譚漫琳，簡(jiǎn)文星，梁秋菊，李樹(shù)鈞，崔海燕

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630；2中國(guó)人民解放軍77228 部隊(duì)，云南大理 671003；3南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳518100

呼吸困難是慢阻肺導(dǎo)致殘疾和焦慮的主要原因［1］，咳嗽、咳痰和胸悶也是慢阻肺常見(jiàn)肺內(nèi)表現(xiàn)，在重癥患者中還可能出現(xiàn)肌肉萎縮、抑郁等肺外表現(xiàn)［2］。肺功能檢查對(duì)慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估、藥物療效評(píng)估等方面均有重要意義，但肺功能測(cè)量并不能全面反映患者整體情況，臨床常見(jiàn)肺功能受損程度與患者癥狀、活動(dòng)耐力等“不匹配”的情況。部分患者有嚴(yán)重的氣道阻塞，但仍有較高的活動(dòng)耐力，而部分患者盡管氣道阻塞程度很輕微，但活動(dòng)耐力也較差［3］。除此之外，肺功能短期內(nèi)并不會(huì)有太大改變，對(duì)于藥物療效的短期評(píng)價(jià)欠敏感，為更好的指導(dǎo)治療，常需對(duì)慢阻肺患者肺內(nèi)和肺外癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量的影響、合并癥等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估。目前有很多用于評(píng)估慢阻肺癥狀、生活質(zhì)量及合并癥等各個(gè)方面的評(píng)價(jià)量表［4］，但各量表耗時(shí)、內(nèi)容等多方面均有不同［5］，部分量表多用于臨床試驗(yàn)研究中，在臨床工作中尚未普及，如何在臨床工作中更好地選擇和應(yīng)用這些量表，做到效率最大化，需進(jìn)一步研究和討論。

臨床最常用的評(píng)估指標(biāo)呼吸困難評(píng)分（mMRC）、慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）可對(duì)慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估［6］，其他評(píng)分表如基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)（BDI）也可用于呼吸困難評(píng)估，是多維測(cè)量手段［7］，呼吸困難變化指數(shù)（TDI）用于評(píng)估呼吸困難在BDI基礎(chǔ)上的變化情況［7］，慢阻肺臨床問(wèn)卷（CCQ）用于評(píng)估臨床癥狀控制情況［8］，圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）用于生活質(zhì)量評(píng)估［9］，BODE指數(shù)包含體質(zhì)量指數(shù)、氣流受限程度、呼吸困難程度及6 min步行距離（6MWD），屬于綜合評(píng)估［10］，漢密爾頓抑郁量表（HDRS）可用于篩查慢阻肺是否合并抑郁［11］。有文獻(xiàn)做過(guò)CAT、mMRC、CCQ、SGRQ、BODE與第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）的相關(guān)性研究［5］，但尚未涉及各評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)于患者治療療效的評(píng)估價(jià)值。

FEV1%pred是評(píng)估患者氣流受限程度的客觀(guān)指標(biāo)，但并非所有患者均可完成肺功能測(cè)量，且除外肺功能檢查，尚需評(píng)估患者癥狀、生活質(zhì)量等方面的情況，這些量表與肺功能的相關(guān)性分析可用于指導(dǎo)無(wú)肺功能檢查數(shù)據(jù)時(shí)的臨床診療，同時(shí)，通過(guò)分析不同量表的可信度及適用性等，可協(xié)助臨床醫(yī)師在臨床工作中更好地運(yùn)用量表，以提高患者生活質(zhì)量及生存率。本文在前人研究［5］基礎(chǔ)上，增加呼吸困難評(píng)價(jià)量表BDI及TDI，對(duì)患者呼吸困難情況進(jìn)行多維評(píng)估，并通過(guò)HDRS對(duì)慢阻肺患者是否合并抑郁進(jìn)行初步篩查，探索各評(píng)價(jià)系統(tǒng)與患者是否合并抑郁之間的關(guān)系，同時(shí)，本研究根據(jù)出院吸入藥物治療方案將患者分為單藥組、二聯(lián)組與三聯(lián)組，比較3組患者治療1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS，進(jìn)一步驗(yàn)證各評(píng)分系統(tǒng)的有效性和實(shí)用性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月～2021年1月南方醫(yī)科大第三附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢阻肺急性加重患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議對(duì)慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：存在呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰等呼吸道癥狀，和（或）危險(xiǎn)因素暴露史，經(jīng)吸入支氣管擴(kuò)張劑后，肺功能檢查提示FEV1/FVC＜0.7，存在持續(xù)的氣流受限；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017年更新版）》對(duì)慢阻肺急性加重的診斷［12］：慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液呈膿性，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)合并有活動(dòng)性肺結(jié)核、晚期肺癌、肺栓塞、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等；（2）合并有急性心力衰竭、腦血管意外等嚴(yán)重威脅患者生命的心腦血管疾病；（3）合并神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病如重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征等；（4）合并有嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。

