曾佳琪，張 博，蘇紅輝

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院口腔科，湖南 長(zhǎng)沙410013

2020年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，口腔頜面部惡性腫瘤年新發(fā)病例和年死亡病例分別為37萬(wàn)和17萬(wàn)，居頭頸部腫瘤第2位［1］?？谇活M面部惡性腫瘤治療以手術(shù)為主，患者術(shù)后常存在張口受限、咀嚼吞咽功能障礙等問(wèn)題，同時(shí)術(shù)后高代謝狀態(tài)使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、合成減少，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［2］。48.9%口腔頜面部惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［3］，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率提高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響患者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量［4］。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是臨床上首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法，能有效提高患者營(yíng)養(yǎng)水平和免疫功能，改善患者疾病預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量［5,6］。然而口腔頜面部惡性腫瘤患者在EN實(shí)施過(guò)程中常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（FI），表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀，可造成EN 暫?；蛑兄梗?］，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和預(yù)后不佳的重要原因之一［8］。目前針對(duì)危重癥［9］、創(chuàng)傷［10］、膿毒癥［11］患者FI 已開(kāi)展許多研究，但口腔頜面部惡性腫瘤患者FI 發(fā)生率和影響因素尚不清楚。本研究旨在了解口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發(fā)生情況，并探討其影響因素，為下一步制定干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2021年3月在湖南省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院住院治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為口腔頜面部惡性腫瘤；年齡＞18周歲；接受手術(shù)治療；通過(guò)鼻胃管實(shí)施EN，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要包括瑞能、安素、能全力等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有胃腸道腫瘤；有胃腸道疾病或慢性腹瀉者；既往有胃腸道手術(shù)史；病例資料記錄不全者。符合標(biāo)準(zhǔn)的EN患者共122例，其中男111例，女11例，年齡51.22±10.02歲，按照第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟的口腔惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［12］，將患者分為Ⅰ期6例、Ⅱ期59例、Ⅲ期25例、ⅣA期22例、ⅣB期6例、ⅣC期4例；根據(jù)患者EN是否耐受分為耐受組（n=70）與不耐受組（n=52）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 FI判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究FI判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)所提出的定義：實(shí)施EN后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如反流或嘔吐、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘、胃殘余量≥500 mL/24 h；實(shí)施EN 72 h后，未能完成患者20 kcal/（kg·d）的能量需求目標(biāo)；EN因臨床原因終止［13］。研究對(duì)象滿足其一則視為發(fā)生FI［14］。

1.2.2 資料收集表 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［15-17］的基礎(chǔ)上，選入可能的影響因素，通過(guò)自行設(shè)計(jì)口腔頜面部惡性腫瘤患者EN耐受性情況及相關(guān)因素記錄表，采用雙人查對(duì)法回顧性收集患者資料，包括：一般資料（年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病理分期）、EN實(shí)施情況（EN開(kāi)始時(shí)間、EN制劑種類）、耐受性情況（是否耐受、EN第幾天出現(xiàn)不耐受、不耐受持續(xù)時(shí)間、不耐受表現(xiàn)）、臨床治療（物理降溫、鼻飼藥物）、藥物應(yīng)用（鎮(zhèn)靜藥、血管活性物、抑酸藥、鉀制劑、抗生素種類、激素藥）、生化檢查（血清總蛋白、白蛋白、血糖、血鉀濃度）。

1.2.3 資料收集方法 在取得資料收集單位同意后，通過(guò)醫(yī)院病例資料管理系統(tǒng)查詢2018年3月～2021年3月入住該院口腔科的頜面部惡性腫瘤患者住院號(hào)，由研究者篩選出符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，查閱其病程記錄、護(hù)理記錄單及檢驗(yàn)報(bào)告，采用雙人查對(duì)法收集并錄入資料。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料錄入和分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔頜面部腫瘤患者FI發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，52例（42.60%）發(fā)生FI，其中18例（34.62%）發(fā)生反流/嘔吐，16例（30.77%）發(fā)生腹脹，8例（15.38%）發(fā)生胃痛，7 例（13.46%）發(fā)生腹瀉，3 例（5.77%）發(fā)生便秘?；颊叱霈F(xiàn)FI時(shí)間為2.06±1.697 d，持續(xù)時(shí)間1.48±0.610 d；有14例（26.92%）因此而中斷EN。

