李 玲 張春玲 王平平 張維杰

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130021；2 新疆阿勒泰地區(qū)婦幼保健院，新疆 阿勒泰 836500；3 吉林省人民醫(yī)院感染科，吉林 長春 130021）

吞咽障礙為腦卒中多發(fā)合并癥，因無法進(jìn)食，患者入院時已出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率為8%～62%[1]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑主要包括胃造口、鼻腸管和鼻胃管[2]。有學(xué)者指出[3]，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)能降低營養(yǎng)液導(dǎo)致的誤吸、反流等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高腸內(nèi)營養(yǎng)效果?，F(xiàn)探析2018年2月至2019年7月本院收治的60例腦卒中吞咽障礙患者采用不同鼻飼法的臨床可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均確診為腦卒中，伴有吞咽障礙，入組起始時間為2018年2月，結(jié)束時間為2019年7月，雙盲發(fā)分成兩組，對照組男女之比為18∶12，年齡61～85歲，平均（68.45±5.49）歲；試驗組男女之比為15∶15，年齡62～84歲，平均（68.50±5.90）歲。兩組一般資料對比無明顯差異，P＞0.05，滿足研究指征。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI檢查后病情確診，符合急性缺血性腦卒中診治指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②經(jīng)洼田飲水試驗提示存在吞咽障礙。③自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病2周內(nèi)發(fā)生肺炎。②伴有消化道出血、心肺功能不全。③慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝功能不全。

1.2 方法 對照組采用鼻胃管留置方法：選用蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為5.33 mm（F16）的胃管，插管時選取半坐位，能減輕導(dǎo)管刺激鼻咽部導(dǎo)致的嘔吐反射，同時借助重力進(jìn)入胃部，胃管插入長度一般為耳垂到鼻尖再到劍突的距離，于紗布上涂抹潤滑劑，使胃管尖端15～20 cm部位得到潤滑，再使用血管鉗或鑷子尖端送入鼻腔中，待胃管插入到口咽部時，暫停片刻，引導(dǎo)患者做吞咽動作，若胃管達(dá)到預(yù)計標(biāo)記部位，可使用注射器將胃液抽取出；將聽診器放于胃部，用注射器注入空氣（10～20 mL），若聞及氣過水聲，則提示在胃內(nèi)，可抽出注入的空氣，用塞子塞住胃管末端，最后用膠布固定胃管備用。

試驗組采用鼻腸管留置方法：選用由鄭州迪奧醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的普通安全型、規(guī)格為14F-110 cm的帶導(dǎo)絲的鼻胃腸管，若患者處于清醒狀態(tài)，給予10 mg胃復(fù)安針（批號：國藥準(zhǔn)字H32 021539；生產(chǎn)企業(yè)：成都倍特藥業(yè)有限公司）肌內(nèi)注射，10 min后協(xié)助患者選取半坐位或坐位，對胸骨劍突—鼻尖—耳垂的距離進(jìn)行測量，并將其作為插到胃部的部位，使用滅菌生理鹽水浸泡鼻腸管前端頭部，使上面的潤滑劑活化，將導(dǎo)管順著一側(cè)鼻腔緩慢插入鼻腔壁，待管道達(dá)到喉部時，使患者頭部稍向前彎曲，經(jīng)食管將管道送至胃內(nèi)，若患者咳嗽，則停止插入，同時稍稍退出管道，待平穩(wěn)后再繼續(xù)插管，防止誤插入氣管，插管到55 cm時，使用注射器將內(nèi)容物抽吸出，明確管道部位。待確定管道位置后，可將導(dǎo)絲撤出25 cm；接著繼續(xù)插管到80 cm部位，完全取出導(dǎo)絲，懸空管道40 cm左右，于近耳垂部固定?；颊呶竸恿φr，管道可在8～12 h內(nèi)經(jīng)過幽門，若管道進(jìn)入患者體內(nèi)的刻度處于105～110 cm，即可固定備用。通過X線明確管道部位，確定無誤后便可輸注營養(yǎng)液。若患者無胃動力，可通過內(nèi)鏡或X線的輔助作用，促使鼻腸管經(jīng)幽門進(jìn)入到小腸。

