李曉靜

（成都市錦江區(qū)疾病預防控制中心，四川 成都 610021）

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病原，疾病負擔嚴重[1]。而早教機構托管兒童平均年齡較?。ù蠖酁?歲以下孩子）、自身抵抗力低且個人防護意識不強，加之早教機構人員相對密接，易導致小范圍疫情傳播擴散。這不僅影響了正常教學秩序和幼兒身心健康，更給社會、家庭帶來了較大的影響。2020年7月20日下午15：30時，我中心接到一起家長投訴：自稱某早教機構有多人出現(xiàn)嘔吐腹瀉癥狀，但小朋友正常上學。我中心并立即組織專業(yè)技術人員趕赴現(xiàn)場調查核實情況，及時采取防控處置?，F(xiàn)將調查處置情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 疫情發(fā)生早教機構全體幼兒、幼兒家長、全體教職工以及機構廚房從業(yè)人員。

1.2 病例定義

1.2.1 可能病例 2020年7月16日以來，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀與體征的病例。

1.2.2 可疑病例 符合可能病例，并在24 h以內嘔吐2次及以上，或24 h內腹瀉3次及以上，糞便為稀水便的病例。

1.2.3 臨床病例 符合疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學關聯(lián)的病例。

1.2.4 實驗室診斷病例 疑似病例或臨床診斷病例中，肛拭子經(jīng)病原學檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。

1.3 調查方法

1.3.1 病例訪談 對符合定義的病例進行問卷調查，并填寫“腹瀉個案流調表”。調查內容包括患者基本情況、發(fā)病就診情況、主要臨床癥狀等。

1.3.2 病例搜索 通過與該機構主要負責人、保健老師及發(fā)病班級班主任座談方式，查閱該班級及全機構晨檢、因病缺勤追蹤、癥狀監(jiān)測等記錄，以及電話隨訪方式等對符合病例定義幼兒進行調查追蹤。同時，對該機構廚房從業(yè)人員、發(fā)病班級保育人員進行重點調查和追蹤。

1.3.3 樣品采集 ①患者標本：對患者進行肛拭子病毒及微生物采樣，標本為嘔吐物及排泄物等。②重點崗位人員監(jiān)測標本：對該機構廚房從業(yè)人員進行肛拭子病毒及微生物采樣。③管網(wǎng)末梢水。④廚房工用具。⑤發(fā)病前食堂食品留樣。⑥食堂用具涂抹樣。⑦食堂配餐區(qū)及操作臺涂抹樣。⑧發(fā)病幼兒教室馬桶及洗手臺表面涂抹樣。

1.3.4 病原學檢測 對上述標本進行諾如病毒及腸道致病菌檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行率和構成比計算。

2 結果

2.1 基本情況 該機構地處市內，共有3個年級（托班、小班、大班），7個班級，共計幼兒113名；教職工37名，設有1名專職保健老師。該機構食品為自己采購加工供應，每日為幼兒提供三餐兩點，就餐采取分餐至班級的方式。該機構食堂用水為市政供水，幼兒及教職員工飲用水為直飲機統(tǒng)一供水，現(xiàn)場查看有本年度直飲水水質檢測合格報告及飲水機清洗登記表。經(jīng)現(xiàn)場核實，此次疫情發(fā)生在該機構共出可能病例9例，均符合諾如疑似病例定義、集中在托A3班。未搜索到該機構教職工胃腸道病例。該機構托A3班幼兒胃腸炎罹患率為38.89%（7/18）。

2.2 流行病學調查

2.2.1 首發(fā)疑似病例情況 7月12日下午12：00左右，該機構托A3班幼兒張XX在班上出現(xiàn)腹瀉，家長未予以重視未就醫(yī)，后繼續(xù)在班內上課。

2.2.2 病例分布 ①人群分布：發(fā)病幼兒均來自托A3班，年齡為2～3歲，其中男生2例、女生5例胃腸道癥狀病例。②發(fā)病時間：主要集中在7月17日18：00至18日12：00，見圖1。③臨床癥狀分布：發(fā)病幼兒中，出現(xiàn)嘔吐癥狀8例（88.89%），最少2次、最多6次；伴有腹瀉4例（44.44%），平均腹瀉次數(shù)4.3次；伴有發(fā)熱4例（44.44%），最高39 ℃，無重癥及危重癥患兒。

圖1 某早教機構可能病例時間分布

2.3 危險因素調查 發(fā)病班級位于二樓，通風狀況不佳。7月16日有一名幼兒在班內出現(xiàn)腹瀉，未予以重視繼續(xù)上學；17日午睡起床后，該班又一名幼兒在班級教室內發(fā)生嘔吐，當時其他幼兒在場，助教老師用衛(wèi)生紙擦拭患兒并對地面嘔吐物隨后進行處置（用掃把清掃后使用500 mg/L含氯消毒劑進行地面消毒）。17日晚上該班陸續(xù)有6例幼兒發(fā)生嘔吐或伴腹瀉。同時，經(jīng)現(xiàn)場觀察，該機構無班級獨立衛(wèi)生間，衛(wèi)生間拖把與走廊拖把擺放混亂。

