張小飛 魏國榮 李保軍 肖亦敏 肖明第

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的一種復(fù)雜的發(fā)紺型先天性心臟畸形之一，其主要病變?yōu)槭议g隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚和主動(dòng)脈騎跨，可同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形，發(fā)病率約占所有先天性心臟病（先心?。┑?0%，占發(fā)紺型先心病的50%左右［1］。對(duì)比國外其他先進(jìn)的心臟中心，我國該類患者由于經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療水平落后導(dǎo)致一部分合并肺動(dòng)脈發(fā)育不良的重癥患者出現(xiàn)廣泛的體肺側(cè)支血管形成，增加了機(jī)械通氣時(shí)間，患者的術(shù)后恢復(fù)也受到嚴(yán)重影響。外科手術(shù)在既往作為唯一治療方式一直得到推崇，但在重癥患者中仍有其缺陷。近年來，隨著介入技術(shù)的興起，“雜交技術(shù)”越來越廣泛地運(yùn)用于重癥患者。

TOF矯治中，由于重癥TOF患者合并體肺側(cè)支血管大多參與肺部供血，單純的外科手術(shù)游離體肺側(cè)支對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)難度高。因此，上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院對(duì)一部分患者應(yīng)用“雜交技術(shù)”體肺側(cè)支介入封堵聯(lián)合外科根治術(shù)治療伴有體肺側(cè)支的TOF，對(duì)另一部分患者應(yīng)用術(shù)中結(jié)扎體肺側(cè)支血管后行外科矯治術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年4月至2019年6月，上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院篩選了327例TOF患者，排除無體肺側(cè)支血管者、無法一期行根治手術(shù)者、單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良術(shù)中需要單側(cè)肺動(dòng)脈加寬者、術(shù)前證實(shí)有體肺側(cè)支血管但術(shù)前不適宜行側(cè)支封堵及結(jié)扎者。最終共納入185例伴有體肺側(cè)支的TOF患者，接受介入封堵術(shù)聯(lián)合外科手術(shù)（介入封堵組，144例）或外科結(jié)扎體肺側(cè)支血管后行外科矯治術(shù)（外科結(jié)扎組，41例）。本研究獲上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者在全身麻醉和體外循環(huán)下行根治手術(shù)。體外循環(huán)建立后，阻斷升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈，切開右心房房間隔置入左心引流管，經(jīng)右心室流出道表面切開，避開冠狀動(dòng)脈主干及其分支切除右心室內(nèi)肥厚肌束，避免損傷調(diào)節(jié)束，徹底擴(kuò)寬右心室流出道。如果肺動(dòng)脈發(fā)育不良或肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄可采用跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)補(bǔ)片以及加寬左、右肺動(dòng)脈方法進(jìn)行修補(bǔ)。經(jīng)右心室流出道切口修補(bǔ)室間隔缺損，術(shù)中避免損傷傳導(dǎo)束。所有患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)一步治療，均給予呼吸機(jī)及血管活性藥物支持， 維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極預(yù)防和治療心律失常。

（1）介入封堵術(shù)：14 4 例患者在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DS A）下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈造影，更換C2導(dǎo)管及微導(dǎo)管選擇性體肺側(cè)支血管造影術(shù)，選擇Cook公司直徑3～12 mm的彈簧栓子以及PVA300和PVA500顆粒作為封堵材料。體肺側(cè)支血管總共425支，對(duì)其中的390支（91.7%）進(jìn)行封堵。

（2）外科結(jié)扎體肺側(cè)支血管后行外科矯治術(shù)：41例患者中35例經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，術(shù)中游離主動(dòng)脈弓降部及肺動(dòng)脈，探查體肺側(cè)支血管，經(jīng)直角鉗10號(hào)線結(jié)扎體肺側(cè)支。另外6例患者體肺側(cè)支開口較低，予以經(jīng)左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸結(jié)扎。所有患者體肺側(cè)支開口及走行均經(jīng)過三維CT血管重建，術(shù)中反復(fù)核對(duì)開口位置及毗鄰關(guān)系。結(jié)扎完畢，局部未見出血后行外科矯治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