2.2 口腔頜面部腫瘤患者FI單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、添加膳食纖維、低蛋白血癥、使用鉀制劑、鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥對(duì)口腔頜面部腫瘤患者FI的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者FI單因素分析Tab.1 Univariate analysis of factors associated with enteral feeding intolerance in patients with malignant oral and maxillofacial tumors[n(%)]

2.3 口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生FI的Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以是否發(fā)生FI作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，使用鉀制劑、鎮(zhèn)靜藥、低蛋白血癥是影響口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），添加膳食纖維是其保護(hù)因素（P＜0.05，表2～3）。

表2 自變量賦值Tab.2 Coding for independent variables

3 討論

本研究結(jié)果顯示，口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發(fā)生率為42.60%，高于創(chuàng)傷患者FI發(fā)生率33.3%［10］，可能是患者腫瘤浸潤(rùn)范圍大或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜損傷；但低于重癥患者的58.7%［14］，可能與重癥患者常伴隨不同程度的基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。張國(guó)虹等［18］研究顯示危重患者FI以腹瀉最為常見(jiàn)，但本研究中FI 主要表現(xiàn)為反流/嘔吐（34.62%）、腹脹（30.77%），這可能是口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后臥床休息且易并發(fā)感染，使胃腸道蠕動(dòng)減弱，易出現(xiàn)胃潴留，從而發(fā)生嘔吐、腹脹。

本研究中患者出現(xiàn)FI時(shí)間為2.06±1.697 d，與現(xiàn)有研究［19］一致。FI多發(fā)生在EN實(shí)施開(kāi)始3 d內(nèi)，這與術(shù)后急性應(yīng)激期相吻合，在此期間機(jī)體發(fā)生神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，導(dǎo)致胃腸道吸收和動(dòng)力障礙［20］，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在EN早期密切觀察患者耐受性情況?；颊逨I持續(xù)時(shí)間1.48±0.610 d，少于Lavrentieva等［21］報(bào)道的危重感染性燒傷患者持續(xù)FI 4.7±3.5 d，可能是醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整喂養(yǎng)量、給予促胃動(dòng)力藥物等措施，患者胃腸功能恢復(fù)快，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者FI予以足夠重視并及時(shí)處理。本研究中有26.92%FI患者因此而中斷EN，營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，未能達(dá)到能量需求目標(biāo)；研究表明，F(xiàn)I是EN中斷、喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的主要原因之一［22］，也是患者胃腸道功能紊亂的標(biāo)志［7］。有研究發(fā)現(xiàn)因FI導(dǎo)致EN頻繁中斷的患者有較高死亡率［23］。由此可見(jiàn)，提高患者喂養(yǎng)耐受性對(duì)EN的順利進(jìn)行有重要意義，科室管理者應(yīng)定期組織培訓(xùn)，通過(guò)分享國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、解讀最新指南、個(gè)案分析等方式來(lái)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)FI的知識(shí)掌握與重視程度，采取切實(shí)有效的措施來(lái)降低FI的發(fā)生率。

一項(xiàng)針對(duì)危重患者FI的Meta分析［9］顯示，年齡＞60歲、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間延遲、腹內(nèi)壓高、鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、高APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣及低蛋白血癥是其危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果與其不盡相同，使用鉀制劑、鎮(zhèn)靜藥、低蛋白血癥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，本研究結(jié)果中年齡＞60歲不是其危險(xiǎn)因素，可能是口腔頜面部惡性腫瘤常發(fā)年齡段為40～60歲；95%的本研究對(duì)象EN開(kāi)始時(shí)間在48 h內(nèi)，EN開(kāi)始時(shí)間延遲人數(shù)較少，可比性不高；口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后未進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，無(wú)機(jī)械通氣需求，因此未納入口腔頜面部惡性腫瘤患者FI危險(xiǎn)因素。

表3 口腔頜面部惡性腫瘤患者FI影響因素的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of factors affecting enteral feeding intolerance in patients with malignant oral and maxillofacial tumors

