王亮 楊勝利 程冠良 劉小慧

1 臨床資料

患者 男，73歲。主訴“持續(xù)性頭痛4 d”于2016年3月20日入中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心。4 d前患者晨起時無誘因出現(xiàn)頭枕部搏動性疼痛，癥狀持續(xù)存在，每天晨起時加重，睡眠后可緩解。1 d前患者自測血壓過高（收縮壓未測出），遂就診于本院急診科，測血壓254/134 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予烏拉地爾靜脈注射后，血壓降至180/100 mmHg左右，頭痛癥狀較前有所改善。次日晨起患者自覺頭痛癥狀加重，為進一步診療收入心內(nèi)科。患者發(fā)病以來，神志清，精神稍差，睡眠及飲食可，大小便未見異常，體重較前無明顯變化。既往于11年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，哮喘病史10余年，否認(rèn)高血壓病及糖尿病病史。吸煙20余年，平均20支/d，戒煙5年余。家族史：一子有高血壓病史，父母無高血壓病史，無其他家族性遺傳病史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓200/106 mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正力型，神志清，查體合作；全身皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙側(cè)頸部血管未聞及雜音；兩肺呼吸音粗，滿肺可聞及干鳴音；心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)5 mm，心尖部無抬舉樣搏動，心臟相對濁音界無擴大，心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部膨隆，柔軟，臍周聽診無雜音，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)平坦、無隆起，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢未見明顯水腫，巴氏征未引出。輔助檢查示：便常規(guī)、肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、心電圖、頭顱CT平掃、顱內(nèi)血管彩色超聲、雙腎腎上腺彩色超聲均正常。其余入院化驗檢查結(jié)果見表1。

表1 患者術(shù)前化驗檢查結(jié)果

超聲心動圖示： 左心室射血分?jǐn)?shù)64%，左心房擴大，左心室肥厚（13 mm），左心室舒張功能輕度減低（E/E’＞15），二尖瓣微量反流，主動脈瓣微量反流。頸動脈彩色超聲示：雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。雙腎動脈彩色超聲示：雙腎動脈血流速度增快。頭顱核磁共振成像示：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶并部分腔隙性腦梗死，雙側(cè)腦室前后角周圍腦白質(zhì)脫髓鞘，老年性腦改變。（入院后第4天）腎動脈CT血管造影示：右腎體積小合并小囊腫，增強掃描后動脈期強化程度較左腎低，左腎小囊腫，主動脈及分支、雙腎動脈粥樣硬化，右腎動脈近段閉塞，其遠(yuǎn)端由較粗大的膈動脈發(fā)出側(cè)支循環(huán)供血（圖1）。

圖1 腎動脈CT 血管造影 A.右腎動脈閉塞（箭頭所示）；B.左腎動脈未見明顯狹窄；C. 右腎動脈閉塞（箭頭所示），由膈動脈發(fā)出側(cè)支循環(huán)為右腎供血（箭頭所示），右腎顯影延遲（箭頭所示）；D.右腎萎縮（箭頭所示）

入院后，給予口服阿司匹林100 mg、每日1次抗血小板聚集，硝苯地平30 mg、每日1次，福辛普利鈉片10 mg、每日1次，琥珀酸美托洛爾23.75 mg、每日1次，吲達帕胺片2.5 mg、每日1次及靜脈泵入鹽酸烏拉地爾注射液降血壓后，血壓降至150/86 mmHg左右，自覺頭痛程度較前有所減輕。入院第3天患者在坐電梯時出現(xiàn)頭痛、頭暈加重，伴惡心并嘔吐出胃內(nèi)容物，測血壓196/114 mmHg，自覺食欲欠佳，上述癥狀于活動或情緒波動后加重，血壓波動較大。復(fù)查血肌酐150 μmol/L，β2微球蛋白3.43 mg/L；血清Na+116 mmol/L，血清K+3.34 mmol/L，血清Mg2+0.67 mmol/L，血清C1-82 mmol/L。考慮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）引起患者腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降低，血肌酐升高，且降壓治療本身引起腎缺血加重可刺激腎素水平進一步升高，導(dǎo)致血壓控制困難。遂停用利尿劑及ACEI類藥物，將琥珀酸美托洛爾改為鹽酸阿羅洛爾片10 mg、每日2次，加用鹽酸哌唑嗪片0.5 g、每日3次并糾正電解質(zhì)紊亂后，血壓控制在140～150 mmHg/80～90 mmHg，頭痛癥狀明顯改善。建議患者行腎動脈介入治療，入院10 d后患者因個人原因自行出院。

