韓風(fēng)杰，鄭海軍，鄭獻(xiàn)召，晉 輝，王中明，曾 輝，邱翠婷，劉 靜，朱艷霞

焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作454002

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者例數(shù)逐年增多，需要治療的復(fù)雜病變也日益增多，而冠狀動脈內(nèi)膜重度鈣化病變目前仍是PCI領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)［1］。冠狀動脈內(nèi)膜重度鈣化屬于高阻力病變，常引起球囊和支架不能通過，球囊擴(kuò)張時難以充分?jǐn)U張，增加擴(kuò)張壓力易造成血管夾層、穿孔［2］。置入支架時易出現(xiàn)支架膨脹不全、支架脫載、導(dǎo)絲斷裂、支架不規(guī)則變形、貼壁不良，增加了支架縱向壓縮、導(dǎo)絲斷裂、支架脫落等風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)成功率，導(dǎo)致遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓和再狹窄發(fā)生率增高［3］，已成為介入過程中的瓶頸。因此，臨床上常在介入前對冠狀動脈重度鈣化病變進(jìn)行充分的預(yù)處理，即斑塊修飾［4］。常用冠狀動脈旋磨術(shù)（RA）聯(lián)合切割球囊（CB）預(yù)擴(kuò)張，或RA聯(lián)合普通半順應(yīng)性球囊（SB）預(yù)擴(kuò)張［5］。SB預(yù)擴(kuò)張因其應(yīng)用已久，技術(shù)成熟，且成本廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，目前仍有應(yīng)用于RA 后預(yù)擴(kuò)張。RA+CB 與RA+SB，對于重度鈣化病變哪種RA后預(yù)處理方案更為有效，對此的臨床研究報(bào)道較少。李其勇等［6］的研究表明，RA+CB的即刻管腔獲得更加明顯，安全性良好，但其研究的樣本量太少，隨訪時間較短（術(shù)后12月）。本研究在血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)下采用前瞻性隨機(jī)對照研究，增加了樣本量，延長隨訪時間為24月，更進(jìn)一步比較兩種預(yù)處理方案的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2016年1月～2019年1月在焦作市人民醫(yī)院心內(nèi)科病房，選擇冠狀動脈內(nèi)膜重度鈣化病變且需行PCI治療的不穩(wěn)定性心絞痛患者120 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）先經(jīng)冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查，評估冠狀動脈Agatston鈣化積分＞400［8,9］；（3）再經(jīng)IVUS檢查顯示沿血管壁分布強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，內(nèi)膜最大鈣化弧度＞270°，明確為冠狀動脈內(nèi)膜重度鈣化（Ⅳ級）病變，且為冠狀動脈重度狹窄，即缺血相關(guān)冠脈血管狹窄＞70%，符合旋磨術(shù)的適應(yīng)癥；（4）合并糖尿病、高血壓，要求近2個月內(nèi)血糖、血壓均控制達(dá)標(biāo)；（5）患者簽署知情同意書，并配合隨訪至術(shù)后24個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靶病變?yōu)闈冃浴⒀ㄐ曰蛲耆]塞病變，旋磨可加重血栓傾向；（2）極度彎曲的成角病變（＞60°）；（3）退行性變的大隱靜脈橋病變，旋磨易發(fā)生血栓栓塞或無復(fù)流現(xiàn)象；（4）有明顯內(nèi)膜撕裂病變，尤其是螺旋形內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；（5）經(jīng)皮冠狀動脈導(dǎo)絲無法通過的閉塞性病變；（6）左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；（7）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、周圍血管性疾病、嚴(yán)重器官（肺、肝、腎）功能不全；（8）有PCI的其他禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均于術(shù)前及術(shù)后24月常規(guī)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用普通肝素70～100 U/kg，維持激活凝血時間＞300 s。PCI中采用RotablatorTM冠脈內(nèi)旋磨治療儀（美國波士頓）。依據(jù)IVUS檢測的參考血管直徑從小到大依次選用直徑1.25、1.50、1.75、2.0 mm的旋磨頭，旋磨頭/血管直徑比為0.5～0.6［10］。將選好的旋磨頭沿旋磨導(dǎo)絲輕輕推送到導(dǎo)管開口處，緩慢推送旋磨頭接觸鈣化斑塊。旋磨時旋磨頭轉(zhuǎn)速為140 000～180 000 r/min，控制轉(zhuǎn)速驟升驟降幅度＜5000 r/min［11］。每次旋磨時間持續(xù)15～20 s，兩次間隔20 s。每處病變旋磨2～3 次，如經(jīng)3 次旋磨仍不能通過鈣化病變則逐漸升高旋磨轉(zhuǎn)速。旋磨同時經(jīng)旋磨系統(tǒng)持續(xù)加壓（150～200 mm Hg）灌注沖洗旋磨導(dǎo)管，以冷卻潤滑旋磨頭。灌注沖洗液包含：肝素5000 U+硝酸甘油2 mg＋維拉帕米2.5 mg+500 mL生理鹽水［12］。完畢迅速退出旋磨頭至病變近端，回撤時旋磨轉(zhuǎn)速采用低速60 000～90 000 r/min。旋磨成功后，SB組先常規(guī)應(yīng)用SB擴(kuò)張，CB組先行CB擴(kuò)張。隨后兩組均再采用常規(guī)方法置入雷帕霉素藥物洗脫支架。兩組均依據(jù)血管直徑大小選擇球囊，一般選擇直徑小于參照血管直徑0.5 mm的球囊為宜。即刻PCI成功定義為支架貼壁良好、擴(kuò)張充分、展開均勻以及完全覆蓋病變區(qū)域，支架置入后局部殘余狹窄＜20%，靶病變處無夾層、血栓、穿孔等，冠狀動脈心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級Ⅲ級［13］。常規(guī)給予他汀類調(diào)脂、控制血壓、控制血糖、抗凝等冠心病二級預(yù)防藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血管內(nèi)超聲指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后應(yīng)用IVUS系統(tǒng)（波士頓）檢測，探頭頻率40 MHz。經(jīng)指引導(dǎo)管將0.014 in（0.3556 mm）指引導(dǎo)絲置入待檢血管，向血管內(nèi)注入硝酸甘油0.2 mg。沿指引導(dǎo)絲送入Atlantis SR Pro冠脈超聲成像導(dǎo)管（型號：38942）至待檢血管遠(yuǎn)端，至少超過鈣化病變遠(yuǎn)端10 mm 以上，連接iLab-IVUS 檢測儀。然后應(yīng)用自動回撤裝置以恒速（0.5 mm/s）從血管遠(yuǎn)端緩慢回撤至待檢血管的近端即終止，同時應(yīng)用集翔多維11.0.軟件對圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。靶病變預(yù)處理前檢測：內(nèi)膜鈣化弧度、鈣化病變長度、參考血管直徑、最小管腔直徑、參照管腔橫截面積、最小管腔橫截面積。計(jì)算：管腔橫截面積狹窄程度=（參照管腔橫截面積－最小管腔橫截面積）/參照管腔橫截面積×100%；PCI后檢測：最小支架內(nèi)管腔直徑、最小支架內(nèi)管腔橫截面積。計(jì)算：即刻管腔直徑獲得＝術(shù)后最小支架內(nèi)管腔直徑－術(shù)前最小管腔直徑；即刻管腔橫截面積獲得＝術(shù)后最小支架內(nèi)管腔橫截面積－術(shù)前最小管腔橫截面積。