介入封堵組144例，其中男77例，女67例；年齡12.5歲（6個(gè)月，51歲），體重14.8（7.9，99.0）kg；外科結(jié)扎組41例，其中男27例，女14例；年齡13.6歲（4個(gè)月，57歲），體重13.6（5.0，55.4）kg，均經(jīng)正中切口進(jìn)胸完成側(cè)支血管結(jié)扎。185例手術(shù)共死亡4例，均為外科結(jié)扎組病例，死因分別是左下肺實(shí)變、呼吸功能衰竭、低心排綜合征、心功能衰竭。外科結(jié)扎組總的ICU滯留時(shí)間［7.3（0.6，126.0）d比4.7（0.5，8.8）d，P=0.027］、氣管內(nèi)插管時(shí)間［129（10，2 398）h比19（5，113）h，P=0.009］、住院時(shí)間［38（17，140）d比23（7，54）d，P=0.012］，以及并發(fā)癥發(fā)生率（9.8%比5.6%，P＜0.001）和死亡率（9.8%比0，P＜0.001）明顯高于介入封堵組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

2.2 介入封堵組手術(shù)情況

144例患者主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)425支廣泛的體肺側(cè)支血管，對(duì)其中的390支進(jìn)行封堵介入治療聯(lián)合外科手術(shù)治療，封堵成功率為91.7%，其中108例多發(fā)體肺側(cè)支患者共346支體肺側(cè)支采用多枚彈簧圈封堵，聯(lián)合使用PVA300顆粒者25例，PVA500顆粒者8例。44例單枚側(cè)支患者予以單根彈簧圈封堵。封堵的體肺側(cè)支直徑2～3 mm共329支，直徑3 mm以上61支。造影顯示封堵后即刻無或少量分流共356支，中等量殘余分流共34支；5～10 min后再次造影，殘余分流減輕或消失。無手術(shù)死亡病例。其中重大并發(fā)癥包括3例術(shù)后咯血；5例二次開胸止血，術(shù)前已行體肺側(cè)支介入封堵治療，術(shù)后發(fā)生頑固性肺出血及反復(fù)胸腔積液，呼吸機(jī)輔助延長；2例行二次體肺側(cè)支封堵術(shù)。

二次體肺側(cè)支封堵患者2例具體情況如下：例1，術(shù)前予封堵體肺側(cè)支分支血管1支。行心內(nèi)矯治手術(shù)后，長時(shí)間反復(fù)咯血，且反復(fù)肺部感染，呼吸機(jī)輔助時(shí)間延長并且給予氣管切開。術(shù)后4個(gè)月后再次造影又發(fā)現(xiàn)2支體肺側(cè)支開放，1支來源于胸降主動(dòng)脈，1支來源于右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同期介入封堵2支體肺側(cè)支，患者咯血消失，順利出院。例2，外科矯治術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)側(cè)支血管3支，同期封堵介入后行格林手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)大量咯血，行纖維支氣管鏡止血效果不佳，仍反復(fù)咯血，術(shù)后10 d后再次造影又發(fā)現(xiàn)2支來源于胸降主動(dòng)脈體肺側(cè)支血管開放，同期介入封堵2支體肺側(cè)支，患者肺出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后32 d后仍有咯血癥狀，予以再次體肺側(cè)支血管造影發(fā)現(xiàn)來源于鎖骨下動(dòng)脈2支側(cè)支血管開放，同期再次封堵2支體肺側(cè)支血管后患者咯血明顯好轉(zhuǎn)后痊愈，順利出院。

2.3 外科結(jié)扎組手術(shù)情況

41例患者行術(shù)中結(jié)扎體肺側(cè)支血管后行外科矯治術(shù)，共結(jié)扎體肺側(cè)支74支；其中死亡4例（4/41），重大并發(fā)癥包括2例（2/41）延遲關(guān)胸，2例（2/41）二次開胸止血。