出院4 d后患者再次入院并于第2天腎動脈造影示：左腎動脈未見異常，右腎動脈閉塞。術(shù)中于右腎動脈置入Cordis 6.0 mm×18 mm（強生公司）支架1枚（圖2）。術(shù)后復(fù)查血漿腎素活性及醛固酮水平示：臥位血漿腎素活性23.6 μIU/ml（術(shù)前500 μIU/ml），臥位醛固酮45.3 ng/L（術(shù)前109 ng/L），均較前明顯降低。復(fù)查血肌酐130 μmol/L，β2微球蛋白3.95 mg/L。核素腎圖示：右腎功能中重度受損，右腎GFR 22.7 ml/min；左腎血流灌注及攝取功能未見明顯異常，GFR36.8 ml/min。患者規(guī)律服用硝苯地平30 mg、每日1次及鹽酸阿羅洛爾片10 mg、 每日2次，血壓波動在132～154 mmHg/80～100 mmHg，心率波動在60～74次/分。2年后患者門診復(fù)查腎動脈超聲未見異常，血肌酐96 μmol/L，血壓波動在120～136 mmHg/70～80 mmHg，心率波動在60～72次/分。

圖2 腎動脈造影 A.右腎動脈近段閉塞；B.導(dǎo)絲通過后仍狹窄嚴(yán)重；C. 右腎動脈支架置入；D.介入后復(fù)查右腎動脈造影；E.左腎動脈未見狹窄

2 討論

我國動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS）占所有腎動脈狹窄病因的60%～70%，常發(fā)生在有高血壓病史的老年人中［1］。ARAS起病隱匿，發(fā)展較快，預(yù)后較差，腎缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）導(dǎo)致慢性缺血性腎病和腎血管性高血壓病，進而引發(fā)進行性管腔狹窄甚至可導(dǎo)致腎衰竭［2］。

多數(shù)ARAS患者早期無明顯臨床癥狀，僅有高血壓病或合并其他外周動脈粥樣硬化性疾病，如病情加重，可出現(xiàn)頑固性或惡化性高血壓病、心絞痛、腎衰竭、蛋白尿和肺水腫［3］。但伴隨下列臨床特征時應(yīng)高度懷疑ARAS［4］：（1）年齡＞50歲的2級或3級高血壓病患者，無家族性高血壓病史；（2）出現(xiàn)急進性或惡化性或頑固性高血壓??；（3）腰部或腹部有血管雜音；（4）老年人出現(xiàn)原因不明的腎衰竭，但尿常規(guī)檢查正常；（5）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑或ACEI發(fā)生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度較基礎(chǔ)值大于30%）；（6）長期吸煙者伴隨周圍血管病變；（7）腎縮小或雙腎長徑差異超過1.5 cm；（8）出現(xiàn)無法解釋的惡化或難治性肺水腫。臨床上懷疑腎動脈狹窄首選腎動脈超聲篩查，螺旋CT敏感性和特異性均大于90%［5］，但經(jīng)皮腎動脈造影依然是目前臨床上公認(rèn)的診斷ARAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6-7］。

本例患者既往每年體檢時均未發(fā)現(xiàn)高血壓病，近期突發(fā)急進性高血壓病，聽診雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及干鳴音，化驗B型腦鈉肽升高（不除外一過性肺水腫可能），血漿腎素活性明顯升高（超過正常上限10余倍）。雙腎及腎動脈彩色超聲提示雙腎血流速度增快，第一次入院時未見腎體積改變。入院第4天腎動脈CT血管造影示右腎動脈近段閉塞，但閉塞的右腎動脈由膈動脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)供血，這種情況比較少見［8-9］，因而該患者未出現(xiàn)明顯右腎萎縮。筆者考慮在腎動脈缺血早期，血漿腎素活性有助于提示急性腎動脈狹窄導(dǎo)致的急進性高血壓??；同時，腎動脈CT三維成像較經(jīng)皮腎動脈造影檢查更有助于發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，為閉塞腎動脈的介入治療提供依據(jù)。