本研究已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2021-005-004）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 共納入61例患者，經(jīng)過(guò)排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，最終納入28例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性26例，女性2例，年齡70.18±7.03歲，BMI為20.36±2.92 kg/m2，病程8.96±7.23年，男性均有吸煙史，吸煙指數(shù)900.8±517.86年支，其中戒煙者18例（69.23%），戒煙10.03±7.56 年。根據(jù)GOLD 分級(jí)，GOLD 1 級(jí)1 例（3.6%），GOLD 2 級(jí)3 例（10.7%），GOLD 3 級(jí)10 例（35.7%），GOLD 4級(jí)14例（50%）。最常見(jiàn)合并癥依次為：高血壓病、前列腺增生、冠心病、糖尿病，住院時(shí)間13.14±7.34 d。

1.2.2 肺功能與評(píng)分 收集患者入院時(shí)肺功能、CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE、HDRS以及出院1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS。

1.2.3 分組 按照患者出院后吸入維持藥物將患者分為單藥組（噻托溴銨2.5 μg，2吸，1次/d）、二聯(lián)組（沙美特羅替卡松50 μg/250 μg，1吸，2次/d，或茚達(dá)特羅格隆溴銨110/50 μg，1吸，1次/d）、三聯(lián)組（噻托溴銨2.5 μg，2吸，1次/d+沙美特羅替卡松50 μg/250 μg，1吸2次/d）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（QR）描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比描述，相關(guān)性分析采用Pearson（r）或Spearman（rs）檢驗(yàn)，治療前后評(píng)分變化分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性分析

年齡、BMI、吸煙指數(shù)、病程與FEV1%pred、6MWD、CAT、mMRC、BDI、CCQ 單項(xiàng)評(píng)分及總分、SGRQ單項(xiàng)評(píng)分及總分、HDRS間均無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）或僅呈弱相關(guān)（|r|＜0.5，表1）。

表1 各項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷間的相關(guān)性Tab.1 Correlations among the evaluation systems

2.2 總體療效分析

在1月的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，3例失訪(fǎng)，5例再次出現(xiàn)慢阻肺急性加重，最終納入20例患者進(jìn)行臨床療效分析，以所有患者為整體進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，除CCQ心理評(píng)分以及HDRS外，治療前后其余各評(píng)分之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 所有患者治療后各評(píng)分變化情況Tab.2 Changes of the scores of the assessment tools in all the patients after treatment(Mean±SD)

2.3 療效比較

出院后單藥維持治療組共8例，二聯(lián)用藥維持組共10例，三聯(lián)用藥維持組共10例，在1月的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，3例失訪(fǎng)，5例再次出現(xiàn)慢阻肺急性加重，最終納入20例患者進(jìn)行臨床療效分析，其中單藥維持治療者5例，二聯(lián)用藥維持組8例，三聯(lián)用藥維持組7例。二聯(lián)組CAT、mMRC、CCQ總分、CCQ癥狀評(píng)分、SGRQ總分、SGRQ3 部分評(píng)分均較前下降，三聯(lián)組SGRQ 總分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、CCQ總分、CCQ癥狀評(píng)分、CCQ活動(dòng)評(píng)分均有下降（P＜0.05），但3組間評(píng)分及TDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 患者治療后評(píng)分變化情況Tab.3 Changes of the scores of the assessment tools in patients with different inhaled medications after discharge(Mean±SD)

3 討論

3.1 各評(píng)分系統(tǒng)實(shí)用性及臨床意義

CAT是臨床應(yīng)用廣泛的慢阻肺生活質(zhì)量評(píng)估表，其內(nèi)容較為全面、可信度高，且通俗易懂、耗時(shí)短，廣泛用于慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［13］。CAT評(píng)分除用于慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，也可作為一項(xiàng)補(bǔ)充評(píng)估工具預(yù)測(cè)慢阻肺所致健康狀態(tài)的惡化、抑郁以及病死率［14］。