口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后因手術(shù)切口大、術(shù)中體液丟失等原因易出現(xiàn)低鉀血癥［24］，常采用口服補(bǔ)鉀來(lái)進(jìn)行糾正，但本研究發(fā)現(xiàn)使用鉀制劑使其發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.125倍。鉀制劑作為高滲性液體，對(duì)患者胃腸道尤其是空腹?fàn)顟B(tài)下有較強(qiáng)刺激作用，通過(guò)小腸時(shí)還會(huì)引起大量液體滯留，當(dāng)超過(guò)其自身吸收能力時(shí)則引起腹瀉［25］；同時(shí)，口腔頜面部惡性腫瘤患者進(jìn)行EN時(shí)，處于術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)且有禁食經(jīng)歷，使胃腸道對(duì)鉀制劑不易耐受。因此，護(hù)理人員在給予鼻飼鉀制劑時(shí)，應(yīng)避免患者空腹，且注意進(jìn)行稀釋后使用；若患者已發(fā)生腹瀉，醫(yī)師應(yīng)改變鉀制劑的給藥途徑，采用靜脈補(bǔ)鉀。

使用鎮(zhèn)靜藥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率是未使用者的4.860倍，這是因?yàn)殒?zhèn)靜藥會(huì)影響患者胃腸道蠕動(dòng)能力，導(dǎo)致胃排空障礙，使患者發(fā)生胃潴留，從而引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不耐受癥狀［26］。盡管對(duì)于胃殘余量的管理存在爭(zhēng)議，2016年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)［27］建議胃殘余量監(jiān)測(cè)不作為患者EN常規(guī)護(hù)理措施，認(rèn)為其不能降低FI發(fā)生率，但目前胃殘余量監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估患者喂養(yǎng)耐受性仍有重要意義，是應(yīng)用最廣泛和最簡(jiǎn)單有效的評(píng)估方法。一項(xiàng)Meta 分析［28］顯示，甲氧氯普胺和紅霉素能降低FI 風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)使用鎮(zhèn)靜藥的EN患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)監(jiān)測(cè)胃殘余量，如果鼻飼前胃殘余量＞200 mL，應(yīng)予以調(diào)整輸注速度或暫停鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)可應(yīng)用甲氧氯普胺等促胃動(dòng)力藥物。

低蛋白血癥的口腔頜面部惡性腫瘤患者更易發(fā)生FI，其危險(xiǎn)性增加了3.557倍。這是因?yàn)榈偷鞍籽Y導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，使腸道黏膜水腫，降低機(jī)體消化吸收功能，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，引起腹脹、惡心嘔吐等不耐受表現(xiàn)［29］。因此，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施EN時(shí)應(yīng)關(guān)注患者血清總蛋白、白蛋白的變化情況，注意補(bǔ)充機(jī)體所需蛋白質(zhì)，調(diào)整喂養(yǎng)量，必要時(shí)給予促蛋白質(zhì)合成藥物或計(jì)劃補(bǔ)充外源性白蛋白，避免患者出現(xiàn)低蛋白血癥，預(yù)防EN不耐受的發(fā)生，減少喂養(yǎng)中斷，從而增加患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。

本研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加膳食纖維是口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生EN喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素。膳食纖維發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，刺激結(jié)腸分泌5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)和激素，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，來(lái)直接改善腸動(dòng)力障礙［30］，還可間接通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸黏膜屏障來(lái)進(jìn)一步改善腸動(dòng)力障礙［31］。有學(xué)者通過(guò)對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)添加膳食纖維可縮短患者喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，改善腸動(dòng)力障礙，降低FI發(fā)生率［32］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)推薦患者選擇添加膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，以減少患者FI的發(fā)生。

綜上所述，口腔頜面部惡性腫瘤患者FI發(fā)生率較高，且受到多方面因素影響，使用鉀制劑、使用鎮(zhèn)靜藥、低蛋白血癥是口腔頜面部惡性腫瘤患者發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加膳食纖維是其保護(hù)性因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解影響患者FI的因素，在規(guī)范EN操作的基礎(chǔ)上，鼻飼鉀制劑時(shí)注意避免空腹并稀釋后使用，監(jiān)測(cè)使用鎮(zhèn)靜藥患者的胃殘余量，觀察患者血清總蛋白、白蛋白水平，建議使用添加膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從而預(yù)防EN喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。但本研究為單中心回顧性研究，有一定局限性，未來(lái)需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心研究，建立口腔頜面部惡性腫瘤患者EN喂養(yǎng)耐受性的數(shù)據(jù)庫(kù)，以擴(kuò)大樣本量，減小誤差。