死亡4例具體情況如下：例1，患者行TOF矯治術(shù)及體肺側(cè)支結(jié)扎術(shù)，因矯治術(shù)后左肺下葉實(shí)變出血，于術(shù)后10 d在DSA下行體肺側(cè)支血管封堵術(shù)，術(shù)后血痰及出血情況改善不明顯，于術(shù)后14 d行左肺下葉切除術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后18 d拔除氣管插管，后因咳痰費(fèi)力二氧化碳潴留進(jìn)行性加重，二次插管后反復(fù)肺部感染進(jìn)行性加重，于術(shù)后26 d因呼吸衰竭死亡。例2，患者行TOF矯治術(shù)+卵圓孔（f ossa ovalis，F(xiàn)O）保留+體肺側(cè)支結(jié)扎術(shù)，術(shù)后當(dāng)天因心肺功能衰竭死亡。例3，患者行TOF矯治+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）結(jié)扎+體肺側(cè)支結(jié)扎術(shù)，術(shù)后反復(fù)肺部感染，術(shù)后第28天因呼吸衰竭再次插管搶救治療，術(shù)后第30天再次出現(xiàn)心肺功能衰竭搶救無效死亡。例4，診斷重癥TOF/FO/三尖瓣反流廣泛的體肺側(cè)支血管，予行TOF矯治+FO保留+體肺側(cè)支結(jié)扎術(shù)，術(shù)后并發(fā)低心排綜合征，手術(shù)當(dāng)晚給予床邊開胸心內(nèi)按壓及搶救，于當(dāng)晚死亡。

3 討論

先天性心臟病外科手術(shù)中，TOF合并廣泛的體肺側(cè)支血管患者體肺側(cè)支的處理一直是難點(diǎn)，最主要是由于其開口及走行的多變性以及其病理生理特征的復(fù)雜性。近些年來，心導(dǎo)管造影的普及和發(fā)展可以在術(shù)前避免體肺側(cè)支的誤診和漏診。有些患者臨床表現(xiàn)為發(fā)紺不重，肺血不少，血氧飽和度不低，超聲心動(dòng)圖檢查容易漏診合并的體肺側(cè)支。心導(dǎo)管檢查可發(fā)揮重要作用。因?yàn)槭中g(shù)路徑及手術(shù)視野的限制，并且由于體肺側(cè)支血管走行及分布的變異性大，常規(guī)外科手術(shù)要想結(jié)扎所有的體肺側(cè)支相當(dāng)困難。游離體肺側(cè)支過程中極易損傷膈肌、胸導(dǎo)管。若不完全處理體肺側(cè)支，由于回心血量多，手術(shù)視野暴露困難，灌注壓維持困難等情況出現(xiàn)，術(shù)后常見并發(fā)癥為灌注肺以及低心排綜合征。

Zuberbuhler等［2］最早于1974年使用組織黏附材料對(duì)TOF患者術(shù)前完成廣泛的體肺側(cè)支血管介入封堵治療，效果較好。第二年Gianturco線圈始用于血管封堵的治療后，體肺側(cè)支血管封堵逐漸成為合并體肺側(cè)支的TOF以及肺血減少型復(fù)雜先心病的重要治療手段。由于廣泛的體肺側(cè)支血管被封堵后，側(cè)支回流及外科術(shù)中回血減少，可致左心室容量負(fù)荷減輕，明顯改善患者預(yù)后［3］。廣泛的體肺側(cè)支血管的封堵治療具有相對(duì)簡(jiǎn)單、無明顯創(chuàng)傷、可重復(fù)等特點(diǎn)，目前已廣泛開展。