mMRC用于評(píng)估呼吸困難程度，與慢阻肺致殘率及死亡率密切相關(guān)［15］，但mMRC是單維評(píng)估手段，療效反應(yīng)欠敏感，且慢阻肺患者常常會(huì)減少或避免此類(lèi)活動(dòng)以減少呼吸困難的發(fā)生。BDI、TDI評(píng)分包含患者功能性損害程度、引起呼吸困難的活動(dòng)強(qiáng)度以及引起呼吸困難的用力程度3個(gè)方面［7］，是多維度評(píng)分，更精準(zhǔn)、全面，且簡(jiǎn)明易懂、耗時(shí)短，無(wú)論是否為醫(yī)務(wù)工作者，都能良好、快速掌握評(píng)分細(xì)則。BDI、TDI已廣泛用于臨床試驗(yàn)中，相較于mMRC，BDI與慢阻肺合并抑郁的相關(guān)性更強(qiáng)［15］。本研究顯示，mMRC與BDI、SGRQ活動(dòng)評(píng)分高度相關(guān)，BDI與CCQ總分、CCQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ活動(dòng)及總分高度負(fù)相關(guān)，但相對(duì)于mMRC，BDI與CCQ總分、CCQ活動(dòng)評(píng)分、SGRQ總分、SGRQ功能活動(dòng)評(píng)分相關(guān)性明顯更強(qiáng)，因此，在二者耗時(shí)差距不大的情況下，采用BDI對(duì)患者呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)分，能更加全面的反應(yīng)患者的呼吸困難程度、活動(dòng)能力及生活質(zhì)量等。

CCQ能很好地反應(yīng)臨床療效，CCQ與SGRQ顯著相關(guān)，CCQ總分及各部分評(píng)分與GOLD分級(jí)、BODE均顯著相關(guān)，CCQ癥狀、活動(dòng)評(píng)分與SGRQ、CAT亦顯著相關(guān)，CCQ總分與mMRC、BDI、抑郁評(píng)分也有顯著相關(guān)性；療效反應(yīng)研究示，慢阻肺急性加重患者經(jīng)治療后CCQ 明顯下降［4］。本研究顯示，CCQ 活動(dòng)評(píng)分與mMRC、SGRQ活動(dòng)評(píng)分高度正相關(guān)，與BDI高度負(fù)相關(guān)，CCQ癥狀評(píng)分與CAT及SGRQ癥狀評(píng)分、CCQ心理評(píng)分與HDRS及SGRQ影響評(píng)分均為中度正相關(guān)，提示本研究部分結(jié)果與已有臨床試驗(yàn)結(jié)果相一致。CCQ可信度、有效性及治療反應(yīng)性均很高，且耗時(shí)短、重復(fù)性好，其總分及各部分評(píng)分均能良好反應(yīng)患者病情，建議廣泛應(yīng)用于臨床工作中［4］。

SGRQ是較全面的疾病特異性生活質(zhì)量健康問(wèn)卷，主要用于臨床試驗(yàn)，其真實(shí)性和靈敏性強(qiáng)、可信度高，但耗時(shí)長(zhǎng)，統(tǒng)計(jì)方法復(fù)雜，對(duì)患者耐心程度及理解能力要求較高。研究顯示，mMRC、6MWD與SGRQ活動(dòng)評(píng)分密切相關(guān)，SGRQ影響評(píng)分與患者是否合并抑郁高度相關(guān)［9］。本研究顯示，SGRQ活動(dòng)評(píng)分與mMRC呈高度正相關(guān)，SGRQ影響評(píng)分與HDRS中度正相關(guān)，SGRQ癥狀及活動(dòng)評(píng)分與FEV1%pred均為中度正相關(guān)，SGRQ癥狀評(píng)分與CAT也呈中度正相關(guān)，與已有研究略有出入，考慮與本研究樣本量較小有關(guān)。目前許多臨床研究均有使用SGRQ進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如烏美溴銨對(duì)慢阻肺生活質(zhì)量改善情況的研究［16］、ICS/LABA對(duì)比LAMA改善慢阻肺患者生活質(zhì)量的研究等［17］，提示SGRQ在臨床療效評(píng)價(jià)中的作用不容忽視。ECLIPSE研究顯示，SGRQ是慢阻肺8年全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一，總分在基線(xiàn)水平升高4分及以上，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大［18］。