1.3.2 研究終點(diǎn)及術(shù)后隨訪 記錄術(shù)中并發(fā)癥，包括房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩、低血壓、冠狀動脈夾層、支架貼壁不良、慢血流/無復(fù)流、分支閉塞、血管穿孔/心臟填塞等；記錄術(shù)后12及24月的的臨床主要不良心臟事件（MACE），包括新發(fā)嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成/再狹窄、非致死性心肌梗死、心源性死亡。再狹窄：術(shù)后隨訪期間血管發(fā)生狹窄，管腔局部殘余程度≥20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布方差齊的組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間非等級資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者的基線資料及旋磨程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料及旋磨程度的比較Tab.1 Comparison of baseline data and spiral grinding degree between the two groups

2.2 手術(shù)即刻成功率

SB組60例中，旋磨成功60例，其中SB擴(kuò)張后手術(shù)即刻成功52例，8例因SB擴(kuò)張后失敗，支架仍通過困難未能完成PCI，又改用CB擴(kuò)張后完成PCI，SB組手術(shù)即刻成功52例（86.7%）；CB組60例中，旋磨成功59例，其中1例因旋磨中出現(xiàn)冠狀動脈夾層而未能再行CB擴(kuò)張，直接置入支架后夾層消失，CB組手術(shù)即刻成功59例（95.2%）。CB組患者的手術(shù)即刻成功率高于SB組（P=0.032）。

