胡昊 吳佳緯 施超 孔祥勇 李丹 周俊嶺 陳鴻武 馬禮坤

冠狀動脈嚴重鈣化病變是冠狀動脈介入治療領域具有挑戰(zhàn)的難題，鈣化病變預處理不充分而采取常規(guī)介入治療是非常困難的，介入相關的并發(fā)癥也較多。冠狀動脈旋磨術在處理這類復雜的纖維鈣化性病變時有較高的成功率［1］。旋磨術術后的手術成功率超過90%，并發(fā)癥發(fā)生率低于5%［2］?？梢姽跔顒用}旋磨術可提高鈣化病變介入治療效率，減少介入操作并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術成功率［3］。但不可否認的是冠狀動脈旋磨術本身固有的風險，對介入操作技術要求較高，一些嚴重的并發(fā)癥如無復流/慢血流、冠狀動脈穿孔、旋磨頭嵌頓和休克在手術中易發(fā)生［4］。其中旋磨頭嵌頓是一種罕見但危及生命的并發(fā)癥，易導致急性冠狀動脈閉塞，處理不當后果嚴重，有時甚至需要立即進行心臟外科手術取出。本文介紹和總結本中心的經驗并制定規(guī)范操作流程圖，旨在探討旋磨頭嵌頓的易發(fā)因素和可靠處理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心登記研究， 回顧分析2018年1月至2020年12月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院心血管內科行冠狀動脈旋磨術患者362例，其中發(fā)生旋磨頭嵌頓14例。按照是否發(fā)生旋磨頭嵌頓分為旋磨頭嵌頓組（14例）和成功旋磨組（348例）。所有患者家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 冠狀動脈嚴重鈣化病變定義

（1）根據冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈狹窄處血管壁走行明顯高密度影像，在對比劑注射前心臟不跳動時即可見明顯陰影（鈣化分級為重度鈣化）；（2）血管內超聲顯示沿血管壁分布強回聲光團伴聲影，范圍＞270°的病變。

1.3 旋磨頭嵌頓定義

對冠狀動脈嚴重鈣化病變行冠狀動脈旋磨期間或之后，在沒有額外操作的情況下無法將旋磨頭向后移動或移出冠狀動脈，即旋磨頭卡在病變部位內。

1.4 成功取出旋磨頭的定義

當介入手術中發(fā)生旋磨頭嵌頓，通過介入操作方法將旋磨頭取出，同時不發(fā)生血管損傷、冠狀動脈穿孔、急性冠狀動脈閉塞、旋磨頭脫落在冠狀動脈內以及急性心血管事件等，定義為成功取出旋磨頭。

1.5 處理與隨訪

本研究對所有冠狀動脈旋磨病例的血管造影和手術細節(jié)進行回顧，并記錄所有旋磨頭嵌頓的介入處理手法。對所有患者均進行臨床隨訪。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數據以均數±標準差表示；計數資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗比較組間計數資料。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

冠狀動脈旋磨術患者共362例，其中14例術中發(fā)生了旋磨頭嵌頓，兩組患者除旋磨頭嵌頓組術中置入主動脈內球囊反搏比例顯著高于對照組（P＜0.05）外，其余基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 發(fā)生旋磨頭嵌頓冠狀動脈病變特點及旋磨頭嵌頓不同的處理方法

通過分析發(fā)生旋磨頭嵌頓的影像學資料發(fā)現，冠狀動脈彌漫性鈣化，鈣化病變成角＞45°，血管內超聲顯示環(huán)形鈣化成角＞270°。這類特點的冠狀動脈病變在行冠狀動脈旋磨術時極易發(fā)生旋磨頭嵌頓，當然，是否發(fā)生嵌頓與旋磨術時操作是否規(guī)范直接相關。分析14例發(fā)生旋磨頭嵌頓病例的原因，發(fā)現多數患者是旋磨時旋磨頭推送過快導致嵌頓（7例）；此外，單次旋磨時間過長（2例）、旋磨過程中旋磨頭在鈣化病變內停頓（2例）、轉速過低（1例）及在嚴重螺旋形冠狀動脈夾層內旋磨（1例）均發(fā)生有旋磨頭嵌頓的病例；另有1例因旋磨頭離鈣化病變太近，高速啟動時旋磨頭彈入鈣化病變體部發(fā)生嵌頓。在所有旋磨頭嵌頓的病例中，6例通過旋磨頭前進、后退同時高、低速交替方法退出旋磨頭；3例通過另一根導絲送入球囊至旋磨頭嵌頓位置，反復擴張松解局部組織，退出旋磨頭；5例采用Guidezilla延長導管套在旋磨導管上深插取出旋磨頭。

