周雅靜，朱海濤

(北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京，100069)

尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣于1991年由張高孟首先報(bào)道應(yīng)用于臨床[1]，因皮支又分為上行支和下行支，因此可設(shè)計(jì)成以上行支為蒂和以下行支為蒂兩種皮瓣。以下行支為蒂的皮瓣需切斷腕上皮支主干以腕背血管網(wǎng)的交通支逆行供血，因此皮瓣切取范圍有限，可修復(fù)手部中小范圍的全層皮膚軟組織缺損[2-3]，以上行支為蒂的皮瓣因不切斷腕上皮支主干，因此血供能夠得到更好的保證，且切取皮瓣范圍更大，可基本滿足修復(fù)手部及腕部較大范圍皮膚軟組織缺損的需要[4]。我科近些年將以上行支為蒂的尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣應(yīng)用于修復(fù)手掌疤痕增生攣縮畸形創(chuàng)面取得了比較滿意的效果，并對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)及需要注意事項(xiàng)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2013年6月～2020年6月，我院燒傷整形科共收治14例應(yīng)用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手掌疤痕松解創(chuàng)面的患者，其中男9例，女5例，年齡25～65歲。單純手掌疤痕增生攣縮畸形患者6例，手掌疤痕增生攣縮畸形伴虎口開大受限患者8例。疤痕松解后創(chuàng)面面積為3.0 cm×8.0 cm～4.0 cm×14.0 cm，皮瓣切取面積為4.0 cm×10.0 cm～5.0 cm×16.0 cm，供瓣區(qū)8例直接拉攏縫合，6例部分拉攏縫合縮小創(chuàng)面后于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備

麻醉方法主要采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，6例于上臂切取全厚皮片患者于供皮區(qū)增加局部浸潤(rùn)麻醉，于患肢根部結(jié)扎止血帶，手術(shù)刀縱行切開手掌疤痕至掌腱膜層，如掌腱膜亦有攣縮一并切開，充分松解手掌疤痕使手掌能完全展開，伴有虎口開大受限患者，切口順延至虎口，使虎口角度開大90度以上。如有拇收肌及第一骨間背側(cè)肌攣縮影響虎口角度開大，可予部分離斷，疤痕徹底松解后松止血帶。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)

以豌豆骨到肱骨內(nèi)上髁連線為皮瓣軸線，盡量偏向尺側(cè)，于軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)皮瓣的皮下脂肪厚度設(shè)計(jì)皮瓣比創(chuàng)面的長(zhǎng)寬適當(dāng)放大1～2 cm，皮瓣的最大切取范圍近端可至肱骨內(nèi)上髁，遠(yuǎn)端可至腕橫紋，兩側(cè)不超過前臂前后正中線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在豌豆骨以近約4 cm處，皮瓣蒂部保留1～2 cm寬筋膜組織，力爭(zhēng)將貴要靜脈包含在內(nèi)，蒂部均需經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，攜帶1～2cm寬皮條，以減輕蒂部張力。

1.2.3 皮瓣切取與轉(zhuǎn)移

不驅(qū)血的情況下于患肢根部再次結(jié)扎止血帶，在腕上尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做一約5 cm長(zhǎng)切口，切開皮膚皮下組織暴露尺側(cè)腕屈肌，向橈側(cè)牽拉尺側(cè)腕屈肌腱，切斷下部肌纖維，此時(shí)在豌豆骨近端約4 cm處即可顯露尺動(dòng)脈尺側(cè)發(fā)出的腕上皮支，明確腕上皮支上行支進(jìn)入皮瓣后，切開皮瓣四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠(yuǎn)端游離掀起，確?？赡嫘袩o張力轉(zhuǎn)移至受區(qū)后松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如血運(yùn)正常，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)無張力縫合，皮瓣下置橡皮引流條充分引流，供瓣區(qū)多可直接拉攏縫合，如縫合困難，可適當(dāng)拉攏縫合縮小創(chuàng)面后于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植修復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗凝解痙靜脈預(yù)防感染等治療，囑患者絕對(duì)禁煙，適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)皮瓣靜脈回流，通過開窗處觀察皮瓣的血運(yùn)，術(shù)后48h拔除引流條。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

記錄皮瓣成活情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪情況。

2 結(jié)果

術(shù)后14例皮瓣全部成活，血運(yùn)良好，供瓣區(qū)及上臂供皮區(qū)縫合切口均一期愈合，6例供瓣區(qū)植皮患者移植皮片均全部成活。術(shù)后6個(gè)月～3年隨訪，皮瓣質(zhì)地、色澤、外形良好，皮瓣感覺部分恢復(fù)，手掌外形及功能恢復(fù)滿意。2例患者因皮瓣輕度臃腫，于術(shù)后半年再次行皮瓣削薄手術(shù)。

典型病例：患者男，45歲，右手機(jī)器絞傷后一年手掌疤痕增生攣縮畸形伴虎口開大受限入院。入院完善檢查后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手掌疤痕松解虎口開大尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中松解虎口疤痕后見拇收肌及第一骨間背側(cè)肌攣縮明顯影響虎口開大，給予部分離斷，充分松解手掌及虎口疤痕后暴露創(chuàng)面面積約4.0 cm×14.0 cm，于右前臂尺側(cè)設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣，皮瓣切取面積約5.0 cm×16.0cm，供瓣區(qū)拉攏縫合縮小創(chuàng)面后于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植修復(fù)。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，供瓣區(qū)移植皮片完全成活，術(shù)后12 d患者拆線出院,2年半后微信隨訪，患者右手外形及功能恢復(fù)滿意。見下圖