該機構食堂位于頂層，食堂旁邊相鄰一間相對密閉的房間，該房間為教職工用餐區(qū)，每日幼兒使用后的餐飲具和教職工就餐后的餐具打理均有廚師與幫工完成，同時，廚師還負責餐廚垃圾的處置。通過現(xiàn)場觀察，廚師男性，除加工食品外基本未戴口罩、處置餐廚垃圾時未佩戴口罩和手套。廚房幫工為女性，相對廚師在處置餐廚垃圾時佩戴手套和口罩。

2.4 實驗室檢測結果 現(xiàn)場對該機構2例出現(xiàn)胃腸道癥狀患兒、1例發(fā)病班級處置嘔吐物老師、1例發(fā)病班級班主任及2例食堂從業(yè)人員各采集肛拭子一份進行諾如病毒檢測，采集相關衛(wèi)生學生物樣本8件進行病原微生物檢測。經(jīng)實驗室檢測，2例患兒、1例發(fā)病班級處置嘔吐物的保育老師及1例廚師肛拭子結果均為諾如病毒GⅡ型陽性，1例發(fā)病班級班主任和1例廚房幫工微生物結果均為諾如病毒陰性。

3 討 論

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)疫情的主要致病原，疾病負擔嚴重[1-4]。諾如病毒的潛伏期相對較短，通常12～48 h，潛伏期中位數(shù)為34 h（范圍：2～61 h）[5]。諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，常見癥狀為腹瀉與嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒等；同時，其感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時間平均為2～3 d[5-6]。

諾如病毒傳播途徑多樣，包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播[7-10]。人傳人可通過糞口途徑（包括攝入嘔吐物產生的氣溶膠）或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。然而，感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物造成食源性傳播。對病例嘔吐物應用一次性吸水材料沾取5 000～10 000mg/L的含氯消毒液完全覆蓋污染物，小心清除干凈；用于消毒地面、墻壁及物體表面的消毒液，應含有效氯1 000 mg/L[1]。

本次出現(xiàn)急性胃腸道癥狀病例均為托A3班幼兒，發(fā)病幼兒均有胃腸道癥狀。患兒年齡較小，且相互接觸較多，并且在發(fā)病高峰前有幼兒嘔吐在教室，本次聚集性胃腸道病例疫情諾如病毒感染、幼兒嘔吐在教室及幼兒間密切接觸使疫情傳播成為可能。同時，保育老師未按規(guī)范，在未采取有效防護情況下，未使用有效消毒劑濃度溶液對污染環(huán)境進行消毒處置，引起本人接觸傳播。發(fā)現(xiàn)疫情傳播鏈和可能存在傳播風險的情況下，我中心要求發(fā)病患兒居家隔離觀察，一旦病情加重及時就醫(yī)，胃腸道癥狀完全消失后3 d才可返園；對保育老師與廚師采取離崗觀察，廚師若無胃腸道癥狀5 d后連續(xù)2 d肛拭子諾如病毒陰檢后才可復崗；指導早教機構對發(fā)病班級教室和其他可能污染環(huán)境進行終末消毒，全機構進行徹底清潔后開展預防性消毒。早教機構對發(fā)病班級采取了停課5 d措施，后續(xù)該機構無新增胃腸道病例報告。

通過本次疫情調查處置，提示：一是重點機構（如早教機構）應加強出勤人員健康詢問，出現(xiàn)可疑傳染病癥狀及時采取措施，以免出現(xiàn)暴發(fā)疫情；二是對于集體機構，出現(xiàn)胃腸道癥狀后，應將食堂從業(yè)人員納入重點篩查監(jiān)測范圍，以便盡早發(fā)現(xiàn)傳染源，避免造成大范圍傳播；三是對于嘔吐物或腹瀉物消毒，應按照應按照《消毒技術規(guī)范》進行，避免因為消毒不徹底或不到位，未能及時清除病原體；四是加強重點崗位人員個人防護物品的規(guī)范使用，尤其是在處置可疑病例嘔吐物或腹瀉物、處置餐廚及衛(wèi)生間垃圾等時，避免接觸或腸道傳播；五是早教機構不能因為游離于服務機構而忽視了傳染病疫情防控工作，提高病例發(fā)現(xiàn)敏感性、員工相關操作規(guī)范性及消毒有效性等，充分發(fā)揮機構負責人為第一責任人機制，重視并有效落實早教機構傳染病防控工作。