病例1 患者 男，76歲。因反復發(fā)作心絞痛入院。冠狀動脈造影顯示左前降支近段重度節(jié)段性狹窄伴局部鈣化，行冠狀動脈介入治療時球囊無法通過病變，即便是使用1.5 mm球囊亦無法通過，無奈選擇冠狀動脈旋磨術。1.25 mm旋磨頭以14萬轉/分并不能順利通過，因旋磨頭往前推送過快，旋磨頭沖過病變，但發(fā)現旋磨頭無法后撤，試圖強行撤出，指引導管嚴重深插。采取旋磨頭前進、后退同時高、低速交替方法嘗試退出旋磨頭，最終成功退出旋磨頭（圖1）。

圖1 病例1 冠狀動脈造影 A. 左前降支近段重度狹窄；B. 因小球囊無法通過病變而行冠狀動脈旋磨術，但因旋磨頭（1.25 mm）前進過快沖入左前降支遠段，無法撤出旋磨頭；C. 后撤旋磨頭時指引導管深插，通過旋磨頭前進、后退及高、低速交替，退出旋磨頭；D. 旋磨后置入支架

病例2 患者 女，73歲。因反復發(fā)作胸痛伴氣促入院。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈多支血管病變合并嚴重鈣化，其中左前降支全程重度彌漫性狹窄伴嚴重鈣化，行冠狀動脈介入治療時直接采用冠狀動脈旋磨術，1.25 mm旋磨頭轉速為14萬轉/分，但旋磨頭在病變近端無法通過，多次嘗試發(fā)生旋磨頭嵌頓，旋磨頭完全卡死在病變部位，旋磨儀無法啟動，且患者出現胸痛等心肌缺血癥狀。采取的處理方法：立刻置入主動脈內球囊反搏，穿刺股動脈再送入一根指引導管至左冠狀動脈開口，沿嵌頓的旋磨頭送入Runthrough導絲至左前降支遠段，沿Runthrough導絲送入2.0 mm×15 mm預擴張球囊至嵌頓的旋磨頭近端反復擴張，松解局部斑塊，并嘗試將旋磨頭拉出，將球囊反復多次擴張嘗試，最終成功拉出旋磨頭（圖2）。

圖2 病例2 冠狀動脈造影 A～B. LAD 全程彌漫性狹窄伴嚴重鈣化；C. 旋磨頭在LAD 近段嵌頓，無法前進和后退，同時也為失速狀態(tài)，高、低速均無法啟動；D. 將另一根指引導管送至左冠狀動脈，將PTCA 導絲送至LAD 遠段，送入2.0 mm×15 mm預擴張球囊至嵌頓處多次擴張，成功退出旋磨頭，患者行CABG

病例3 患者 女，68歲。因反復發(fā)作胸痛入院。冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈彌漫性長病變合并嚴重鈣化，冠狀動脈旋磨術時1.5 mm旋磨頭發(fā)生嵌頓，旋磨頭完全卡死在病變部位，旋磨儀無法啟動。采取的處理方法：穿刺股動脈路徑再送入一根指引導管至右冠狀動脈開口，嘗試送入Runthrough導絲至右冠狀動脈遠段但未成功，導絲無法通過旋磨頭位置；遂采用另一種方法，將旋磨導管在體外部分切斷并取出旋磨頭外的套管，沿旋磨導管送入Guidezilla延長導管，一直將導管送至右冠狀動脈旋磨頭嵌頓位置，當Guidezilla延長導管無法再往前移動時，再反復多次嘗試回拉旋磨頭，最終成功拉出旋磨頭（圖3）。

圖3 病例3 冠狀動脈造影 A. 右冠狀動脈全程彌漫性狹窄伴鈣化；B. 球囊無法通過病變擴張；C. 采用冠狀動脈旋磨術，但旋磨頭在右冠狀動脈中段鈣化處嵌頓并失速，高、低速均無法啟動，送入另一根指引導管至右冠狀動脈開口，擬再送一根PTCA 導絲至右冠狀動脈遠段，但導絲無法通過旋磨頭嵌頓處，遂切斷旋磨連接桿，去除套管，通過送入Guidezilla 導管深插，嘗試拔出旋磨頭，最終成功退出旋磨頭；D～F.完成支架置入

3 討論

冠狀動脈介入治療越來越多地被應用于復雜冠狀動脈鈣化病變。介入治療中對冠狀動脈鈣化病變的充分預處理更有利于手術的順利完成。旋磨術是處理冠狀動脈鈣化病變眾多手段中較為有效的方法之一［5］。然而，旋磨術在臨床應用中存在固有的風險和并發(fā)癥，其中旋磨頭嵌頓是旋磨術中一個非常嚴重的并發(fā)癥［6］。本中心的經驗認為旋磨頭嵌頓是一種較為罕見的現象，往往是操作不規(guī)范所致，在大多數情況下可以通過規(guī)范的操作來避免，當發(fā)生旋磨頭嵌頓后也可以通過規(guī)范的處理流程來取出旋磨頭。