隨著近些年介入技術(shù)在心臟病學(xué)的發(fā)展，為了減少患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷，體肺側(cè)支血管的介入封堵技術(shù)在圍術(shù)期的應(yīng)用越來越常見［4-7］?？偨Y(jié)側(cè)支血管封堵應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于側(cè)支血管起源以及走行差異較大、術(shù)中難以建立軌道的患者可選擇多體位造影，可以充分暴露側(cè)支血管形態(tài)、走行，有助于建立輸送軌道；（2）指引導(dǎo)管一般選擇5 F Cobra導(dǎo)管，必要時(shí)可選擇Simons導(dǎo)管及5 F右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)手推對(duì)比劑“冒煙”確定側(cè)支血管位置及固定良好后，經(jīng)指引導(dǎo)管送入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲“超選”后退出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管送入相應(yīng)大小微彈簧圈或PVA顆粒行封堵介入治療，回撤微導(dǎo)管后行選擇性造影觀察栓塞效果；（3）封堵過程中需密切關(guān)注心電圖變化以及血壓和血氧飽和度的變化，若發(fā)生血氧急劇降低，加大吸氧濃度無明顯改善者需停止繼續(xù)封堵，緊急開胸手術(shù)建立體外循環(huán)。

外科矯治手術(shù)前行體肺側(cè)支介入封堵不僅能簡(jiǎn)化手術(shù)操作而且能縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于那些因患者無法耐受缺氧在術(shù)前無法行封堵的體肺側(cè)支，可在外科手術(shù)同期給予結(jié)扎?？梢员苊鈧?cè)支血管遺漏導(dǎo)致肺充血嚴(yán)重從而引起充血性心力衰竭的發(fā)生。本組有3支術(shù)前無法封堵的體肺側(cè)支在矯治術(shù)中同期處理，患者均順利出院。因此，體肺側(cè)支的介入封堵技術(shù)也是非常重要的外科術(shù)后補(bǔ)救措施。因?yàn)槠鋵?duì)遺漏的體肺側(cè)支血管或者再度開放的側(cè)支血管予以封堵，改善了患者的心肺功能，并且可以降低并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。

封堵有雙重供血的體肺側(cè)支血管較為安全，即固有肺動(dòng)脈和體肺側(cè)支同時(shí)供血的肺組織。肺梗死易發(fā)生于由體肺側(cè)支單獨(dú)供血的肺組織。因此介入術(shù)中常常需要行選擇性體肺側(cè)支血管造影，這樣不僅可以明確側(cè)支血管供應(yīng)肺組織的區(qū)域，同時(shí)可以觀察到側(cè)支血管的起源、走行，封堵時(shí)可以明確顯示側(cè)支血管開口的位置、走行方向，直徑和形態(tài)，以及中間是否局限狹窄［8］。為了判斷肺組織是否由體肺側(cè)支血管單獨(dú)供血，且提高判斷的準(zhǔn)確率，可以選擇體肺側(cè)支球囊試栓［9］或采用可控性彈簧圈［10］。介入封堵術(shù)可以很好地避免外科手術(shù)中由于體肺側(cè)支起源及走行不定、解剖變異大以及手術(shù)視野限制的缺陷造成的多發(fā)側(cè)支及較粗大側(cè)支的結(jié)扎不徹底。由于可以減少術(shù)中回心血量，手術(shù)操作視野更清晰，體肺側(cè)支介入封堵可以明顯縮短外科手術(shù)時(shí)間。但術(shù)后需警惕對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響。近年來，為了評(píng)估TOF患者術(shù)后的心功能改善情況，磁共振成像技術(shù)被應(yīng)用于患者術(shù)后的隨訪調(diào)查中，而預(yù)測(cè)心功能的負(fù)荷量是其對(duì)TOF成人患者的意義所在［11］。

總之，相對(duì)于外科手術(shù)結(jié)扎處理體肺側(cè)支血管， 介入封堵手術(shù)可簡(jiǎn)化廣泛的體肺側(cè)支血管患者的手術(shù)過程， 提高手術(shù)成功率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突