陳麗蓮 楊傳忠 熊小云 文春英

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科，廣東省深圳市 518028，電子郵箱：593722982@qq.com)

新生兒臍靜脈置管(umbilical venous catheterization，UVC)是將一根由硅膠材料制成的標(biāo)有刻度、能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管通過臍靜脈送至下腔靜脈建立靜脈通道的一種置管技術(shù)[1]。UVC具有保留時間長、輸液種類廣泛、能在短時間內(nèi)安全、迅速地開放靜脈通路、可避免反復(fù)進行靜脈穿刺等優(yōu)點[2]，已經(jīng)成為救治危重癥新生兒，特別是超早產(chǎn)兒的重要技術(shù)。導(dǎo)管尖端定位是臍靜脈置管非常重要的一個環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確的定位可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置的次數(shù)，減少新生兒X線暴露次數(shù)以及頻繁操作對患兒造成的刺激。目前，臨床上常用的定位方法是采用體表測量法或根據(jù)新生兒出生體重計算預(yù)插管長度后置管，再通過拍片來確定導(dǎo)管末端的位置，但該方法一次性穿刺到達下腔靜脈的概率較低，只有38%～56%[3-5]。探討一種安全、簡便、高效的臍靜脈置管定位方法仍是臨床亟待解決的問題。有研究報告，可以利用心電圖中P波的幅度改變來評估經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管末端的位置[6-7]，但將該技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管的研究鮮有報告。本研究將腔內(nèi)心電圖(intracavitary electrocardiography，IC-ECG)實時定位技術(shù)應(yīng)用于UVC，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月在我院行臍靜脈置管術(shù)患兒60例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后2 h內(nèi)進行臍靜脈置管；置管后2 h內(nèi)X線片確認導(dǎo)管位置；家長知情同意并簽署臍靜脈置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性膈疝、先天性心臟畸形、脊柱畸形等可能影響X線片判斷導(dǎo)管位置的患兒。采用拋硬幣法將患兒隨機分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組新生兒一般資料的比較

1.2 方法 兩組患兒臍靜脈置管由新生兒科2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的護理組長操作。臍靜脈導(dǎo)管采用美國UTAH 醫(yī)療產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的3.5 Fr型雙腔臍血管導(dǎo)管。

1.2.1 對照組：置管前根據(jù)新生兒出生體重預(yù)估臍靜脈導(dǎo)管插入長度，計算公式為[出生體重(kg)×3+9]÷2+臍帶殘端(cm)[5]。操作者按照常規(guī)操作流程，根據(jù)預(yù)估的長度置管后，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。

1.2.2 觀察組：置管前根據(jù)新生兒出生體重計算插管長度，計算方法同對照組。置管過程中使用科曼(COMEN C100)心電監(jiān)護儀進行實時定位，確定導(dǎo)管末端在中心靜脈內(nèi)后，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。腔內(nèi)心電圖定位的操作方法：臍靜脈置管前，用紗布蘸取溫水清潔電極片粘貼處的皮膚，待干后取4個電極片分別貼于右鎖骨中線第1肋間(RA)、左鎖骨中線第1肋間(LA)、右鎖骨中線劍突水平處(RL)、左鎖骨中線劍突水平處(LL)，將心電監(jiān)護調(diào)至手術(shù)模式和Ⅱ?qū)?lián)，波形穩(wěn)定后，在顯示屏上點擊抓取第1次心電圖(體表心電圖)；置管時，臍靜脈導(dǎo)管連接肝素帽，用10 mL注射器抽吸生理鹽水后連接頭皮針，將鋼針插入肝素帽，針梗外露2/3，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，將無菌導(dǎo)聯(lián)線的鱷魚夾夾在鋼針上，無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端傳遞給助手。助手分離心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)盒上的RA導(dǎo)聯(lián)線后，將無菌導(dǎo)聯(lián)線的另一端插入RA接口槽內(nèi)。操作者將臍靜脈導(dǎo)管插入臍靜脈，邊插管邊輕推生理鹽水，導(dǎo)管末端進入下腔靜脈后QRS波群振幅增大，越接近心臟QRS波群振幅越大，同時一個高大的正向P波的出現(xiàn)提示臍靜脈導(dǎo)管的尖端在右心房水平，在顯示屏上點擊抓取第2次心電圖，隨后將導(dǎo)管緩慢退出，直至P波接近體表波時提示導(dǎo)管末端退至下腔靜脈，在顯示屏上點擊抓取第3次心電圖(見圖1)，使用縫合線將導(dǎo)管固定，拍攝X線片確定臍靜脈導(dǎo)管末端位置。如果導(dǎo)管插入到預(yù)估的長度后，心電圖顯示為不規(guī)則波(見圖2)或者波形和體表波一樣，沒有特征性變化(見圖3)，表明導(dǎo)管沒有到達下腔靜脈，則將導(dǎo)管退至4～5 cm處，低位留置。

圖2 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(不規(guī)則波)

圖3 UVC未能置入下腔靜脈的心電圖(波形無特征性變化)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下腔靜脈置管成功率：臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端位置在第9胸椎及以上，且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈置管成功。下腔靜脈置管成功率=(下腔靜脈置管成功例數(shù)/臍靜脈置管總例數(shù))×100%。

1.3.2 下腔靜脈1次到位率：臍靜脈置管后首次拍X線片顯示導(dǎo)管末端在第8到第9胸椎之間，且導(dǎo)管路徑無異常為下腔靜脈1次到位。下腔靜脈1次到位率=(下腔靜脈1次到位例數(shù)/下腔靜脈置管成功例數(shù))×100%。