2.3 IVUS檢測結(jié)果

PCI前兩組患者的IVUS檢測指標(biāo)（內(nèi)膜鈣化弧度、參考血管直徑、最小管腔直徑、最小管腔橫截面積、管腔橫截面積狹窄程度）及PCI應(yīng)用支架情況（支架置入數(shù)/靶血管、支架總長/靶血管）等指標(biāo)比較（均P＞0.05），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。預(yù)處理及支架置入后，CB組患者的最小支架內(nèi)管腔直徑（P=0.035）、最小支架內(nèi)管腔橫截面積（P=0.029）、即刻管腔直徑獲得、即刻管腔橫截面積獲得及病變殘余狹窄＜10%的優(yōu)良率均明顯大于SB組（P＜0.001），CB組患者的管腔橫截面積殘余狹窄程度輕于SB組（χ2=7.859，P=0.005），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者PCI前后IVUS檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of IVUS results between the two groups before and after PCI (Mean±SD)

2.4 術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后24月MACEs

CB組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（χ2=5.997，P=0.014）及術(shù)后24月MACE發(fā)生率均明顯低于SB組（χ2=4.285，P=0.038），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)用藥治療后多可好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（表3）。

3 討論

IVUS的分辨率100 μm，穿透深度4～8 mm，通過超聲波反射形成血管長軸及橫斷面影像，比冠狀動脈造影更能直接顯示血管腔及管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu)，更實(shí)時觀察冠脈內(nèi)鈣化斑塊范圍及程度，測量鈣化弧度和軸線長度，并可區(qū)分淺表鈣化、深層鈣化以及鈣化結(jié)節(jié)。彌補(bǔ)冠狀動脈造影的不足，診斷鈣化斑塊診斷的敏感度為90%，特異性為100%，為目前檢測冠狀動脈鈣化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［14］。同時IVUS還可為PCI術(shù)的治療策略選擇提供重要的指導(dǎo)意見，對于IVUS顯示的Ⅲ～Ⅳ級嚴(yán)重鈣化斑塊不建議直接應(yīng)用CB，應(yīng)該先進(jìn)行RA。因?yàn)閼?yīng)用CB時最大擴(kuò)張壓力不應(yīng)超過12 atm，超高的壓力引起刀片嵌頓而難以收回。另外對于無保護(hù)的左主干病變、彌漫性病變（長度＞20 mm）、小血管（直徑＜2 mm）、高度成角及極度扭曲血管的病變等也應(yīng)該慎用CB［15］。因此，本文中入選患者均為冠脈內(nèi)Ⅳ級鈣化病變，均先進(jìn)行了RA治療。

RA 利用頭端鑲有2000～3000 顆微鉆石的橄欖形磨頭在重度鈣化處管腔內(nèi)高速旋轉(zhuǎn)，最高可達(dá)200 000 r/min，可“差異切割”式地打磨消融鈣化組織，選擇性地祛除鈣化斑塊，擴(kuò)大管腔［16-17］。因?yàn)檎９跔顒用}血管組織富有彈性，旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)著通過時會被自動彈開，即正常的血管壁不會被旋磨損傷［18］。堅(jiān)硬的鈣化組織被研磨成直徑＜5 μm微粒（小于紅細(xì)胞直徑），之后被吞噬系統(tǒng)吞噬清理［19］。然而，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)RA還存在一定的不足。旋磨術(shù)開始應(yīng)用的時候，傾向選擇較大的旋磨頭，比如旋磨頭/靶血管內(nèi)徑比值＞0.8，容易造成血管壁的損傷，引起內(nèi)膜撕裂、穿孔、夾層、血管痙攣、急性閉塞、無復(fù)流及等旋磨頭嵌頓［11］。隨著旋磨術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)選擇旋磨頭/靶血管內(nèi)徑比值在0.5～0.6較為安全適宜，可避免上述風(fēng)險(xiǎn)［20］。終于體會到RA的最佳作用就是打磨修飾鈣化斑塊，使突出于管腔內(nèi)膜粗糙的鈣化硬結(jié)只是變得光滑［21］，而不是單純利用RA擴(kuò)大管腔，也就是說不能單純依靠RA打磨掉很厚的鈣化斑塊。RA僅能裂解淺層鈣化組織，RA術(shù)后鈣化環(huán)可能會發(fā)生微小的裂隙，不會出現(xiàn)很深的斷裂［22,23］。如果RA術(shù)后直接置入支架很難獲得理想的支架貼壁和膨脹度。因此，欲想充分有效的裂解較厚的淺表鈣化環(huán)，須要聯(lián)合使用多種器械進(jìn)行靶血管預(yù)處理［24,25］。