抽取胃液，以明確胃管是否在胃內(nèi)，對患者消化情況進(jìn)行評估，待確定胃內(nèi)無殘留物后，即可進(jìn)行鼻飼，將營養(yǎng)液（37～39 ℃）用營養(yǎng)輸注管進(jìn)行輸液，速度控制在30 mL/h，完成輸注后，定時用溫開水對鼻飼管進(jìn)行沖洗，間隔6 h抽吸一次胃腔殘留液，若≤200 mL，無須調(diào)整輸注速度，若≤100 mL，則增加輸注速度，若≥200 mL，需降低輸注速度或暫停輸注，待胃腸功能恢復(fù)后，再行腸內(nèi)營養(yǎng)，通常第一次給予500 mL，再增加到1 500～2 000 mL，完成鼻飼后保持該體位0.5～1 h，告知患者0.5 h內(nèi)禁止翻身，以免誤吸或反流。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率：誤吸、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎和反流。②置管前及置管2周后對患者多項營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行抽測：血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）和淋巴細(xì)胞計數(shù)（lymphocyte count，LV）；另外，還需詳細(xì)記錄患者置管前及置管2周后的上臂圍、三頭肌皮褶厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 借助SPSS20.0匯總研究數(shù)據(jù)，用（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；用（）表示計量資料，行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率 對照組出現(xiàn)誤吸、胃潴留、嘔吐、反流各1例，另有6例吸入性肺炎，并發(fā)癥總發(fā)生率為33.33%；試驗組出現(xiàn)嘔吐、吸入性肺炎各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.6667，P=0.0098）。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)分析 對照組置管后各項營養(yǎng)指標(biāo)與試驗組對比，差異均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組置管前后的營養(yǎng)指標(biāo)相比（）

表1 兩組置管前后的營養(yǎng)指標(biāo)相比（）

3 討 論

資料顯示[5]，腦卒中患者發(fā)病后易出現(xiàn)吞咽障礙，并且其也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營養(yǎng)不良以及吸入性肺炎等并發(fā)癥的重要原因，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡。故選擇合適的管飼方法在預(yù)防吞咽障礙患者出現(xiàn)吸入性肺炎中具有重要作用[6]。

在本次研究中，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，其中試驗組吸入性肺炎發(fā)生率為3.33%，低于對照組的20.00%，表明試驗組采用的管飼方法在預(yù)防吸入性肺炎方面有顯著作用。邱慧成與姚玲玲[7]研究中對70例腦卒中吞咽障礙實施鼻腸管留置腸內(nèi)營養(yǎng)后，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（4/70），其中吸入性肺炎發(fā)生率為2.86%（2/70），與本次試驗組患者獲得的效果對比差異小。卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)供給的途徑主要為管飼，而管飼又包括胃與腸兩種，其中前者具有經(jīng)濟(jì)、簡便和快捷等優(yōu)點[8]。資料顯示[9]，鼻胃管方法的誤吸率為61.11%，而因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的概率為38.9%。本研究顯示，置管后，試驗組各項營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)與對照組對比變化程度較小，進(jìn)一步說明鼻腸管管飼法在臨床中的應(yīng)用價值高，能減輕營養(yǎng)障礙，使患者機(jī)體對營養(yǎng)的需求得到滿足。魏改云[10]認(rèn)為，與普通胃管相比，鼻腸管的優(yōu)點為痛苦小，刺激輕和管徑小等，能保證營養(yǎng)攝入，控制吸入性肺炎發(fā)生率，促進(jìn)腸道吸收生理功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善機(jī)體免疫力，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。

綜合上文得出，對腦卒中吞咽障礙患者采用鼻腸管管飼法實用性強(qiáng)。