1.3.3 其他：因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置的新生兒比例和需要復(fù)查X線片的新生兒比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒下腔靜脈置管成功率的比較 對照組下腔靜脈置管成功率為63.3%(19/30)，觀察組為70.0%(21/30)，兩組患兒下腔靜脈置管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.300，P=0.584)。

2.2 兩組新生兒下腔靜脈1次到位率的比較 對照組患兒下腔靜脈置管成功者中，下腔靜脈1次到位率為31.6%(6/19)，其他13例導(dǎo)管位置過深；觀察組患兒下腔靜脈置管成功者中，下腔靜脈1次到位率為85.7%(18/21)，其他3例導(dǎo)管位置過深。觀察組下腔靜脈1次到位率高于對照組(χ2=12.180，P<0.001)。

2.3 兩組因?qū)Ч芪恢眠^深或異位需要調(diào)整導(dǎo)管位置和復(fù)查X線片的比例比較 對照組有22例(73.3%，22/30)因為導(dǎo)管位置過深或異位需要調(diào)整位置，調(diào)整位置后復(fù)查X線片11例(36.7%，11/30)；觀察組有4例(13.3%，4/30)需要調(diào)整位置，復(fù)查X線片2例(6.7%，2/30)，觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置的比例及復(fù)查X線片的比例低于對照組(χ2=21.991，P<0.001；χ2=7.954，P=0.005)。

3 討 論

UVC導(dǎo)管末端最理想的位置是在下腔靜脈或者下腔靜脈和右心房交界處，X線定位通常在T8～T9[8]。UVC可以輸注刺激性強、滲透壓高的藥物，而且保留時間也較長，可以留置7～14 d[9-10]。置管時，導(dǎo)管如果未到達下腔靜脈而需要低位留置時，一般置管2～3 d后要拔除[10]。導(dǎo)管位置是否理想不僅影響留置時間，而且與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，置入過深可引起心包積液[11]、心律失常[12]，置入過淺可能損傷肝組織，導(dǎo)致肝臟壞死[13]。因此，準(zhǔn)確評估導(dǎo)管位置是臍靜脈置管過程中非常重要的環(huán)節(jié)。目前，臨床上操作人員常按照預(yù)估的長度置管后，再拍X線片來確定導(dǎo)管末端的位置。但該方法無法做到實時定位，具有滯后性，而且操作人員為了避免導(dǎo)管置入過淺而影響導(dǎo)管的留置時間，常在預(yù)估的長度上再插深一些，經(jīng)常導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深[14]。本研究采用傳統(tǒng)方法置管的對照組中有13例經(jīng)X線定位在T8以上，存在置管過深的情況。

IC-ECG定位的原理是通過特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線連接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護儀，獲取腔內(nèi)心電圖，并觀察P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管尖端是否進入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置[15]。該技術(shù)在經(jīng)上肢靜脈置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中得到廣泛應(yīng)用，它可以提高導(dǎo)管尖端1次性到達最佳位置的比率[16]。本研究將IC-ECG定位技術(shù)應(yīng)用于臍靜脈置管，結(jié)果顯示，兩組的下腔靜脈置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組下腔靜脈1次到位率高于對照組(P<0.05)。提示IC-ECG定位技術(shù)雖然不能提高導(dǎo)管送入下腔靜脈的成功率，但是P波和QRS波的變化可以幫助操作人員識別導(dǎo)管是否進入下腔靜脈和右心房，從而提高導(dǎo)管末端1次性放置在下腔靜脈的比率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組需要調(diào)整導(dǎo)管位置和需要復(fù)查X線片的比例低于對照組(P<0.05)，原因可能是IC-ECG可以幫助操作人員更準(zhǔn)確地將導(dǎo)管末端放置在下腔靜脈內(nèi)，減少了因為導(dǎo)管置入過深而調(diào)整導(dǎo)管位置的例數(shù)；置管過程中，心電圖如果沒有特征性的變化或者顯示不規(guī)則波，提示導(dǎo)管末端未能送入下腔靜脈，操作人員會直接將導(dǎo)管放置在臍靜脈內(nèi)，從而減少了后續(xù)的退管和因為調(diào)整導(dǎo)管位置而復(fù)查X線片的次數(shù)。而對照組插管過程中不能實時判斷導(dǎo)管末端的位置，置管后常因為導(dǎo)管置入過深、導(dǎo)管在門靜脈竇反折或異位至肝內(nèi)其他血管而導(dǎo)致退管和復(fù)查X線片的比例增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管進入下腔靜脈后的心電圖波形變化與進入上腔靜脈時有明顯的差異，這與周蓮娟等[6]及Tsui等[17]的研究結(jié)果相似。導(dǎo)管進入上腔靜脈時心電圖的表現(xiàn)以P波的變化為特征，而導(dǎo)管進入下腔靜脈時，首先出現(xiàn)的是QRS波群振幅增大，當(dāng)出現(xiàn)高大的正向P波時，往往提示導(dǎo)管已進入右心房，需要將導(dǎo)管緩慢退出，直至P波波形接近體表P波。本研究有3例患兒雖然出現(xiàn)QRS波群的變化，但是P波的改變沒有特征性，導(dǎo)致置管過深。

綜上所述，采用IC-ECG定位臍靜脈導(dǎo)管末端位置的準(zhǔn)確性高，可以減少調(diào)整導(dǎo)管位置及新生兒X線暴露的次數(shù)，而且操作簡單安全，值得臨床推廣使用。