支架置入前IVUS的檢測結(jié)果顯示兩組患者病變血管IVUS檢測指標(biāo)及PCI應(yīng)用支架情況等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者基線資料均衡可比。靶血管經(jīng)預(yù)處理及支架置入后，比較兩組患者的IVUS結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CB組患者的最小支架內(nèi)管腔直徑、最小支架內(nèi)管腔橫截面積、即刻管腔直徑獲得、即刻管腔橫截面積獲得更大，病變殘余狹窄＜10%的優(yōu)良率更高，管腔橫截面積殘余狹窄程度更輕，提示RA+CB預(yù)處理重度鈣化狹窄病變管腔獲得療效更佳，明顯優(yōu)于RA+SB。這與李其勇等［6］的研究結(jié)果一致，兩者均采用隨機(jī)對照研究，均應(yīng)用IVUS檢測病變靶血管。但本研究較李其勇等的研究擴(kuò)大了樣本含量（32例擴(kuò)大至120例），延長了隨訪時間（術(shù)后12月延長至24月），提高了統(tǒng)計(jì)學(xué)效能及可信度。李其勇等［6］的研究顯示兩組患者術(shù)后隨訪時MACE發(fā)生率并無顯著差異，可能與他們樣本量太小和隨訪時間較短有關(guān)。本研究顯示CB組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后24月MACE發(fā)生率較SB組降低，這是擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時間方能觀察到的結(jié)果。SB組患者術(shù)中并發(fā)癥有冠狀動脈夾層2例、支架貼壁不良2例、慢血流/無復(fù)流2例，而CB組沒有上述術(shù)中并發(fā)癥，說明RA+CB預(yù)處理更安全有效，同時也提示最小管腔面積與支架膨脹不良與支架血栓及遠(yuǎn)期支架再狹窄密切相關(guān)［25,26］。

SB組中8例因SB擴(kuò)張后未能完成PCI，又改用CB擴(kuò)張后完成PCI。CB組的手術(shù)即刻成功率高于SB組，說明在旋磨術(shù)后進(jìn)行CB比SB擴(kuò)張更有效。因?yàn)镃B表面附帶著3～4組0.2～0.3 mm微型刀片非常鋒利，CB充氣膨脹時刀片暴露出來，利用CB擴(kuò)張時自身側(cè)向的擠壓力縱行切入、裂解鈣化環(huán)，可更好地避免較厚鈣化斑塊嚴(yán)重撕裂造成夾層以及管腔彈性回縮，達(dá)到更佳的預(yù)處理效果［15］。而SB擴(kuò)張時并不能縱行裂解鈣化環(huán)，其實(shí)就是鈍性撕裂，容易造成血管夾層及壁內(nèi)血腫，且SB退出后往往發(fā)生管腔彈性回縮，導(dǎo)致部分病例不能順利植入支架，降低了即刻PCI成功率。但是，對于重度鈣化病變單獨(dú)應(yīng)用CB修飾斑塊也行不通。一是CB與普通球囊相比外徑更大，可縮性更差，常不能順利通過重度狹窄的鈣化病變［27,28］；二是CB不能移除冠脈鈣化斑塊；三是如果對于鈣化結(jié)節(jié)不先旋磨，而是直接使用CB可能會導(dǎo)致刀片嵌頓而難以收回［29］。而RA恰恰能彌補(bǔ)CB的上述不足。因此，只能先應(yīng)用RA打磨光滑鈣化斑塊環(huán)，再應(yīng)用CB更充分裂解鈣化斑塊環(huán)。利用兩種器械不同的構(gòu)造特點(diǎn)和工作原理聯(lián)合一起使用，方能揚(yáng)長避短，協(xié)同發(fā)揮作用，達(dá)到理想的預(yù)處理效果。

綜上所述，CB與SB的鈍性、無序擴(kuò)張相比，CB預(yù)處理減少血管壁彈性回縮，獲得更大的絕對管腔面積，可明顯提高支架置入成功率，提高支架的釋放質(zhì)量，達(dá)到理想的支架貼壁和展開效果，從而降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率和再狹窄率。因此，建議對于那些球囊不能通過或者支架植入前擴(kuò)張不充分的重度鈣化病變，建議首選RA+CB方案進(jìn)行預(yù)處理。