圖1 典型案例

3 討論

手掌疤痕增生攣縮畸形多需手術(shù)修復(fù)，而因手掌功能特殊單純?nèi)衿て浦埠茈y達(dá)到手掌耐磨需求，因此最好手術(shù)方式是行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，以往應(yīng)用最多的是腹部帶蒂皮瓣，但因腹部皮瓣需二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間長(zhǎng)花費(fèi)高目前應(yīng)用越來越少，近年來雖然游離皮瓣開展越來越多，但因游離皮瓣供區(qū)多選擇在大腿、小腿及軀干等部位[5-7]，這些部位脂肪普遍偏厚，游離移植在手掌后皮瓣臃腫對(duì)外形及功能影響較大，因此應(yīng)用受到一定限制；而前臂帶蒂皮瓣有尺動(dòng)脈，橈動(dòng)脈及骨間后動(dòng)脈皮瓣，因需犧牲主要血管，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用；隨著穿支皮瓣研究增多[8]，橈動(dòng)脈穿支皮瓣骨間后動(dòng)脈穿支皮瓣及尺動(dòng)脈穿支皮瓣更多的應(yīng)用于修復(fù)手部創(chuàng)面[9-11]，與尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣相比，前兩種皮瓣的供區(qū)更靠近前臂前外側(cè)，對(duì)外形的影響偏大，且尺動(dòng)脈腕上皮支更粗大一些，血供更有保證，切取的皮瓣范圍更大，因此尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣更適合手掌疤痕松解手術(shù)。

皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：尺動(dòng)脈腕上皮支在腕上距豌豆骨(3.73±1.66) cm處自尺動(dòng)脈發(fā)出，起始處口徑為(1.33±0.13) mm，為尺動(dòng)脈所有皮支中最粗的一支。向內(nèi)或向內(nèi)下走行于尺側(cè)腕屈肌腱下方，于尺神經(jīng)表面跨過，從尺側(cè)腕屈肌與尺側(cè)腕伸肌間隙穿出后進(jìn)入皮膚，再恒定地縱向分為上行支和下行支，血管蒂長(zhǎng)度為(1.24±0.24) cm。上行支為皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管，沿豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線向前臂近端延伸，可視行徑達(dá)(9.6±3.1) cm，繼而再與尺動(dòng)脈其他皮支或肌皮支在前臂吻合成網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)前臂內(nèi)側(cè)皮膚軟組織。

皮瓣的優(yōu)點(diǎn)與不足：尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣在修復(fù)手掌疤痕松解創(chuàng)面中有如下優(yōu)點(diǎn)：1.解剖位置恒定，雖有少數(shù)變異[12]，但手術(shù)開始探查時(shí)即可知曉，避免造成更大副損傷，也可通過術(shù)前多普勒準(zhǔn)確定位避免。2.手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無須顯微外科技術(shù)，皮瓣成活率高，利于在基層醫(yī)院開展。3.皮瓣可切取面積大，寬度可達(dá)前臂前后兩側(cè)中線，可完全滿足手掌疤痕松解后的創(chuàng)面。4.皮瓣質(zhì)地好，顏色和手掌及腕部相近，且皮下脂肪相對(duì)較少，不臃腫，修復(fù)后外形好。5.供瓣區(qū)位于前臂內(nèi)側(cè)，術(shù)后外形相對(duì)于橈動(dòng)脈穿支及前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣來說影響更小。6.皮瓣不犧牲主要?jiǎng)用}，對(duì)手部血供無影響，即使橈動(dòng)脈損傷或尺動(dòng)脈腕上皮支穿出點(diǎn)遠(yuǎn)端損傷均不影響皮瓣切取。7.供區(qū)、受區(qū)、取皮區(qū)均在同一術(shù)野，操作簡(jiǎn)單且在臂叢麻醉下即可進(jìn)行，減少手術(shù)費(fèi)用及全麻風(fēng)險(xiǎn)。尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣皮瓣雖有較多優(yōu)點(diǎn)，但畢竟供瓣區(qū)在前臂易暴露部位，術(shù)后對(duì)外形影響偏大是其不足，尤其對(duì)對(duì)外形要求較高的青少年女性應(yīng)該慎用。

術(shù)中注意事項(xiàng)：1.在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡量偏向尺側(cè)，皮瓣軸線為豌豆骨至前臂內(nèi)上髁連線而不是尺側(cè)腕屈肌和指淺屈肌之間的尺動(dòng)脈的體表投影線2.供瓣區(qū)無法拉攏縫合患者盡量從同側(cè)上臂切取全厚皮片移植，全厚皮片術(shù)后攣縮較輕對(duì)術(shù)后外形影響更小，且對(duì)伏案工作者更耐磨。3.供瓣區(qū)植皮患者術(shù)中包扎需給予打包固定，且術(shù)后石膏托固定手腕于功能位，避免手部活動(dòng)引起的前臂肌肉收縮造成移植皮片不活。4.皮瓣均通過明道轉(zhuǎn)移，設(shè)計(jì)時(shí)可帶1.0～2.0 cm寬皮條,減輕對(duì)皮瓣蒂部的卡壓。5.皮瓣游離至蒂部時(shí)無需過度暴露穿支，可保留1～2 cm寬筋膜組織，防止蒂部過度暴露出現(xiàn)血管痙攣及操作失誤損傷穿支血管。

總之，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣具有血管解剖位置穩(wěn)定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成活率高，術(shù)后手掌外形及功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)手掌嚴(yán)重疤痕增生攣縮畸形一種比較理想的皮瓣。