BODE包含BMI、FEV1%pred、mMRC、6MWD，其分值越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大［10］。在6 min步行試驗(yàn)中脈氧飽和度反復(fù)下降的患者，是慢阻肺患者呼吸相關(guān)及全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素［19］，1年內(nèi)BODE的變化比FEV1的變化更有生存預(yù)測(cè)價(jià)值［20］。研究顯示，在慢阻肺患者中，BODE 也是患者8 年全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一［18］。本研究納入的患者中，BODE指數(shù)波動(dòng)在1～8，與SGRQ活動(dòng)評(píng)分高度正相關(guān)，這與BODE指數(shù)和SGRQ評(píng)分均可預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)相一致。

慢阻肺常合并抑郁，不同地區(qū)患病率為18%～80%［21］，患病率相似甚至超過(guò)合并有抑郁的癌癥、艾滋病、心臟病患者［22］，但常漏診漏治。有研究表明，不足1/3的患者獲得了充分的抗抑郁治療［23］。本研究納入的患者中，3例達(dá)到診斷抑郁標(biāo)準(zhǔn)，其中1例為嚴(yán)重抑郁，但僅1例患者獲得抗抑郁治療。慢阻肺合并抑郁常與不良預(yù)后相關(guān)［24,25］，如急性加重率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率升高、癥狀負(fù)擔(dān)加重、生理和社會(huì)功能受損等［21,24］。研究表明，慢阻肺患者的自殺傾向是非慢阻肺患者的1.9倍［25］。本研究顯示，HDRS與CCQ心理評(píng)分、SGRQ影響評(píng)分中度正相關(guān)，因此建議，必要時(shí)應(yīng)對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行HDRS評(píng)分，篩查是否合并抑郁，避免漏診漏治。

3.2 不同吸入藥物臨床療效

除外CCQ心理評(píng)分及HDRS外，患者總體評(píng)分均有改善；單藥組CCQ癥狀評(píng)分及總分均下降，二聯(lián)組CAT、mMRC、CCQ總分、CCQ癥狀評(píng)分、SGRQ總分、SGRQ3 部分評(píng)分均較前下降，三聯(lián)組SGRQ 總分、SGRQ活動(dòng)評(píng)分、CCQ總分、CCQ癥狀評(píng)分、CCQ活動(dòng)評(píng)分均有下降（P＜0.05），但3組間評(píng)分及TDI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究顯示不同吸入維持藥物組別間差異不明顯，考慮原因?yàn)椋罕狙芯繕颖玖枯^少；本研究為觀(guān)察性研究，患者吸入藥物種類(lèi)并未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者出院后吸入藥物種類(lèi)可能會(huì)受到不同醫(yī)生用藥習(xí)慣影響；患者性別在不同分組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；本研究涉及藥物種類(lèi)繁多，且受其他未控制變量影響，譬如部分患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，部分患者使用普通家庭氧療，僅用單藥、二聯(lián)用藥、三聯(lián)用藥來(lái)評(píng)估患者治療療效，用藥分組較為粗略，可能會(huì)影響到藥物療效的實(shí)際評(píng)估。但研究顯示，不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于臨床治療均有不同程度的反應(yīng)靈敏性，可常規(guī)用于臨床治療療效評(píng)價(jià)。

綜上所述，關(guān)于評(píng)估慢阻肺疾病狀態(tài)的CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE 各有其優(yōu)缺點(diǎn)。CAT、mMRC、BDI、CCQ耗時(shí)短、簡(jiǎn)明易懂、重復(fù)性好，可用于時(shí)間緊迫的門(mén)診或患者平時(shí)自我評(píng)估中，但相對(duì)于mMRC，更加推薦使用BDI及TDI對(duì)患者進(jìn)行呼吸困難程度的評(píng)估；在懷疑患者有抑郁傾向時(shí)，相對(duì)于CAT，更加推薦使用CCQ；SGRQ評(píng)分內(nèi)容繁多，但更加全面準(zhǔn)確地反應(yīng)患者生活狀態(tài)及預(yù)后，如時(shí)間充分，建議對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估；BODE評(píng)分相對(duì)復(fù)雜，但對(duì)于患者未來(lái)生存率有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值，在有條件完善肺功能檢查的情況下，建議同時(shí)完善6 min步行試驗(yàn)以對(duì)患者進(jìn)行BODE評(píng)分。此外，建議對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行常規(guī)抑郁篩查，及時(shí)給與充分的抗抑郁治療，以提高患者依從性并改善患者預(yù)后。各評(píng)分系統(tǒng)間均有不同程度的相關(guān)性，是慢阻肺患者肺功能檢查的有效補(bǔ)充，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況選用不同評(píng)分系統(tǒng)，全面掌握患者疾病狀態(tài)，做出更有利于患者預(yù)后的臨床決策。