引起旋磨頭嵌頓最主要的原因是操作不當，包括旋磨頭推送過快；單次旋磨時間過長；旋磨頭在病變中停頓；轉速過低；在已發(fā)生明顯夾層（螺旋型）的病變中進行旋磨；旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭的張力未完全釋放，啟動高速旋磨時，旋磨頭會突然彈進病變內而出現嵌頓（1.25 mm磨頭）；在過度成角病變中旋磨等。發(fā)生旋磨頭嵌頓另一個原因是旋磨頭自身設計的問題，旋磨頭呈橄欖形、前半部分帶有鉆石顆粒，而后半部分沒有鉆石顆粒，在旋轉過程中，只有遠端部分可以消蝕病灶，而近端部分在后退旋磨頭時并不能消蝕病灶，這可能是非順應性鈣化病灶發(fā)生旋磨頭嵌頓的主要原因［7］。此外，本中心經驗發(fā)現旋磨頭選擇過小反而容易發(fā)生嵌頓。

對于旋磨頭嵌頓的處理方法，國外文獻報道是通過外科手術的方法取出旋磨頭［8］。本中心根據經驗認為，通過規(guī)范的操作方法和流程，介入操作完全可以取出旋磨頭，而并非都需要外科手術，一般有以下幾種方法：（1）當旋磨頭無法退出但尚未完全失速時，可先嘗試將旋磨頭低速與高速交替旋轉同時前送及后退撤出，退出時可以嘗試把旋磨導絲和旋磨頭一起拉出。（2）通過另一根導絲送入球囊至旋磨頭嵌頓位置，反復擴張松解局部組織，取出旋磨頭。采用球囊反復擴張取出旋磨頭的方法一般需要另一根指引導管到達冠狀動脈，再送入導絲與球囊到達目標位置。（3）通過送入5進6導管套在旋磨導管上取出旋磨頭。采用5進6導管取出旋磨頭在原來指引導管內操作即可，但需要將旋磨導管的體外部分切斷并取出旋磨頭外的套管，便于5進6導管進入冠狀動脈內旋磨頭嵌頓位置。本中心在實踐中發(fā)現采用Guidezilla延長導管可以替代5進6導管。當這些方法都無法取出旋磨頭時，可能需要求助心臟外科。總結應對旋磨頭嵌頓的處理流程（圖4），針對每一種情況有相應的處理方法，本中心發(fā)生的所有旋磨頭嵌頓患者，按照處理流程操作最終都成功取出旋磨頭，沒有需要心臟外科處理的病例。

圖4 旋磨頭嵌頓處理流程

總的來說，國外文獻報道冠狀動脈旋磨術的并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，而旋磨頭嵌頓更是一種非常罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率低于2%［9］。本中心發(fā)生率為3.87%，多數發(fā)生在開展此項技術的早期階段。值得重視的是，旋磨頭嵌頓往往會帶來可怕的后果，操作人員在進行冠狀動脈旋磨術時應該始終注意防止發(fā)生該并發(fā)癥?；仡櫦韧l(fā)表的文獻發(fā)現，旋磨頭嵌頓這一類較嚴重的并發(fā)癥多數發(fā)生在有經驗的介入醫(yī)師身上，分析主要的原因可能是這些術者往往處理的鈣化病變更為復雜，高難度鈣化病變的處理增加了旋磨頭嵌頓的風險［10-11］。本中心的經驗提示，即使旋磨頭嵌頓后沒有阻斷冠狀動脈血流，但后續(xù)所有介入方法取出旋磨頭的操作都有潛在的并發(fā)癥風險，需要術者特別注意。因此，對于旋磨頭嵌頓預防比處理更重要。

為了防止旋磨頭嵌頓，術者應根據血管大小選擇尺寸合適的旋磨頭，旋磨頭啟動前應放置在病變近端，不應將旋磨頭放在鈣化病變內啟動旋磨，在旋磨頭推進過程中，術者不應施加過多的推進力，當旋磨頭阻力較大時，應該緩慢推進，多次旋磨，并且應避免旋磨頭顯著降速（速度降低≥5000轉/分），以減少嵌頓機會。此外，當旋磨頭在冠狀動脈開口處啟動時，還應防止旋磨頭突然跳到動脈中，避免旋磨頭在近端病變處嵌頓。

由于冠狀動脈旋磨術中發(fā)生旋磨頭嵌頓的患者數量較少，尚不能對危險因素進行正式的統(tǒng)計分析。文獻報道也大多數是一些病例，對于旋磨頭嵌頓的處理方法也沒有系統(tǒng)的總結。我中心基于發(fā)生過的旋磨頭嵌頓的每一例患者處理經驗，總結出發(fā)生旋磨頭嵌頓后一系列的處理流程。至于哪些方法更加安全可靠尚需要更大樣本量的病例進行驗證，從而獲得更加可靠的標準操作方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突