn)實施后未發(fā)生變化,培訓(xùn)實施前后CLABSI感染率分別為0.35%和0.39%,VAP感染率分別為8.26%和8.78%,CAUTI感染率分別為1.10%和1.12%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 ICU患者三管感染率比較

四、治療性抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率比較

“四步法”感控全員培訓(xùn)實施前后全部類抗菌藥物、限制級抗菌藥物及特殊級抗菌藥物使用前送檢率分別>50%、60%及90%,培訓(xùn)實施后的全院及內(nèi)科患者全部類、限制級、特殊級抗菌藥物使用前送檢率均有所提高(P<0.05),而老年科患者全部類、限制級、特殊級抗菌藥物使用前送檢率在培訓(xùn)實施前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,外科患者只有限制級抗菌藥物使用前送檢率有所提高,ICU患者只有特殊級抗菌藥物使用前送檢率有所提高(P<0.05)。見表4。

表4 治療性抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率比較

五、手部衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

“四步法”感控全員培訓(xùn)實施后，全院護(hù)士手部衛(wèi)生依從性及正確率均有所提高(P<0.05),全院醫(yī)師手部衛(wèi)生依從性雖有所提高,但是正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。工勤人員手部衛(wèi)生依從性率、正確率實施前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 醫(yī)護(hù)及工勤手部衛(wèi)生執(zhí)行情況比較

討 論

提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員感染防控意識,針對性采取科學(xué)合理的培訓(xùn)模式顯得尤為重要[7]。全員包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有人員,除了醫(yī)護(hù)人員以外,還包括行政后勤、管理人員及工勤人員等。本研究中的“四步法”感控全員培訓(xùn)考核模式實施過程中,全院所有人員熱情高漲,積極參與,遠(yuǎn)超培訓(xùn)計劃所覆蓋的范圍,因此最終考核覆蓋率高達(dá)102.45%,真正意義上實現(xiàn)了全員培訓(xùn)[8]。相關(guān)研究顯示[9-11],全員培訓(xùn)范圍廣泛,針對性不強(qiáng),內(nèi)容主要涉及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)、法律法規(guī)、護(hù)理三基理論等方面,但對于醫(yī)院感染預(yù)防與控制的全員培訓(xùn)的研究卻鮮有報道。

通過“四步法”感控全員培訓(xùn)考核，全院醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防與控制的知識水平得到顯著提高,深刻理解感控工作的意義,建立積極正確的感控信念、態(tài)度和行為規(guī)范[12]。感控全員培訓(xùn)除了關(guān)注全員考核情況,還應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注實際工作中醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)是否發(fā)生改變。因此,本研究通過杏林醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)一步統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,2019年下半年“四步法”培訓(xùn)實施后全院感染率降低至1.60%,且低于其他三甲醫(yī)院的醫(yī)院感染率水平,說明“四步法”培訓(xùn)模式成效顯著,可進(jìn)行推廣運(yùn)用[13]。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)切口感染率都呈明顯下降趨勢,而實施前后的Ⅲ類手術(shù)切口感染率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,主要原因是Ⅲ類切口是感染性手術(shù),相對于Ⅰ類、Ⅱ類切口感染,Ⅲ類切口感染發(fā)生率最高,感染控制難度較大[14-15]。提高治療性抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率,是臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物和成功控制感染的前提[16]。本研究結(jié)果顯示,治療性抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率全院、內(nèi)科、ICU集合病區(qū)在“四步法”培訓(xùn)之后都有明顯上升趨勢,外科和老年醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用前送檢率在培訓(xùn)實施前后雖無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,但是也高于國家標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)研究也表明[17],醫(yī)院感染管理部門積極參與抗菌藥物應(yīng)用管理可以使得抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)得到顯著改善。ICU作為醫(yī)院感染管理部門重點(diǎn)監(jiān)管科室,相較于其他臨床科室,醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防與控制的知識掌握較好,患者的三管感染率一直控制在較好水平,所以“四步法”培訓(xùn)實施前后的ICU患者三管感染率未獲得統(tǒng)計學(xué)差異。醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從性越高,醫(yī)院感染率越低[18]?！八牟椒ā迸嘤?xùn)實施后全院醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生依從性均有明顯提升,工勤手部衛(wèi)生依從性無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,因其文化素養(yǎng)的差異,此次培訓(xùn)雖沒有把工勤納入,但是很多工勤人員仍積極參與,后面也會根據(jù)工勤的人員特點(diǎn),采取更適合工勤的培訓(xùn)方式[19]。醫(yī)師的手部衛(wèi)生依從性得到大幅提升,但是正確率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,說明此次培訓(xùn)醫(yī)師已積極參與,手部衛(wèi)生意識已加強(qiáng),但是手部衛(wèi)生正確操作技能還并未得到提高[20]。提示在接下來的培訓(xùn)中,可以通過線上線下培訓(xùn)相結(jié)合[21],比如先培訓(xùn)感控醫(yī)師的七部洗手法,制作操作流程視頻給醫(yī)師無限次學(xué)習(xí),并對感控醫(yī)師的七部洗手法進(jìn)行考核,考核通過后由感控醫(yī)師培訓(xùn)科室內(nèi)醫(yī)師,感染管理部門通過加強(qiáng)臨床督查和手部微生物培養(yǎng)監(jiān)測以提升醫(yī)師手部衛(wèi)生正確率。

總之，本研究通過“四步法”感控全員培訓(xùn)考核模式,使全院醫(yī)務(wù)人員快速掌握感控基礎(chǔ)知識,并將所學(xué)習(xí)的知識運(yùn)用于臨床工作,在醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染例次率、手術(shù)切口感染例次率等醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)均取得較好的效果。同時本研究也存在一定不足之處，比如尚未在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部驗證，缺少一定推廣價值。因此，在接下來的研究中，筆者將在不斷完善提高“四步法”感控全員培訓(xùn)考核形式的同時，也將積極在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用。