藥物治療是ARAS治療的基石［10］，包括抗血小板聚集、降血壓及降脂穩(wěn)定斑塊等藥物［11-13］。其中常用的降壓藥物有鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑，這兩種藥物療效顯著且不良反應(yīng)較小，ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑于控制患者血壓也有明顯療效，但使用后會有導(dǎo)致GFR下降和急性腎衰竭的危險，尤其是雙側(cè)腎動脈狹窄患者［14］。而且ARAS患者降低血壓需要控制在一定范圍內(nèi)，血壓過低會導(dǎo)致腎血流減少，進而嚴(yán)重?fù)p傷腎功能。該患者右腎缺血急性起病，激活球旁細(xì)胞分泌腎素，血漿腎素水平急劇增加，經(jīng)AECI治療后血肌酐值較入院時絕對值升高41 μmol/L（較基礎(chǔ)值升高49.9%），腎功能較前惡化，同時降壓本身引起的腎缺血加重。噻嗪類利尿劑引起排鈉排水，到達遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液流量增加，通過管球反饋誘發(fā)腎素分泌增多，腎血流量和GFR減少，血壓明顯升高。在停用ACEI及利尿劑，同時給予患者服用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及小劑量α受體阻滯劑后，血壓控制平穩(wěn)。因而，此病例提示在嚴(yán)重腎缺血時鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及α受體阻滯劑較RSSA抑制劑及利尿劑有更好的耐受性。

ARAS患者是否需要接受介入治療應(yīng)結(jié)合個體情況綜合考慮，如預(yù)期壽命、并發(fā)癥、血壓控制情況和腎功能［15］。目前多數(shù)臨床研究結(jié)果提示，與單純藥物治療相比，在藥物治療基礎(chǔ)上行腎動脈支架置入術(shù)并未觀察到明顯獲益［13，16-19］。如在CORAL研究［13］中，即便在狹窄程度超過80%、高齡（＞70歲）或嚴(yán)重腎功能不全等亞組內(nèi)，藥物治療加腎動脈支架置入仍無明顯獲益。然而臨床觀察到部分ARAS患者行腎動脈支架置入有效。Dorms等［20］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腎功能正?；蜉p度受損的患者術(shù)后高血壓情況改善，但術(shù)前腎功能嚴(yán)重受損的患者術(shù)后獲益并不明顯。因而有學(xué)者認(rèn)為某些ARAS患者仍可從腎動脈支架中獲益。Ritchie等［21］發(fā)現(xiàn)，在4年的隨訪中，血運重建術(shù)能夠使有一過性肺水腫、難治性高血壓病或進行性腎功能不全的患者死亡率顯著降低，而對于沒有上述危險因素的患者，血運重建術(shù)并無上述獲益。此外，美國心血管造影與介入學(xué)會專家共識［22］提出不適宜介入治療的ARAS患者包括：（1）腎動脈狹窄但血壓控制良好，腎功能正常；（2）腎長軸小于7 cm；（3）慢性終末期腎病，血液透析大于3個月；（4）腎動脈慢性完全閉塞。提示嚴(yán)重缺血性腎功能障礙，腎萎縮難以挽救者，無血運重建價值。而對于腎動脈主干閉塞的患者來說，一般腎缺血的耐受期是60～90 min。腎梗死急性期，特別是3 h內(nèi)行溶栓或介入等治療后，血管再通腎功能恢復(fù)較好。時間越長，腎功能恢復(fù)的可能性越低。12～18 h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%，時間再延遲者，腎功能可能無法恢復(fù)［23］。該患者盡管右腎動脈主干閉塞時間大于2周，但是由于并存膈動脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)供血，病理上相當(dāng)于腎動脈重度狹窄造成的右腎缺血，患者右腎功能尚未嚴(yán)重惡化，因右腎缺血導(dǎo)致顯著高腎素血癥引起頑固性高血壓病，滿足腎動脈再灌注介入治療適應(yīng)證。經(jīng)腎動脈介入治療后，患者血漿腎素水平恢復(fù)正常，血壓明顯降低，腎功能亦逐漸恢復(fù)。本病例提示：造影發(fā)現(xiàn)腎動脈主干閉塞的患者，如有急進性高血壓病、尚可挽救的患側(cè)腎功能及顯著高腎素血癥等情況，不除外側(cè)支循環(huán)等分支供血，盡早行腎動脈再灌注治療或可挽救惡化的腎功能，從而改善患者預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突